ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN DIABETES MELITUS

DI KLINIK DHARMA HUSADA

OLEH :

NI PUTU WINDA PUSPA DEWI

2022207209480

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
2023
I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 23 Desember 2023
Tanggal Pengkajian : 23 Desember 2023

A. IDENTITASPASIEN

Nama : Tn. A Umur : 59

No RM : 987654 Jenis Kelamin : laki-laki
Tanggal :23-12-2023 Hari rawat ke :1
Agama : islam Status : sedang
Alergi: - BB : 60 kg
Alamat rumah : Gunung sugih
Diagnosis medis : DM+hiperglikemia

B. KELUHAN UTAMA
Penurunan Kesadaran

C. ALASAN DIRAWAT DI ICCU/ICU/HCU

Pasien di rawat di Klinik Dharma Husada dan Dirujuk ke RS AY dikarenakan penurunan
kesadaran, GDS 820 mg/dl, diperlukan perawatan khusus

D. PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAY
Pasien terpasang gudel/OPA, jalan nafas paten,
BREATHING
Pasien tampak sesak, pernafasan kusmaul dan tidak teratur, RR 27, dispnea, pernapasan
cuping hidung, terdengar suara nafas ronchi, terdapat sekret berwarna putih saat di suction,
menggunakan nasal kanul 5 L/m

CIRCULATION
Kesadaran : E : 2 M :5 V:1 (OPA)
Sirkulasi perifer : < 2detik
Nadi : 115 x/m
Irama : cepat dan teratur
Denyut : kuat
Tekanan darah : 150/100 MmHg
Ekstremitas : akral teraba dingin
Warna kulit : normal
Edema : terdapat edema tungkai di bagian turgor kulit

DISABILITY
Pemeriksaan neurologis singkat
- pasien membuka mata dengan rangsangan nyeri
- tidak merespon terhadap suara
- saat diberikan rangsang nyeri, posisi tangan melokalisir rangsangan nyeri
- pasien tidak ada respon saat dipanggil
- ukuran pupil normal 2,5 mm

E. PENGKAJIAN SEKUNDER
Kardiovaskuler
Konjungtiva tampak anemis, Jugular Venous Pressure tidak mengalami

pembesaran, tidak ditemukan adanya clubbing finger, CRT (Capilarry Refilling Time)

lebih dari 2 detik, , akral teraba dingin, tidak terdapat iktus kordis. Pulsasi denyut nadi

teraba, irama denyut nadi cepat, denyut nadi 115x/menit. Tekanan darah 150/100

MmHg. Suara perkusi jantung terdengar dullness, S 1 dan S2 terdengar murni reguler, tidak

terdengar murmur.

Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat deviasi septum nasal, terdapat pernafasan

kusmaul, mukosa hidung lembab, terdapat sekret, tidak terdapat retraksi dada, bentuk

dada simetris, tidak terdapat adanya nyeri tekan pada daerah dada, ekspansi paru simetris,

pengembangan paru maksimal, suara perkusi paru terdengar resonan, pada auskultasi

terdengar ronchi, frekuensi nafas 27 x/menit, menggunakan nasal kanul 5 L/m

Neurologi dan sensori Test Fungsi Serebral

Kesadaran : SOPOR, E : 1 M : 4 V 1 (OPA)

a) Test Nervus kranial

 (a) Nervus I (Olfaktorius)

Tidak terkaji

(b) Nervus II (Optikus)

Tidak terkaji

(c) Nervus III (Okulomotorius), IV (Trochlearis), VI (Abducen)

Pupil mata masih berespon saat diberikan rangsangan cahaya, ukuran pupil

2,5 mm

(d) Nervus V (Trigeminus)

Tidak terkaji

(e) Nervus VII (Facialis)

Tidak terkaji

(f) Nervus VIII (Auditorius)

Tidak terkaji

(g) Nervus IX (Glossofaringeus)

Tidak terkaji

(h) Nervus X (Vagus)

Tidak terkaji

(i) Nervus XI (Assesorius)

Tidak terkaji

(j) Nervus XII (Hipogolosus)

Tidak terkaji

b) Test Fungsi Sensoris

(a) Rasa sakit

Saat diberikan rangsangan nyeri, respon pasien melokalisir rangsangan nyeri.

