LAPORAN INDIVIDU KASUS HARIAN

DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN

PALEMBANG

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat

Oleh :
Nama : Siti Sholihatun Nisa
NIM : 04064822225030

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTASKEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

TAHUN 2022
 LAPORAN INDIVIDU KASUS HARIAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. INITIAL ASSESSMENT
Nama : Ny. S Umur : 38 tahun Tanggal MRS : 25 Agustus pukul : 14.00
Alamat : Desa Bangun Sari, Agama : Islam Tanggal pengkajian : 25 Agustus pukul :
Banjar Sari, Kab. Banyuasin 14.30
No. Med Rec :
Penanggung jawab :
Nama : Ny. A
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Tlp. 085378683333
Alamat rumah : Desa Bangun
Sari, Banjar Sari, Kab.
Banyuasin
Diagnosa Medik : Congestive Heart Failure (CHF)

Datang ke RS dengan Kendaraan:  Ambulan 118;  Mobil pribadi,  lain-lain

B. PENGKAJIAN PRIMER
Keluhan utama:
Pasien mengeluh sesak nafas 3 hari SMRS, sesak dipengaruhi oleh aktivitas berat, sesak berkurang ketika
istirahat,
PENGKAJIAN DIAGNOSIS
TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
A. Airway Pola nafas tidak efektif - Memberikan oksigen NRM 12 l/m
 Paten b.d. kongestif - Memberikan posisi semi fowler 45
 Tidak paten: pulmonalis d.d. dispnea, derajat
 Pangkal lidah jatuh RR 30 x/menit - Memberikan obat aspilet
 Sputum
 Darah
 Spasme
 Benda Asing
Suara nafas:
 Normal
 Stridor
 Tidak ada suara napas
 Lain-lain:
B. Breathing
1. Pola nafas:
 Apneu
 Eupnea
 Dyspneu
 Bradipneu
 Takhipneu
 Orthopneu
2. Bunyi Nafas:
 Vesikuler
 Whezing
 Stridor
 Ronchi
3. Irama Nafas
 Teratur
 Tidak teratur
4. Frekuensi Nafas: 30x/mnt
5. Penggunaan otot Bantu
nafas
 Retraksi dada
 Cuping hidung
6. Jenis pernafasan:
 Pernafasan dada
 Peranafasan perut
 Lain-lain
C. Circulation
1. Akral :
 Hangat
 Dingin
2. Pucat :
 Ya
 Tidak
3. Cianosis :
 Ya
 Tidak
4. Pengisian Kapiler
  < 2 detik
 2 detik
5. Nadi :
 Teraba
 Tidak teraba
6. Tekanan darah 100/70
mmHg
7. Perdarahan :
 Ya
 Tidak
*)Jika Ya........Cc
*)Lokasi pendarahan...............

8. Kelembaban kulit :
 Lembab
 Kering
9. Turgor :
 Elastis
 Tidak elastis
 Lain-lain:
10. Adanya riwayat
kehilangan cairan dalam
jumlah besar:
 Diare
Frekuensi x/hari
Jumlah .......................
 Muntah
Frekuensi x/hari
 Luka bakar
Luas luka bakar
%
Grade:
 Lain-lain

D. Disability.
1. Tingkat kesadaran : Nilai
GCS
 a. Dewasa :
E : 4 M: 5 V: 6
b. Anak :
A: V:P:U:
2. Pupil
a. Respon Cahaya +/ -
b. Ukuran pupil :
 Isokor
 An Isokor
c. Diameter
 1 mm
 2 mm
 3 mm
 4 mm
3. Penilaian Ekstremitas
Sensorik
 Ya
 Tidak.
Motorik
 Ya
 Tidak
Kekuatan otot / Skala Lovetts
5 5
5 5
Lain-lain………………
E. Exposure
 Trauma
Lokasi trauma
 Adanya jejas/ luka
Lokasi: -
Ukuran luas: -
Kedalaman luka: -
 Keluhan nyeri
 Lain-lain:
.
PRIORITAS MASALAH ANALISA MASALAH PEMBAHASAN
KEPERAWATAN

Pola nafas tidak efektif Gagal jantung

Gagal jantung menimbulkan berbagai
↓
gejala klinis, yang paling dirasakan adalah
Oksigen dan darah pada
sesak nafas pada malam hari dan sering
jantung tidak adekuat
muncul tiba-tiba yang menyebabkan pasien
↓
terbangun. Gagal jantung adalah sindrome
Kongestif pulmonalis
klinis yang ditandai dengan sesak nafas dan
↓
fisik (saat istirahat atau aktivitas) yang
hiperventilasi
disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi
↓
jantung. Gagal jantung dapat disebabkan oleh
Dispnea
gangguan yang mengakibatkan terjadinya
↓
pengurangan ventrikel (disfungsi diastolik)
Pola nafas tidak efektif
dan kontraktilitas miokardial (disfungsi
sistolik) (Nurarif & Kusuma, 2015).
 DAFTAR PUSTAKA
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis & Nanda Nic-Noc. Jogjakarta: MediAction.

Tim Pokja PPNI. (2017). Standar diagnosis keperawatan indonesia, ed.1. Jakarta: PPNI.

Tim Pokja PPNI. (2018). Standar intervensi keperawatan indonesia, ed.1. Jakarta: PPNI.

Tim Pokja PPNI. (2019). Standar luaran keperawatan indonesia, ed.1. Jakarta: PPNI.