RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT

DARURATRS HASNA MEDIKA CIREBON TAHUN 2023

Tugas Ini Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Stase Keperawatan
Gawat Darurat dan Kritis

Ditulis Oleh :
Anggi Rahmawati
220721051

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH CIREBON
2023
 FORMAT RESUME IGD 3

Pengkajian

Hari/ tanggal : Senin, 27 Januari 2023

A. Identitas Klien
Nama/ Inisial : Tn. F
Usia : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Masuk : Senin, 23 Januari 2023
No. RM : 05-89-07
Diagnosa Medik : CAD

B. Keluhan Utama/ Alasan Masuk RS

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu

C. Pengkajian Primer (Primery Survey)

 Airway :
Jalan nafas paten, pasien terlihat sesak
 Breathing
Pasien mengeluh sesak saat melakukan aktivitas berlebihan,
frekuensi nafas teratur dengan saturasi oksigen (SPO2 : 92%, HR:
78)
 Circulation
SPO2: 92%, HR: 78, TD: 140/80 mmHg. Denyut nadi teraba,
warna kulit pucat
 Disability
Tingkat kesadaran alert (sadar penuh) dengan GCS E4V5M6,
reaksi pupil terhadap cahaya ada
 Exposure
Saat pengkajian terlihat tidak ada jejas atau pendarahan
D. Pengkajian Sekunder (Secondry Survey)
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Pasien mengatakan sesak nafas sejak 1 bulan
- Pasien mengatakan nyeri hilang timbul, dada berdebar (-)
- Pasien mengatakan mudah capek/lemas ketika beraktivitas secara
berlebihan
- Mual (+), muntah (-)
- Nyeri ulu hati (-), batuk (-), panas (-)
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan punya riwayat jantung ± 2 tahun yang lalu
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien dan pasien mengatakan tidak ada riwayat kesehatan
d. Anamnesa Singkat (AMPLE)
- Alergi : Tidak ada
- Riwayat Pengobatan : Jantung
- Riwayat Penyakit : Jantung ± 2 tahun
- Terakhir kali makan : Pasien terakhir kali makan pada pukul 08.00
malam dengan porsi yang sedikit
e. Pemeriksaan Head to toe
- Kepala : Kepala terlihat simetris, tidak ada benjolan di
kepala, rambut berwarna hitam
- Leher : Pada bagian leher tidak terdapat benjolan
- Dada (IPPA) : Dada terlihat simetris, tidak ada lesi atau luka
- Abdomen : Tidak ada nyeri tekan pada perut pasien, tidak ada
bekas operasi, tida teraba adanya
massa/pembengkakan
- Ekstremitas : Pada bagian ekstremitas atas dan bawah tidak
terdapat oedem (-), fungsi sendi atau otot tidak
terdapat masalah
- Kulit/ Integumen: Akral teraba hangat, tidak ada lesi dibagian
ekstemitas
- Genetalia : Tidak terdapat masalah pada genetalia pasien
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi : Rontgen Thorax
2. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
Hemoglobin 13.8 L: 13-16 g/dL
P: 12-14
Hematokrit 38.7↓ L: 40-48 %
P: 37-43
Leulosit 3.8↓ L: 4-10 10*3/uL
P: 4-10
Trombosit 277 L: 150-450 10*3/Ul
P: 150-450
MUNOSEROROGI
LAIN
SARS Cov- 2 Antigen Test Negatif Negatif
KIMIA DARAH FAAL
GINJAL
Ureum 44.5 L: 16.60-48.50 mg/dL
P: 16.60-48.50
Kreatinin 0.80 L: 0.60-1.30 mg/dL
P: 0.50-1.10
KIMIA DARAH
DIABETES
Gula darah sewaktu 155↑ L: 70-140 mg/dL
P: 70-140

3. Penunjang Lain
- EKG
 EKG normal sinus ritme 78 x/menit
 F. Terapi Medis

Nama obat Indikasi Kontraindikasi Efek samping

(Dosis, Rute)
Pantoprazole 1x1 Penghambat - Pasien yang - Diare
IV pompa proton hipersensitif - Mual, muntah
pada kasus terhadap - Perut kembung
gastritis, akibat pantoprazole - Ruam kulit
GERD - Resiko gastritis - Sakit kepala
atrofi
- hipomagnesemia
Furosemide 2 - Meredakan - Pasien dengan - Sakit kepala
Amp ekstra IV edema karena riwayat - Mual dan
Furosemide 40 gagal jantung hipersensitivitas muntah
mg IV - Kondisi terhadap - Penglihatan
oliguria karena furosemide buram
kurangnya - Nefrotoksisitas - Sembelit
produksi urine
- Tekanan darah
tinggi
- Gangguan
ginjal
Miniaspi 80 mg Pengobatan dan - Infark miokard - Iritasi dan
pencegahan akut pendrahan
angina pektoris - Syok pada saluran
dan infark - Hipovolemia pernafsn
miokard - Trauma selebral - Mual
- Muntah
- Dipsnea
- Reaksi kulit
Amlodipine 1x10 Amplodipine - Iskemia miokard - Kantuk
mg diindikasikan - Angina stabil - Pusing
pertama untuk - Pembuluh darah - Lelah
pengobaaatan koroner - Sakit perut
hipertensi dan - Mual
sebagai agen - Kulit wajah
tunggal atau leher
memerah