(b) Sentuhan

Tidak terkaji
Gastrointestinal
Mukosa bibir kering, tidak terdapat karies pada gigi, jumlah gigi 32 buah, tidak terdapat
pembesaran tonsil , terkadang abdomen datar teraba lembut, Bising usus 10 x/menit, tidak
teraba pembesaran hati dan limpa, tidak terdapat adanya nyeri tekan dan nyeri lepas pada
daerah abdomen. Pada anus tidak terdapat hemoroid. Berat badan 60 Kg, menggunakan
pempers,feses lembek.

Endokrin
Tidak tampak adanya hipopigmentasi kulit, tidak tampak adanya keringat yang berlebihan
(diaforesis) tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri tekan, dan pembesaran saat palpasi
kelenjar tiroid dan paratiroid. Pasien mempunyai penyakit DM

Genitourinaria
Warna kencing kuning jernih, tidak nyeri saat BAK, terpasang selang kateter

Integumen
Rambut dan kulit kepala bersih, klien mengatakan rambut tidak rontok turgor kulit elastis,
kulit kaki dan tangan teraba hangat, Suhu 36,5oC.

Muskuloskeletal
a) Ekstremitas Atas

Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas atas simetris, pergerakan (ROM) kedua

ekstremitas atas bebas ke segala arah, tidak terdapat kekakuan pada daerah persendian,

tidak terdapat adanya deformitas tulang, tidak terdapat kontraktur sendi, tidak terdapat

adanya atrofi otot, kekuatan otot 0/0

b) Ekstremitas Bawah

Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas bawah simetris, pergerakan (ROM) kedua

ekstremitas bawah bebas ke segala arah, tidak terdapat adanya atrofi otot terdapat

oedema pada kedua ekstremitas bawah, kekuatan otot 0/0,

Cairan
Terpasang infus NaCl 20 tpm
Psikososial
Keluarga pasien mngatakan berpasrah diri pada allah swt. Atas kondisi pasien saat ini, dan
selalu mendoakan keadaan pasien untuk segara pulih seperti dahulu, keluarga pasien
 mengatakan bahwa penykit yang diderita pasien adalah cobaan yang diberikan allah swt.
Istri pasien selalu memotivasi pasien untuk selalu semangat melawan penyakit yng diderita
pasien saat ini

Istirahat tidur
pasien selalu terbaring di tempat tidur dan keluarga hanya boleh masuk 1x dalam sehari

F. Pemeriksaan Penunjang (Lab dan Diagnostik)

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

20/09/23 1. HEMATOLOGI
Hematologi 14 parameter
Hemoglobin 9,5 12.0 – 16.0 g/dL
Hematokrit 40 35 – 47 %
Eritrosit 2 3.6 – 5.8 Juta/uL
Lekosit 12.400 4400 – 11300 /mm3
Trombosit 302.000 150000 – 450000 /mm3
Index Eritrosit
MCV 90 80 – 100 fL
MCH *23.2 26 – 34 pg
MCHC 35.0 32 – 36 %
Hitung Jenis Lekosit
Basofil 0 0–1 %
Eosinofil 1 1–6 %
Batang 3 3–5 %
Segmen 50 40 – 70 %
Limfosit 40 30 – 45 %
Monosit 6 2 – 10 %
2. KIMIA KLINIK
Ureum 110 15 – 50 mg/dL
Kreatinin 1,7 0.5 – 0.9 mg/dL
Gadar gula sewaktu 720 100-180 mg/dL

G. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan

A. Keperawatan
a. Berikan posisi semi fowler
b. Suction
c. Monitor ttv
d. Perawatan infus
e. Personal hygine
f. Pemberian makan via NGT
g. Pantau balance cairan
h. Pantau GDS
B. Medis
a. IVFD NacL 0,9% 20 tpm
b. Cefotaxime 1gr 2x1/IV
 c. Furosemid 1x1/IV
d. Bicnat 3x1 oral
e. Folic acid 2x1 oral
f. Atrapid 20 u/IV/2 jam > GDS 400 12 u/IV/2 jam > GDS 200 12 u/ IM/8 jam

II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem
1. Ds : Hipersekresi jalan Bersihanjalan
- nafas, sekresi nafas tidak efektif
Do: tertahan
Pasien tampak sesak,
pernafasan cepat dan tidak
teratur, RR 27, dispnea,
pernpasan cuping hidung,
terdengar suara nafas ronchi,
terdapat sekret berwarna putih,
menggunakan impel mask,
terpasang OPA

