yeLAPORAN KASUS HARIAN

PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. INITIAL ASSESSMENT
Nama : Tn. Z Bin S
Umur : 55 tahun
Alamat : Prabumulih
Agama : Islam
Tanggal MRS : 25 Desember 2017
Tanggal Pengkajian : 25 Desember 2017
No. Medical Record : 1058769
Diagnosa medis : Sindrom Nefrotik

Penanggung Jawab
Nama : Ny. B
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Prabumulih

B. Pengkajian Primer
Keluhan Utama:
Pasien mengeluh badan lemas sejak 5 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:

±5 hari SMRS pasien mengeluh badan lemas, pandangan kabur, mudah lelah, oedem
pada kedua lengan dan tungkai serta muka. BAB tidak ada keluah, BAK sedikit dan
mual. Pasien sempat berobat ke RS Prabumulih lalu dirujuk ke RSMH Palembang.

Riwayat penyakit dahulu:

- Pasien memiki riwayat penyakit darah tinggi
- Pasien memiliki riwayat transfusi darah 4 kantong
- Pasien memiliki riwayat kejang 2 hari yang lalu
- Riwayat penyakit jantung dan paru-paru disangkal
 - Riwayat penyakit tumor dan kanker disangkal

Riwayat pengobatan:
Pasien mengonsumsi obat furosemide, metilprednitolon, dan spironolacton

Riwayat penyakit dalam keluarga:

Riwayat sakit yang sama dalam keluarga disangkal

PRIORITAS ANALISA MASALAH PEMBAHASAN

MASALAH
KEPERAWATAN
Pola napas tidak efektif Penyakit sekunder, reaksi Sindrom nefrotik adalah penyakit
autoimun, idiopatik, dengan gejala edema, proteinuria,
penyakit sistemik hipoalbuminemia dan
hiperkolesterolemia. Kadang-
Peningkatan permeabilitas kadang dapat disertai hematuria,
glomerulus hipertensi, dan penurunan fungsi
ginjal. Sakit kepala, malaise, nyeri
Hiperlipidemia, abdomen, berat badan meningkat,
proteinuria, keletihan umumnya terjadi.
edemaanasarka, Pembengkakan jaringan akibat
hipoalbuminemia penimbunan garam dan air, edema
biasnaya bervariasi dari bentuk
Sindrom nefrotik ringan sampai berat (anasarka).
Edema biasanya lunak dan cekung
Asites bila ditekan, dan umumnya
ditemukan disekitar mata
Distensi abdomen periorbital dan berlanjut ke
abdomen daerah genetalia dan
Menekan diafragma ekstermitas bawah.

Penurunan ekspansi paru

Dyspnea/ takipnea/
bradipnea

Ketidakefektifan pola nafas

 PENGKAJIAN DIAGNOSA TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Ds: Ketidakefektifan pola nafas 25 Desember 2017 25 Desember 2017
Pasien mengatakan sesak napas berhubungan dengan keletihan - Monitor tanda-tanda vital S:
dan sakit kepala otot-otot pernafasan, disfungsi TD: 180/100 mmHg Pasien mengatakan masih sesak
neuromuscular, sindrom HR: 90x/m
Do: hipoventilasi RR: 32x/m O:
TTV T: 37 C TTV
- TD : 180/100 mmHg SpO2: 96% - TD: 140/100 mmHg
- HR : 90x/m - Memposisikan semi fowler - HR: 91x/m
- RR : 32x/m - Memberikan terapi oksigen - RR: 29 x/m
- T : 37 C nasal 6 lpm - T : 36,8 C
- SpO2 : 96% - Mengambil spesimen cek - SpO2: 98%
Pasien nampak lemah darah rutin, cek darah kimia Pasien nampak lemah
Pasien nampak meringis - Mengambil spesimen cek
menahan sakit sambil memijat urin rutin A:
kepala - Memasang alat bantu kateter Ketidakefektifan pola nafas
- Pemberian terapi
farmakalogis: P:
IVFD D5 ½ NS gtt xx/m - Pantau TTV tiap 1 jam
Asam folat 1 mg (po) - Pertahankan posisi
Valsartan 1 tab (po) semifowler
Furosemide 20 mg - Lanjutkan terapi obat
Ramipril 1 tab - Kolaborasi dengan tim dokter
Atorvastan 10 mg
Candisartan 8 mg