PENGKAJIAN ANTENATAL/INTRANATAL/POSTNATAL/ONCOLOGY

TANGGAL MASUK : JAM: WIB

Identitas pasien:
Nama Status perkawinan
Usia Alamat
Agama
Pendidikan
Pekerjaan

TANGGAL PENGKAJIAN: JAM: WIB

Keluhan utama:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
................................................................................................................
FISIOLOGIS
Sistem Sensori Persepsi
Kepala Pendengaran (telinga)
Rambut Warna: hitam Bentuk: ð simetris ð tidak
Keadaan kulit kepala: ð bersih ð tidak Pengeluaran: ð ada ð tidak
Keadaan rambut: ð Normal ð Rontok Kebersihan: ð bersih ð tidak
Lesi di kepala: ð tidak ð ada Gangguan pendengaran: ð ada ð tidak
Wajah:
Bentuk: ð simetris ð asimetris Pengecapan (mulut dan lidah)
Edema: ð tidak ð seluruh wajah ð palpebra Bentuk mulut: ð simetris ð asimetris
Cloasma gravidarum: ð tidak ð ada Lidah: ð kotor ð bersih
Lesi pada wajah: ð tidak ð ada Gigi: ð bersih ð kotor ð berlubang ð sakit gigi
Gangguan menelan: ð ada ð tidak
Penglihatan Mata
Bentuk: ð eksoptalmus ð enoftalmus ð normal Leher
Sklera: ð ikterik ð tidak Pembesaran kelenjar: ð getah bening ð tiroid
Konjungtiva : ð anemis ð tidak Lesi: ð ada ð tidak
Menggunakan alat bantu: ð ya ð tidak JVP: ð tidak ð distensi ............ cm

Penghidu (hidung)
Bentuk: ð simetris ð tidak
Pengeluaran: ð ada ð tidak
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:
ð ð
ð disangkal ð disangkal
Keluhan Masalah keperawatan
Sistem Pernafasan
Dada Pernafasan
Bentuk: Frekuensi pernafasan: 20 x/mnt
ð Simetris ð Asimetris ð Barrel ð reguler ð hyperventilasi ð irreguler ð
Chest apneu
ð Pigeon Chest ð Funnel ð cheyne stoke ð hipoventilasi ð kuamaul ð
Chest biot ð .............................

Pergerakan Dinding Dada: Bunyi nafas:

ð Tidak Ada ð Substernal ð Supra ð vesikuler ð stridor ð ronchi
Klavicula ð bronkovesikuler ð wheezing ð krepitasi
ð Intercosta ð Suparasternal ð bronkial ð rales ð pleural rap
ð Trakeal Tag ð Falil Chest
Fremikus vokal
Payudara: ð meningkat ð menurun ð intensitas sama
Kebersihan: ð Bersih ð Tidak Alat bantu pernafasan :
Nipple: ð Menonjol ð Datar ð Terbenam ð tidak ð nasal ð bag + mask ð mask
Pembengkakan: ð Ya ð Tidak ð trakeostomi ð respirator
Hiperpigmentasi Areola: ð Ya ð Tidak
Lesi Nipple: ð Ya ð Tidak Batuk: ð tidak ð produktif; warna sputum:
Nyeri Tekan: ð Ya Skala: 3-4 ð Nyeri saat bernafas : ð tidak ð ya, skala:
Tidak
Pengeluaran Asi: ð Ya ð Tidak
Benjolan: ð Ya ð Tidak
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:
ð ð
ð disangkal ð disangkal
Keluhan Masalah keperawatan

Sistem Kardovaskuler
Nadi: x/menit TD: Pembesaran jantung: ð ada ð tidak
mmHg Pengisian kapiler:
Irama: ð reguler ð irreguler ð kuat ð lemah Nyeri dada: ð tidak ð ya, skala:
Bunyi: ð normal ð murmur ð S3/S4 ð Gallop
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:
ð ð
ð disangkal ð disangkal
Keluhan Masalah keperawatan
Sistem Syaraf Pusat
Keadaan umum: ð baik ð sedang Postur tubuh dan gaya berjalan:
Kesadaran: ð CM ð Apatis ð somnolen ð tegap ð sempoyongan
ð soponus ð koma ð timpang ð membungkuk
Bicara: ð terarah ð tidak terarah Refleks patela ð 0 ð + ð ++ ð +++
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:
ð ð
ð disangkal ð disangkal
Keluhan Masalah keperawatan

