Anda di halaman 1dari 4

LAPORAN KASUS HARIAN

PROFESI NERS PSIK FK UNSRI


KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. INITIAL ASSESSMENT
Nama : Ny. FA
Umur : 48 tahun
Alamat : Palembang
Agama : Islam
Tanggal MRS : 26 Desember 2017
Tanggal Pengkajian : 26 Desember 2017
No. Medical Record : 1030769
Diagnosa medis : Colic renal

Penanggung Jawab
Nama : Ny. U
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Palembang

B. Pengkajian Primer
Keluhan Utama:
Pasien mengeluh nyeri pada pinggang kanan sejak ± 1 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:


Sejak ± 1 hari SMRS penderita mengaku nyeri pinggang kanan menjalar ke belakang
hilang timbul, tidak terdapat demam, BAK sedikit terdapat darah.

Riwayat penyakit dahulu:


- Pasien memiliki riwayat kecing batu sejak 1 tahun yang lalu
- Riwayat penyakit diabetes melitus dan hipertensi disangkal
- Riwayat penyakit jantung dan paru-paru disangkal
- Riwayat penyakit tumor dan kanker disangkal
Riwayat pengobatan:
Pasien mengatakan pernah dirawat di RS Pusri karena penyakit kencing batu.
Penderita menderita penyakit kencing batu sejak 1 tahun yang lalu.

Riwayat penyakit dalam keluarga:


Riwayat sakit yang sama dalam keluarga disangkal

PRIORITAS ANALISA MASALAH PEMBAHASAN


MASALAH
KEPERAWATAN
Nyeri Batu saluran kencing Kolik renal adalah nyeri yang
disebabkan oleh obstruksi akut di
Virus/ bakteri ginjal, pelvis renal atau ureter oleh
batu. Nyeri ini timbul akibat
Infeksi peregangan,hiperperitalsis,dan
spasme otot polos pada sistem
Inflamasi pelviokalises ginjal dan ureter
sebagai usaha untuk mengatasi
Hipotalamus obstruksi. Istilah kolik sebetulnya
mengacu kepada sifat nyeri yang
Mediator nyeri hilang timbul (intermitten) dan
bergelombang seperti kolik bilier
Nyeri dan kolik intestinal namun pada
kolik renal nyeri biasanya konstan.
Nyeri dirasakan di flank area yaitu
daerah sudut kostovetrebatakeudian
dapat menjalar ke dinding
abdomen, ke regio inguinal, hingga
ke daerah kemaluan. Nyeri muncul
tiba-tiba dan bisa sangat berta
sehingga digambarkan sebagai
nyeri terberat . kolik renal seri8ng
disertai mual dan muntah,
hematuria, dan demam bila disertai
infeksi.
PENGKAJIAN DIAGNOSA TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Ds: Nyeri akut berhubungan dengan 26 Desember 2017 26 Desember 2017
Pasien mengatakan nyeri pada peregangan,hiperperitalsis,dan - Monitor tanda-tanda vital S:
pinggang sebelah kanan spasme otot polos pada sistem TD: 120/80 mmHg Pasien mengatakan masih nyeri
pelviokalises ginjal dan ureter HR: 100x/m
Do: RR: 39x/m O:
TTV T: 37 C TTV
- TD : 120/80 mmHg SpO2: 96% - TD: 110/80 mmHg
- HR : 100x/m - Mengkaji nyeri pasien - HR: 96x/m
- RR : 29x/m P: pasien memiliki riwayat - RR: 28 x/m
- T : 37 C penyakit batu ginjal - T : 36,8 C
- SpO2 : 96% Q: rsa nyeri seperti tertusuk - SpO2: 98%
Pasien nampak gelisah R: pada abdomen dextra Pasien nampak tenang
Nyeri tekan pada abdomen S: skala 4 Skala nyeri 2
sebelah kanan T: nyeri akut hilang timbul
- Memposisikan nyaman A:
pasien Nyeri akut
- Mengajarkan terapi non
farmakologis: teknik P:
relaksasi napas dalam - Pantau TTV
- Memasang katete - Pertahankan posisi nyaman
- Pengambilan spesimen darah pasien
untuk cek darah rutin - Lanjutkan terapi
- Pengambilan spesimen urin farmakologis dan non
untuk cek urin rutin farmakologis
- Pemberian terapi - Kolaborasi dengan tim dokter
farmakalogis:
IVFD RL gtt xx/m
Ceftiaxone 1 gr (iv)
Ketrolac 30 mg (iv)
Omeprazole 40 mg (iv)
- Menganjurkan pasien untuk
istirahat