LAPORAN KASUS HARIAN

PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. INITIAL ASSESSMENT
Nama : Tn. RM
Umur : 57 tahun
Alamat : Palembang
Agama : Islam
Tanggal MRS : 29 Desember 2017
Tanggal Pengkajian : 29 Desember 2017
No. Medical Record :

Penanggung Jawab
Nama : Ny. P
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Palembang
Diagnosa Medis : CAD

Datang ke RS dengan kendaraan :

 Ambulan 118
 Mobil pribadi
 Lain-lain

B. Pengkajian Primer
Keluhan Utama : Pasien mengeluh sesak hebat sejak pagi
 PENGKAJIAN DIAGNOSA TINDAKAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
A. Airway
 Paten
 Tidak paten
 Pangkal lidah jatuh
 Sputum
 Darah
 Spasme
 Benda asing
 Suara nafas
 Normal
 Stidor
 Tidak ada suara nafas
 Lain-
lain………………………
B. Breathing Pola napas tidak efektif 1. Memonitoring
1. Pola Nafas gambaran EKG 12
 Apnea sandapan
 Dyspnea - Abnormal EKG:
 Bradipnea hiperakut dan
 Takipnea ischemia infark
 Orthopnea 2. Berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
2. Bunyi Nafas terapi oksigen
 Vesikuler - Simple mask 6
 Whezing L/menit
3. Memposisikan pasien
 Stidor
semi fowler
 Ronchi
4. Memonitoring pola,
bunyi, irama, frekuensi
3. Irama Nafas
dan status oksigenasi
 Teratur - Takipnea, vesikuler,
 Tidak teratur teratur, frekuensi
30x/menit dan SPO2
4. Frekuensi nafas 30 x/mt 97%.
5. Penggunaan otot bantu nafas
 Pernafasan dada
 Pernafasan perut

Lain-lain:
C. Circulation
1. Akral
 Hangat
 Dingin
2. Pucat :  Ya  Tidak
3. Cianosis:  Ya  Tidak
4. Pengisian Kapiler
 < 2 detik
 > 2 detik
5. Nadi
 Teraba
 Tidak teraba
6. Tekanan darah: 160/90
mmHg
7. Pendarahan
 Ya  Tidak
Jika Ya…………………….cc
Lokasi pendarahan:

8. kelembaban Kulit
 Lembab  Kering

9. Turgor:
 elastis  tidak elastic

Lain-lain:

10. Adanya riwayat kehilangan

cairan dalam jumlah besar
 Diare
Frek………………….x/hari
Jumlah……………………..
 Muntah
Frek………………….x/hari
 Luka Bakar
Luas luka:
Grade:
Lain-lain
D. Disability
1. Tingkat Kesadaran
Nilai GCS :
a. Dewasa
E: 4 M:6 V:5
b. Anak
A: V: P: U
2. Pupil
a. Respon cahaya: +
b. Ukuran Pupil
 Isokor
  An isokor
c. Diameter
 1mm  2mm
 3mm  4mm
3. Penilaian ekstremitas
Sensorik  ya tidak
Motorik  Ya tidak
Kekuatan otot:
5 5

5 5

E. Exposure
 Trauma
Lokasi Trauma:
 Adanya jejas/luka
Lokasi:

Ukuran
luas……………………cm2
Kedalaman
luka……………….cm

 Keluhan Nyeri
Lokasi:

Intensitas:

Skala Nyeri

Lain-lain:

PRIORITAS ANALISA MASALAH PEMBAHASAN

MASALAH
KEPERAWATAN
Pola napas tidak efektif Aterosklerosis Tekanan darah tinggi dalam waktu
lama (kronis) menyebabkan
Penyempitan lumen kerusakan system pembuluh darah
pembuluh darah arteri secara perlahan dan
mengalami proses pengerasan.
Aliran darah jantung Pengerasan pembuluh tersebut juga
menurun disebabkan endapan lemak pada
dinding pembuluh darah. proses ini
Beban jantung meningkat menyempitkan lumen (rongga atau
ruang) dalam pembuluh darah,
 Gagal pompa ventrikel sehingga aliran darah menjadi
kanan terhalang, hal ini dapat terjadi di
pembuluh arteri koroner.
Peningkatan tekanan darah Hipertensi merupakan faktor risiko
PJK, semakin berat hipertensi,
Bendungan vena sistemik semakin besar pula risiko terkena
PJK.
Splenomegali
Hepatomegali

Mendesak diafragma

Sesak napas

Pola napas tidak efektif

Daftar Pustaka

Soeharto, I. (2004). Penyakit jantung koroner dan serangan jantung. Jakarta: PT Gramedia
Pustaka Utama.