Sistem Gastrointestinal
Nafsu makan: BB Sebelum hamil : kg
Kemampuan mengunyah: BB Saat hamil : kg
Kemampuan menelan: Kenaikan berat badan saat hamil: kg
Peristaltik usus: Input:
Flatus: Makan terakhir jam: jumlah: porsi nasi
Minum terakhir jam: jumlah: gelas
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:
ð ð
ð disangkal ð disangkal
Keluhan Masalah keperawatan

Sistem Muskuloskeletal
Rentang gerak: Edema:
ð terbatas ð tidak ð tidak ð ekstremitas atas + bawah
ð membatasi diri untuk bergerak ð ekstremitas atas ð ekstremitas bawah
Kemampuan memenuhi aktivitas sehari-hari: Varises: ð tidak ð ada
ð mandiri Warna kulit:
ð perlu dibantu orang lain ð ikterik ð sianotik ð pigmentasi
ð dibantu sebagian ð kemerahan/ normal
ð tergantung/tidak mampu Akral: ð hangat ð dingin
ð perlu dibantu orang lain dan alat Lesi: ð tidak ð ada; berupa
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:
ð ð
ð disangkal ð disangkal
Keluhan Masalah keperawatan
Sistem Integumen

Turgor: ð elastis ð tidak

ð colasma gravidarum ð strie gravidarum ð linea alba ð linea nigra
Luka bekas operasi ð ada ð tidak
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:
ð ð
ð disangkal ð disangkal
Keluhan Masalah keperawatan

Sistem Eliminasi
Hemoroid: ð tidak ð ada derajad: Frekuensi BAK: jumlah: kateter
Varises vagina: ð tidak ð ada lokasi Frekuensi BAB: x/hari jumlah: tidak pasti
Gangguan BAK: ð tidak ð ada Output:
Gangguan BAB: ð tidak ð konstipasi BAK terakhir jam: jumlah: cc
ð diare ð disertai darah kateter/tidak
BAB terakhir jam: wib jumlah:
IWL:
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:
ð ð
ð disangka ð disangkal
Keluhan Masalah keperawatan

Sistem Reproduksi
HPHT: Riwayat kehamilan
TFU: cm ð Taksiran usia kehamilan: N Se Usi BB PB Penolo
ð taksiran berat janin o x a Lahir Lahir ng
Pergerakan janin: ð< 10 ð> 10
DJJ : x/menit ð teratur ð tidak
ð kuat ð lemah
Leopold:
.........................................................................
.........................................................................
......................................................................... Riwayat penggunaan kontrasepsi: --
......................................................................... ð
......................................................................... ð
...................................................................... Riwayat pemeriksaan kehamilan
ð trimester 1: x di bidan
Pengeluaran: ð trimester 2: x di bidan
ð tidak ð ada; darah dan lendi ð trimester 3: x di bidan
Kala 1: Kala 2:
TD : mmHg RR: x/menit TD : mmHg RR: x/menit
Nadi: x/menit T : ºC Nadi: x/menit T : ºC
Kontraksi uterus: Kontraksi uterus:
.................................................................... ....................................................................
Lamanya: ..............detik Lamanya: ..............detik
Intensitas: ................................. Intensitas: .................................
Frekuensi:...............x/10 menit Frekuensi:...............x/10 menit
Lokasi ketidaknyamanan: Lokasi ketidaknyamanan:
......................................................................... ...............................................................................
......................................................................... ...............................................................................
............................ ..............................
Nyeri: ada/tidak skala: setiap kali Nyeri: ada/tidak skala: setiap kali
nyeri nyeri