Ramipril 2.5 mg obat yang - Ibu hamil atau - Pusing

diindiksikan berencana untuk - Hipotensi
untuk hipertensi, hamil - Gagal ginjal
nefropati diabetik, - Riwayat akut
 dan gagal jantung angioedema
kronis - Pasien DM
ISDN SL P.R.N Untuk diberikan Pada pasien yang - Pusing atau
pada angina memiliki kepala terasa
pektoris yang hipersensitivitas ringan
- Sakit kepala
berat atau tidak kandungan obat
- Mual
kunjung membaik isosorbide dinitrate - Flushing atau
dan gagal seperti pasien sensasi panas
jantung yang dengan riwayat di sekitar
disebabkan oleh penyakit jantung. wajah dan
serangan jantung. leher

Concor 10 mg Untuk hipertensi Obat ini tidak - Kram abdomen

dan angina boleh diberikan - Diare
pektoris, gagal kepada pasien - Pusing
jantung, kronik dengan kondisi - Sakit kepala
stabil sedng hipersensitif - Mual
sampai berat terhadap - Denyut jantung
dengan penurunan bisoprolol, gagal lambat
fungsi ventrikular jantung akut atau - Tekanan darah
sistolik sebagai selama episode rendah
tambahan dekomposisi gagal - Kesemutan
terhadap ACE jantung yang - Nyeri
inhibitor, diuretik, memerlukan terapi tenggorokan
atau glikosida intravena inotropik.
jantung.

G. Analisa Data

No. Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Masalah

1. 23/01/23 Ds : Faktor predisposisi D.0005
(22.00) - Pasien mengatakan ↓ Pola nafas tidak
Spasme bronkus efektif
sesak nafas sejak 1
↓
bulan Obstruksi bronkeolus
awal fase ekspirsi
- Pasien mengatakan
↓
mudah capek/lemas Udara terperangkap
dalam alveolus
ketika beraktivitas
↓
secara berlebihan Sesak nafas
↓
- Mual (+), muntah (-)
Pola nafas tidak efektif
- Nyeri ulu hati (-), batuk
(-), panas (-)
Do :
 - Pasien terlihat lemas
- Oedem (-) pada
ektremitas atas dan
bawah
- TTV :
TD : 140/80 mmHg
HR : 78 x/menit
RR : 25 x/menit
Spo2 : 92 %
S : 36,4 °c

H. Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : Tn. F
Kasus : CAD
Masalah Keperawatan : Pola nafas tidak efektif b/d Hambatan upaya
nafas

Subyektif Obyektif Analisa Planning Implementasi Evaluasi

- Pasien - Pasien CAD - Monitor - Monitor S:
terlihat Sesak TTV TTV - Pasien
mengatak
lemas nafas - Posisikan - Monitor mengatakan
an sesak - Oedem Hambatan pasien saturasi sesak sudah
(-) pada upaya dengan semi oksigen mulai
nafas
ektremit nafas fowler - Posisikan berkurang
sejak 1 as atas Pola nafas - Pemberian pasien O:
dan tidak oksigenisasi dengan semi - Pasien sudah
bulan
bawah efektif NK 4 Lpm fawler lebihbaik
- Pasien - TTV : - Anjurkan - Pemberian dari
TD : pasien untuk oksigen 4 sebelumnya
mengatak
140/80 melakukan Lpm anjuran - TTV :
an mudah mmHg relaksasi dokter TD : 130/78
HR : 78 nafas dalam - Anjurkan mmHg
capek/lem
x/menit - Kolaborasi pasien untuk RR : 22 x/menit
as ketika RR : 25 dalam melakukan Spo2 : 98 %
x/menit pemberian relaksasi S : 36,5 °c
beraktivit
Spo2 : 92 % obat nafas dalam
as secara S : 36,4 °c - Kolaborasi A : Masalah
pemberian teratasi sebagian
berlebihan
obat
- Mual (+), (Pantoprole P : Lanjutkan
1x1, Intervensi di
muntah (-) ruang rawat inap
Furosemide
- Nyeri ulu 2 Amp,
Miniaspi 80
hati (-),
mg, Ramipril
batuk (-), 2.5 mg,
ISDN SL ,
panas (-)
Concor 10
mg)
I. Kesimpulan
Pasien dipindahkan ke ruang rawat inap gedung Aorta Lavender 6.1
dengan kondisi kesadaran Compos mentis, GCS (15) (E4V5M6), TD :
130/78 mmHg, RR : 22 x/menit, Spo2 : 98 %, S : 36,5 °c dan tidak
terdapat perdarahan.