2 Ds :; Kelebihan asupan Hipervolemia

- natrium
Do :
Edema tungkai bawah
Balance cairan -300 ml
3 DS : Disfungsi pangkreas Ketidak stabilan
- kadar gula darah
DO:
Pasien tidak sadarkan diri
Gds 720
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS
1. Ketidak stabilan kadar gula darah berhubungan dengan disfungsi pankreas
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan nafas, sekresi
tertahan
3. Hipervolemia berhubungan dengan kelebihan asupan natrium

IV. RENCANA KEPERAWATAN

SLKI SIKI
NO DX

1 Ketidak stabilan Setelah dilakukan asuhan Management hiperglikemia

kadar gula darah keperawatan 3x24 jam
berhubungan diharapkan kestabilan • Monitor kadar glukosa
dengan disfungsi kadar gula dengan kriteria darah
pankreas hasil :
• Ajarkan pengelolaan
• Kadar glukosa diabetes (mis.
dalam darah penggunaan insulin,
kembali normal obat oral, monitor
asupan cairan
penggantian
karbohidrat, dan
bantuan professional
kesehatan)
• Kolaborasi pemberian
insulin, jika perlu.

2 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan asuhan Terapeutik

tidak efektif keperawatan 3x24 jam 1. Atur posisi semifowler
berhubungan diharapkan bersihan jalan 2. Lakukan suction jika
dengan Hipersekresi nafas meningkat kriteria diperlukan
jalan nafas, sekresi hasil Observasi
tertahan • Produksi sputum 1. Monitor tanda gejala
menurun infeksi saluran
• Frekuensi nafas pernafasan
membaik 2. Auskultasi bunyi
• Suara ronchi pada pernafasan dan irama
paru berkurang nafas

3 Hipervolemia Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hipervolemia

berhubungan keperawatan selama 3x24 1. Periksa tanda-tanda
dengan kelebih jam diharapkan masalah hipervolemia (edema,
asupan natrium Hipervolemia teratasi dispnea, IVP/CVP
dengan kriteria hasil : meningkat )
- Turgor kulit kembali 2. Identifikasi faktor
penyebab hipervolemia
elastis 3. Monitor intake output
4. Kolaborasi pemberian
- Tidak ada edema tungkai terapi
V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD/NAMA

1 23/12/23 Memonitor kadar glukosaS : -

08:00 darah O : pasien samnolen, GDS Ni putu winda
H : pasien samnolen, gds 740 mg/dl
740 mg/dl A : Ketidak stabilan
R : pasien kooperatif kadar gula darah masih
Mengkolaborasi pemberianada
08:10
terapi P : lnjutkan intervensi
H : Atrapid 20 u/IV/2 jam > - Monitor gds
GDS 400 12 u/IV/2 jam >
GDS 200 12 u/ IM/8 jam
R :Pasien kooperatif
2 23/12/23 Mengauskultasi bunyi S:
09:05 pernafasan O : suara nafas ronchi,
H : suara nafas ronchi, terdapat hypersekresi pada Ni putu winda
terdapat hypersekresi pada jalan nafas
jalan nafas A: bersihan jalan nafas
R : pasien kooperatif tidak efektif masih ada
09:10 Memberikan posisi P : lanjutkan intervensi
semifowler - Auskultasi suara nafas
H : memberikan posisi tambahan
setengah duduk pada pasien - Lakukan suction
09:15 R : pasien kooperatif
Melakukan suction
H : melakukansuction pada
pasien
R : pasien kooperatif
3 23/12/23 Mengkaji tanda-tanda S:- Ni putu winda
09:30 hipervolemia O:
H : IVP/CVP meningkat, : IVP/CVP meningkat,
terdapat edema tungkai, terdapat edema tungkai, ,
R : pasien kooperatif ureum : 110, kreatinin 1,7
Mengidentifikasi penyebab A : hipervolemia masih ada
10:00 hipervolemia P : lanjutkan intervensi
H : ureum : 110, kreatinin 1,7 Pantau intake-output
R : pasien kooperatif
Mengkolaborasi pemberian
12:00 terapi
H : furosemid IV
R : pasien kooperatif