Pemeriksaan Jenis persalinan:

dalam:...................................................... .................................................................
Vagina: ............................. Portio: Episiotomi: ð tidak ð ya;
............................ jenis: ............................................
Diameter serviks: ...........cm
Ketuban: ...................................................
Ubun-
ubun: ...............................................................
Kala 3 Kala 4
TD : mmHg RR: x/menit TD : mmHg RR: x/menit
Nadi: x/menit T : ºC Nadi: x/menit T : ºC
Lokasi ketidaknyamanan: Lokasi ketidaknyamanan:
......................................................................... ...............................................................................
......................................................................... ...............................................................................
............................ ..............................
Nyeri: ada/tidak skala: setiap kali Nyeri: ada/tidak skala: setiap kali
nyeri nyeri
Tinggi fundus Uterus:
.................................................... Tinggi fundus Uterus:
letak uterus: ..........................................................
.................................................................. Kontraksi: .............................................................
Kontraksi: ....................................................... ...............
............... PEMANTAUAN KALA 4
Keadaan perineum:
.......................................................
Plasenta lahir: ð lengkap ð tidak
Letak talipusat:
.............................................................
Obat-obatan yang diberikan:
ð
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:
ð ð
ð disangkal ð disangkal

Keluhan : Masalah keperawatan:

Data penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
FAKTOR PSIKOLOGIS (perasaan yang dirasakan, pengambilan keputusan)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.............................................

FAKTOR SITUASIONAL (perekonomian/ketersediaan dana, peran serta keluarga/suami,

gaya hidup, pandangan tentang riwayat persalinan sebelumnya, lingkungan fisik diruang
perawatan (kebisingan, pencahayaan, temperatur ruangan)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.........................................................................
 PENGKAJIAN PASIEN PALIATIF

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Jl. Raya Palembang - Prabumulih Km. 32 Gedung Abdul Muthalib Kampus Unsri Indralaya OI, 30662
Sumatera Selatan Indonesia. Telp. 0711-581831 Fax. 0711-581831 Email :
keperawatan.unsri@yahoo.com
PENGKAJIAN PASIEN PALIATIF
STATUS FUNGSIONAL PASIEN
1. Kualitas hidup pasien PPS Ambulasi Status Kemampuan Intake Tingkat
PPS (Palliative level Fungsional merawat diri kesadaran
Performance Scale) normal dapat normal normal compos
melakukan mentis
aktivitas
normal,
tidak
100
memerlukan
pelayanan
khusus
(tidak ada
gejala)
normal aktivitas normal normal compos
normal mentis
90 dengan
gejala
minimal
normal aktivitas normal normal/ compos
normal penuru mentis
dengan nan
80 usaha
ekstra, ada
gejala
penyakit
70 sedikit tidak dapat normal normal/ compos
penuruna bekerja, penuru mentis
n dapat nan
dirawat di
rumah,
 perlu
bantuan
untuk
beberapa
aktivitas
sedikit kadang- bantuan normal/ compos
penuruna kadang sesekali penuru mentis/apati
60
n perlu diperlukan nan s
bantuan
sering perlu bantuan normal/ compos
duduk/be bantuan dan sesekali penuru mentis/apati
50 rbari seringkali diperlukan nan s
ng pelayanan
medis
sering tidak dapat bantuan normal/ compos
berbaring merawat diperlukan penuru mentis/+/-
di tempat diri sendiri, nan apatis/letarg
tidur memerlukan i
pelayanan
di rumah
40
sakit,
perjalanan
penyakit
dapat
dengan
cepat
aktivitas tidak dapat total care normal/ compos
total di beraktifitas penuru mentis/+/-
atas sama sekali, nan apatis/letarg
30
tempat indikasi i
tidur dirawat di
rumah sakit
aktivitas sangat sakit, total care mini compos
total di perlu mal mentis/+/-
atas dirawat di apatis/letarg
20
tempat RS untuk i
tidur pengobatan
suportif
10 aktivitas sekarat total care sangat +/- apatis,
total di mini letargi,
 atas mal koma
tempat
tidut
meningga - - -
0 meninggal
l

Kriteria pasien paliatif

PPS ≤50

Hasil Pengkajian:

