PENGKAJIAN ANTENATAL/INTRANATAL/POSTNATAL/ONCOLOGY

TANGGAL MASUK : JAM :

Identitas Pasien
Nama :
Usia :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :

TANGGAL PENGKAJIAN JAM :

Keluhan Utama :
..
..
..
..

FISIOLOGIS
Sistem Sensori Persepsi :
Kepala
Rambut
Warna :
Keadaan kulit kepala : bersih tidak
Keadaan rambut : normal rontok
Lesi di kepala : tidak ada
Wajah
Bentuk : simetris asimetris
Edema : tidak seluruh wajah palpebra
Cloasma gravidarum : tidak ada
Lesi pada wajah : tidak ada
Penglihatan Mata
Bentuk : eksoptalmus enoftalmus normal
Sklera : ikterik tidak
Konjungtiva : anemis tidak
Menggunakan alat bantu : ya tidak
Pendengaran (telinga)
Bentuk : simetris tidak
Pengeluaran: ada tidak
Kebersihan : bersih tidak
Gangguan pendengaran : ada tidak
Pengecapan (Mulut dan Lidah)
Bentuk mulut : simetris tidak
Lidah : kotor bersih
Gigi : bersih kotor berlubang sakit gigi
Gangguan menelan : ada tidak
Leher
Pembesaran kelenjar : getah bening tiroid
Lesi : ada tidak
JVP : tidak distensi .cm

Penghidu (hidung)
Bentuk : simetris tidak
Pengeluaran: ada tidak
Riwayat Penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga :

disangkal disangkal
Keluhan Masalah Keperawatan
Sistem Pernafasan
Dada Pernafasan
Bentuk : Frekuensi pernafasan :
Simetris Asimetris Barrel Chest Regular hiperventilasi kusmaul apneu
Pigeon Chest Funnel Chest Irreuler hipoventilasi cheyne stoke biot

Pergerakan Dinding Dada : Bunyi Nafas

Tidak ada substernal Suprasternal Vesikuler stridor ronchi
Intercosta trakeal tag falil chest Bronkovesikuler wheezing krepitasi
Supra Klavicula Bronkial rales pleural rap

Payudara Fremikus Vokal

Kebersihan : bersih tidak Meningkat menurun intensitas sama
Nipple : menonjol datar terbenam
Pembengkakan : ya tidak Alat bantu pernafasan :
Hiperpigmentasi areola : ya tidak Tidak mask trakeostomi
Lesi nipple : ya tidak Nasal bag + mask respirator
Nyeri tekan : ya skala 3-4 tidak
Pengeluaran ASI : ya tidak Batuk : tidak produktif
Benjolan : ya tidak Warna sputum :
Nyeri saat bernafas : tidak ya, skala :
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga

disangkal disangkal
Keluhan : Masalah Keperawatan

Sistem Kardiovaskuler
Nadi :
TD :
Irama : reguler irreguler kuat lemah
Bunyi : normal murmur S3/S4 gallop
Riwayat penyakit terdahulu :
disangkal
Pembesaran Jantung : ada tidak
Pengisian kapiler :
Nyeri dada : tidak ya,skala:
Riwayat penyakit diderita keluarga
disangkal

Keluhan : Masalah Keperawatan

Sistem Syaraf Pusat

Keadaan umum : baik sedang Postur tubuh dan gaya berjalan :
Kesadaran : CM apatis somnolen soponus tegap timpang sempoyongan membungkuk
koma Reflex patella : 0 + ++ +++
Bicara : terarah tidak terarah
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga

disangkal disangkal
Keluhan : Masalah Keperawatan

Sistem Gastrointestinal
Nafsu makan : BB sebelum hamil : kg
Kemampuan mengunyah : BB saat hamil : kg
Kemampuan menelan : Kenaikan BB saat hamil : kg
Peristaltik usus : Input :
Flatus : Makan terakhir jam : jumlah : porsi
Minum terkahir jam : jumlah : gelas
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga

disangkal disangkal
Keluhan : Masalah Keperawatan

Sistem Muskuloskeltal
Rentang gerak : Edema :
terbatas tidak tidak ekstremitas atas+bawah
membatasi diri untuk bergerak ekstremitas atas ekstremitas bawah
Kemampuan memenuhi aktivitas sehari-hari : Varises : tidak ada
mandiri Warna kulit :
perlu dibantu orang lain ikterik sianosis pigmentasi
dibantu sebagian kemerahan/normal
tergantung/tidak mampu Akral : hangat dingin
perlu dibantu orang lain dan alat Lesi : tidak ada, berupa
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga

disangkal disangkal
Keluhan : Masalah Keperawatan

Sistem Integumen
Turgor: elastis tidak
cloasma gravidarum striae gravidarum linea alba linea nigra
Luka bekas operasi : ada tidak
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga

disangkal disangkal
Keluhan : Masalah Keperawatan

Sistem Eliminasi
Hemoroid: tidak ada,derajat: Frekuensi BAK : jumlah : kateter
Varises vagina: tidak ada,lokasi Frekuensi BAB : jumlah :
Gangguan BAK: tidak ada Output
Gangguan BAB: tidak konstipasi BAK terakhir jam : jumlah : cc
diare disertai darah BAB terakhir jam : jumlah :
IWL
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:

disangkal disangkal
Keluhan : Masalah Keperawatan

Sistem Reproduksi
HPHT : Riwayat kehamilan
TFU : cm no Sex Usia Bb PB Peno-
Taksiran usia kehamilan lahir Lahir long
Taksiran berat janin
Pergerakkan janin: <10 >10
DJJ : x/menit
teratur tidak kuat lemah
Leopold : Riwayat penggunaan kontrasepsi :


Riwayat pemeriksaan kehamilan :
Pengeluaran : trisemester 1: x di bidan
tidak ada,darah dan lendir trisemester 2: x di bidan
trisemester 3: x di bidan
Kala 1 Kala 2
TD : mmHg RR : x/menit TD : mmHg RR : x/menit
o o
Nadi : x/menit T : C Nadi : x/menit T : C
Kontraksi uterus : Kontraksi uterus :

Lamanya : detik Lamanya : detik

Intensitas : Intensitas :
Frekuensi : x/10 menit Frekuensi : x/10 menit
Lokasi ketidaknyaman : Lokasi ketidaknyaman :

Nyeri : ada/tidak skala: setiap kali nyeri Nyeri : ada/tidak skala: setiap kali nyeri
Pemeriksaan dalam : Jenis persalinan :
Vagina :
Portio : Episiotomi : tidak ya,jenis
Diameter serviks : cm
Ketuban :
Ubun-ubun :
Kala 3 Kala 4
TD : mmHg RR : x/menit TD : mmHg RR : x/menit
o o
Nadi : x/menit T : C Nadi : x/menit T : C
Lokasi ketidaknyaman : Lokasi ketidaknyaman :
Nyeri : ada/tidak skala: setiap kali nyeri Nyeri : ada/tidak skala: setiap kali nyeri
Tinggi fundus uterus : Tinggi fundus uterus :
Letak uterus : Kontraksi :
Kontraksi : PEMANTAUAN KALA 4
Keadaan perineum :
Plasenta lahir : lengkap tidak
Letak tali pusat :
Obat-obatan yang diberikan :

Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga

disangkal disangkal
Keluhan : Masalah Keperawatan

Data Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

FAKTOR PSIKOLOGIS

..
..
..
..

FAKTOR SITUASIONAL
..
..
..
..

ANALISA DATA

MASALAH
NO DATA POHON MASALAH
KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
.
2.

3.

4.

5.

RENCANA KEPERAWATAN
 Nama Pasien :
Umur :
Diagnosa
No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
Umur :
HARI/
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI DOKUMENTASI
TANGGAL