Karnosfsky 1. 100%: normal, tanpa keluhan, tanpa gejala penyakit

2. 90%: dapat menjalankan aktifitas sehari-hari, sedikit tanda dan gejala
dari penyakit
3. 80%: aktifitas sehari-hari normal namun sedikit kesulitan, dengan
beberapa tanda dan gejala penyakit
4. 70%: mampu merawat diri sendiri, tapi tidak dapat beraktifitas
normal atau bekerja
5. 60%: butuh dampingan dan bantuan orang lain, masih dapat
mengurus kebutuhan dasar pribadi
6. 50%: membutuhkan lebih banyak bantuan orang lain, dan perawatan
medis
7. 40%: terbatas pada tempat tidur dan kursi, membutuhkan perawatan
medis khusus
8. 30%: terbatas pada tempat tidur saja, tidak dapat mengurus diri
sendiri
9. 20%: sakit berat, membutuhkan banyak perawatan dan pengobatan
10. 10%: keadaan kritis, perjalanan penyakit fatal rapid progressive
11. 0%: meninggal.

Kriteria pasien paliatif:

100%-80%: kondisi pasien baik
70%-50%: kondisi pasien membutuhkan minimal
40%-0%: kondisi pasien membutuhkan bantuan maksimal
Hasil Pengkajian:
 ECOG (Eastern Kriteria Skor Deskripsi
Cooperative Oncology Sepenuhnya aktif, mampu melakukan
Group) Asimptomatik 0
semua aktivitas tanpa batasan.
Terbatas dalam aktivitas fisik yang
berat tetapi dapat berjalan dan dapat
Simptomatik tapi melakukan pekerjaan yang ringan
1
sepenuhnya rawat jalan atau tidak bergerak. Misalnya,
pekerjaan rumah ringan, pekerjaan
kantor.
Rawat jalan dan mampu melakukan
Symptomatic, <50%
semua perawatan diri tetapi tidak
dalam 24 jam berada di 2
mampu melakukan aktivitas kerja apa
tempat tidur.
pun.
Symptomatic, >50%
dalam 24 jam berada di Perawatan diri terbatas, sekitar >50%
tempat tidur, tapi masih 3 berada di tempat tidur (saat tidur
belum sepenuhnya tidak dihitung).
berada di tempat tidur.
Benar-benar tidak dapat melakukan
Bedbound 4 perawatan diri apa pun. Benar-benar
terbatas pada tempat tidur atau kursi.
Death 5 Kematian

Kriteria pasien paliatif

2-4: pasien merupakan pasien paliatif yang membutuhkan perawatan
paliarif

Hasil Pengkajian:

2. Keadaan Penyulit
lainnya
Nyeri Kat Pertanyaan
ego
ri
O Onset a) Kapan mulai terjadinya nyeri?

b) Dimulai sejak kapan anda merasakan nyeri?

c) Berapa lama durasi nyeri berlangsung ?

d) Apakah nyerinya terus terjadi atau hilang

timbul?

e) Seberapa sering terjadinya nyeri?

P Provocating f) Apa yang menjadi penyebab timbulnya

nyeri?

g) Apa yang memperberat timbulnya nyeri?

h) Apa gejala yang menyertai saat terjadi nyeri?

i) Apa yang dapat meredakan nyeri?

Q Quality j) Seperti apa nyeri yang dirasakan?

k) Apakah seperti ditusuk,di sayat, atau di

bakar?

R Regio l) Di bagian tubuh mana nyeri dirasakan?

m) Apakah Nyerinya menyebar?

S Scale n) Dari angka 0 sampai 10 ,jika 0 tidak terasa
nyeri sama sekali, dan 10 terasa sangat nyeri,
ada di nomer berapakah nyeri yang anda
rasakan?

T Treatement o) Apakah perawatan yang sudah anda lakukan

untuk mengurangi nyeri?

p) Aktivitas seperti apa yang dapat mengurangi

nyeri yang anda rasakan?

q) Apakah anda menggunakan obat pereda nyeri?

Obat apa yang sering anda gunakan?

r) Seberapa efektif pengobatan dan perawatan

yang dilakukan sekarang?

s) Apakah ada efek samping dari pengobatan yang

dilakukan?

U Understandi t) Menurut anda,apa penyebab nyeri yang anda

ng rasakan?

u) Bagaimana nyeri ini dapat mempengaruhi anda dan

keluarga anda?

v) Apakah keadaan nyeri berpengaruh terhadap

aktivitas sehari hari?

V Values w) Apa yang anda harapkan terhadap nyeri yang anda

rasakan?
 x) Bagaimana Pandangan anda terhadap nyeri yang
anda rasakan?

Fatique (Kelelahan) 1. Apa yang menyebabkan Anda merasa kelelahan?

2. Berapa lama rasa lelah itu muncul?

3. Lelah seperti apa yang Anda rasakan?

4. Apa yang biasanya Anda lakukan apabila merasa lelah?

Dyspnea 1. Kapan biasnya terjadi sesak napas? Berapa lama? Seberapa sering
sesak napas anda muncul?

2. Apa yang biasanya memicu sesak napas timbul?

3. Apakah anda sedang menjalani pengobatan dan terapi saat ini?

Seberapa efektif pengobatan yang dilakukan sekarang untuk mengatasi
sesak napas? Apakah ada efek samping dari pengobatan yang sedang
diberikan? Pengobatan apa saja yang dulu pernah diberikan?

4. Jika dapat anda nilai dari 0-10 (dengan arti 0=tanpa sesak sama sekali
dan 10=sangat sesak), nilai berapa yang anda berikan terhadap sesak
napas yang anda rasakan?

Anoreksia 1. Apa penyebab Anda tidak mau makan?

2. Mengapa nafsu makan Anda menurun?

3. Apakah nafsu makan Anda menurun hanya terjadi sesekali atau

sering?

4. Sudah berapa lama nafsu makan Anda menurun?

 5. Apa yang di rasakan jika nafsu makan Anda menurun?

Nausea 1. Sudah berapa lama Anda mengalami mual?

2. Apakah Anda sedang menjalani pengobatan atau terapi saat ini?

3. Apakah mual sering atau hanya terjadi sesekali?

4. Apa yang biasanya Anda lakukan untuk mengurangi rasa mual?

Vomiting 1. Sudah berapa lama Anda mengalami muntah?

2. Apakah Anda sedang menjalani pengobatan atau terapi saat ini?

3. Apakah muntah sering atau hanya terjadi sesekali?

4. Bagaimana karakteristik atau bentuknya ketika Anda muntah?

5. Apa yang biasanya Anda lakukan untuk mengurangi rasa muntah?

Konstipasi 1. Sudah berapa lama anda mengalami kesulitan buang air besar?

2. Kapan terakhir kali anda buang air besar?

3. Apakah anda sedang menjalani pengobatan dan terapi saat ini?

Seberapa efektif pengobatan yang dilakukan sekarang? Apakah ada
efek samping dari pengobatan yang sedang diberikan? Pengobatan apa
saja yang dulu pernah diberikan?

4. Apakah anda sebelum ini jarang mengonsumsi sayuran dan buah-

buahan? Jikalau iya, apa saja yang biasanya anda konsumsi?

5. Bagaimana posisi anda ketika sedang buang air besar?

Insomnia 1. Apa yang menyebabkan Anda kesulitan tidur?

 2. Apa yang Anda lakukan ketika kesulitan tidur?

3. Apa yang Anda rasakan ketika kesulitan tidur?

4. Sudah berapa lama Anda mengalami kesulitan tidur?

5. Bagaimana cara Anda mengatasi hal tersebut?

Keadaan luka 1. Di mana letak atau lokasi dari luka Anda?

2. Bagaimana ukuran dan warna dari luka Anda?

3. Apakah ada cairan atau darah yang keluar dari luka anda?

4. Berapa derajat nyeri yang anda rasakan pada luka Anda jika saya
memberikan angka 0-10 dengan 0 tidak nyeri dan 10 sangat nyeri?

3. Keadaan Psikologis
Pasien
a. Keadaan 1. Apakah kamu merasa cemas?
perasaan pasien

2. Bagaimana perasaan(mood) mu hari ini?

3. Apakah kamu merasa putus asa dan depresi?

4. Apakah kamu merasa cemas?

5. Apakah kamu merasa tegang? cemas?

6. Apakah kamu pernah merasakan stress yang berlebihan?

7. Apakah ada sesuatu yang kamu inginkan atau lakukan sekarang?

b. Perasaan 1. Apakah kamu tau tentang penyakitmu sekarang?

terhadap
penyakit
2. Apakah ada masih merasa syok/tidak?
 3. Apakah ada sudah menerima tentang penyakit anda?

4. Apa sumber dukungan yang kira-kira dapat membantu anda ?

c. Dukungan 1. Apakah dengan adanya tim pelayanan paliatif anda menjadi lebih
terhadap pasien terbantu?

2. Apakah ada sumber dukungan untuk anda?

3. Apa motivasti terbesar anda sehingga anda dapat bertahan samapai

saat ini?

4. Siapa orang yang berperan penting selama anda sakit?

5. Apakah dukungan dari orang terdekat anda berperan penting dalam

proses pengobatan penyakit anda?

6. Apa bentuk dukungan orang terdekat yang paling berpengaruh

terhadap anda?

7. Apakah dukungan dari orang terdekat anda dapat membantu aktivitas

anda?

8. Apa dampak yang anda rasakan dari dukungan yang diberikan oleh
orang terdekat anda?

9. Apakah anda merasa lebih bersemangat setelah orang terdekat anda

memberikan dukungan dan motivasi?

d. Harapan pasien 1. Bagaimana tingkat kecemasan anda terhadap penyakit yang anda
derita?

2. Bagaimana rasa sakit yang anda rasakan?

3. Menurut anda apa yang akan terjadi selanjutnya?

 4. Apa yang paling membuat anda takut terhadapat penyakit anda?

5. Apakah anda merasa sedih?

6. Apakah anda merasa takut?

7. Apakah dengan adanya rasa simpati dari orang terdekat anda merasa
dihargai?

8. Apa harapan hidup anda sehingga anda masih bertahan sampai saat
ini?

9. Siapa orang terdekat anda ketika menghadapi masalah?

4. Sosial
a. Interaksi sosial 1. Apa alasan anda menarik diri dari lingkungan sosial?
b. Dukungan
social untuk 2. Apa yang menyebabkan anda tidak mau berkomunikasi dengan
pasien lingkungan sekitar?
c. Perasaan pasien
terhadap 3. Apa yang menyebabkan anda mengalami perubahan dalam
dukungan berinteraksi dengan lingkungan sosial?

4. Apakah dukungan dari keluarga anda dapat meningkatkan harga diri

anda ?

5. Bagaimana pengaruh dukungan suami anda terhadap penyakit yang

anda hadapi?

6. Bagaimana hubungan atau interaksi anda dengan keluarga?

7. Bagaimana interaksi anda dengan relawan/perawat paliatif ?

8. Apa saja dukungan sosial yang anda terima dari pasangan anda?

9. Apakah dukungan yang diberikan keluarga anda dapat mengurangi

 kecemasan anda ?

10. Bagaimana perasaan anda saat keluarga selalu memberikan dukungan?

5. Spiritual
a. Keyakinan 1. Seberapa pentingnya agama bagi anda saat ini?
terhadap agama
b. Kelompok 2. Apakah anda percaya bahwa agama dapat mengurangi streess anda
keagamaan saat ini?
c. Kegiatan
keagamaan
d. Hubungan 3. Apakah anda ikut dalam komunitas agama?
kegiatan
keagamaan dan 4. menurut anda apakah komunitas itu dapat membantu anda untuk
psikologi pasien mengatasi kekuhan penyakit anda ?
e. Arti kegiatan
spiritual
5. Bagaimana hubungan anda dengan tuhan?

6. Apakah anda mengenal tuhan?

7. Saat kapan anda mengingat tuhan ?

8. Apa iman atau keyakinan anda? Apakah anda menganggap bahwa diri
anda adalah seorang yang beriman atau seorang yang spiritual? Hal
apa yang anda percayai yang dapat memberikan arti kehidupan bagi
anda?

9. Apakah anda saat ini aktif dalam beribadah di masyarakat? Apakah

anda bagian dari komunitas keagamaan?

10. Apakah ada diantara keyakinan keagamaan anda terdapat konflik

terhadap pengobatan medis?

11. Apakah anda berpikir bahwa perawatan yang dilakukan dapat 100%
memulihkan anda?

12. Jika tenaga medis ingin menggunakan metode lain dalam pengobatan
 anda, apakah keyakinan anda sejalan dengan metode yang akan
digunakan tersebut?

13. Bagaimana pasien mengungkapkan spiritual mereka?

14. Siapakah nama dari ulama, menteri, pendeta, pastor atau rabi pasien?

15. Apa tujuan dari spiritual pasien?

16. Apakah kepercayaan kepada Tuhan penting bagi anda?

17. Apa yang membuat pasien punya harapan pada saat sakit?

18. Apakah pasien merupakan bagian dari suatu komunitas agama?

19. Apakah aspek spiritual bermanfaat bagi pasien?

20. Apakah aspek spiritual dapat bermakna secara pribadi bagi pasein?

21. Apakah keyakinan pasien mempengaruhi jenis perawatan yang pasein

inginkan?

22. Apakah dengan berdoa dapat membantu anda untuk meringankan

beban pkiran tentang penyakit anda?

23. Apakah dengan penyakit kronis dapat menurunkan kegiatan spiritual

anda?

24. Ketika anda melihat kemasa depan apa ketakutan terbesar anda?

25. Apakah kata harapan memiliki kata spiritual bagi anda?

26. Apa yang membuat hidupmu paling berarti?

27. Apakah kamu memiliki pemikiran tentang mengapa hal ini terjadi
pada anda?

28. Apa arti spiritual bagi anda?

 29. Apa yang memberi anda kekuatan selama masa-masa sulit dalam
hidup anda?

6. Budaya
a. Makna 1. Apakah anda suka minum jamu ketika sakit?
kebudayaan
terhadap 2. Menurut anda, apakah jamu itu baik untuk kesehatan?
perilaku
kesehatan 3. Apakah Anda suka di pijat/urut?
b. Kegiatan
kebudayaan 4. Menurut Anda apakah pijatan itu dapat mengurangi rasa ngilu/nyeri
yang dilakukan ketika sakit?
c. Pengobatan
tradisional 5. Menurut Anda apakah pijatan dapat dilakukan di area tubuh yang
ngilu/nyeri?

6. Setelah kemoterapi, apakah Anda bertambah semangat untuk makan?

7. Apakah Anda tidak terbiasa makan dengan cukup karena keluarga

Anda tidak menemani Anda?

8. Apakah dengan adanya keluarga Anda, Anda akan bersemangat untuk

makan?

9. Menurut Anda, apakah mengonsumsi makanan cepat saji baik untk

kesehatan/penyakit yang Anda/keluarga Anda derita?

10. Seberapa sering Anda Mengonsumsi rokok atau alkohol?

11. Kira-kira apakah ada acra-acara di daerah Anda yang mengginakan

alkohol sebagai menu minumannya?

12. Apakah anda mau berinteraksi dengan pasien sekitar sesuai prinsip
adat tata kelakuan yang dipegang selama ini?

13. Apakah anda menyukai suatu karya/benda yang bisa membangkitkan

semangat anda?
14. Apa yang anda harapkan dari perawat ketika rasa nyeri itu muncul?

15. Apakah anda memegang suatu nilai budaya tertentu dalam

mempersepsikan nyeri? Kalau ada, bolehkah anda menceritakannya?

16. Bagaimana cara anda dalam mengungkapkan nyeri?

17. Apakah anda memiliki kebiasaan untuk berolahraga?

18. Apakah anda memiliki pantangan dalam makanan?

19. Bagaimana cara anda beradaptasi terhadap perbedaan kebiasaan yang

dilakukan saat di rumah dengan di rumah sakit?

20. Apakah budaya di tempat tinggal anda mempengaruhi kondisi

penyakit anda?

21. Apa tanggapan/respon keluarga terhadap kondisi anda saat ini?

22. Apa tanggapan/respon tetangga sekitar rumah terhadap penyakit anda?

23. Menurut anda, apakah pengetahuan budaya yang anda pahami saat ini
bisa membuat kondisi anda menjadi lebih baik?

24. Apakah anda pernah melakukan pengobatan tradisional?

25. Apakah keputusan anda untuk berobat ke rumah sakit didasari oleh
nilai budaya yang anda pegang selama ini?

26. Apa harapan hidup anda saat ini?

27. Menurut anda, apakah budaya mempengaruhi keadaan sehat dan sakit?