LAPORAN KASUS

INTERNSIP RS MYRIA PALEMBANG

Seorang laki-laki 21 tahun dengan kaki

bengkak
Oleh : dr. Winda Pakpahan

DPJP : dr. Posma B Siahaan Sp.PD FINASIM

Pendamping : dr. Romy Herbert S
dr. Fransiska
 Nama : Tn. A
 Usia : 21 Tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Alamat : Jl. Sentosa Lorong
sekolah
 Pekerjaan : Supir
 MRS : 13 maret 2019
 MedRec : 26-54-57
 ANAMNESIS

Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan bengkak pada
kedua tungkai bawah sejak 4 hari yang lalu.

Keluhan Tambahan
BAK berbuih dan perut terasa begah.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD dengan keluhan

bengkak pada tungkai bawah sejak 4
hari yang lalu. Bengkak dirasakan
setelah makan jengkol 10 hari yang
lalu. Bengkak semakin lama dan
semakin bertambah. Tidak ada demam.
Badan terasa lemas dan nafsu makan
berkurang.
 RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Os pernah mengalami keluhan yang sama kaki

bengkak pada tanggal 20 Desember 2018 yang
lalu.
Hipertensi : disangkal
Diabetes Melitus : disangkal
Penyakit Jantung : disangkal
Asma : disangkal
Alergi : disangkal
Riwayat Sindroma Nefrotik: (+)
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Penyakit Ginjal, Jantung, Paru,

disangkal oleh keluarga pasien.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL

 Pasien bekerja sebagai supir

 Saat SMP Os mulai merokok aktif
 Saat SMA, Os merokok aktif dan
minum alkohol
 Setengah tahun belakangan ini,
Os suka mengkonsumsi
kratindeng sampai 6 botol
perhari ketika saat mulai bekerja
 Kesadaran Umum : Tampak
sakit sedang
 Kesadaran : Compos
mentis
 Status Gizi :
BB : 77
TB : 167
Kesimpulan : Normal
A. Tanda Vital
 Tekanan Darah : 150/90 mmHg
 Nadi : 120 x/menit
 RR : 24 x/menit
 Suhu : 37,5 °C
 Kepala : Normochepal, rambut hitam
 Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-),
Edema palpebra (-/-)
 Telinga : Bentuk normal, sekret (+)
 Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (-), sekret
(-), septum deviasi (-)
 Mulut : Gusi tidak meradang, tidak merah dan bengkak
(-)
 Bibir : bibir kering dan pecah-pecah (-), sianosis (-)
 Lidah : Bercak-bercak putih pada lidah (-), tremor (-)
 Tenggorokan: Tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (-)
 Leher : Trakea terletak di tengah, pembesaran KGB (-),
kel. Tiroid tidak teraba membesar
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba pada linea
midclavicularis sinistra ICS IV
 Perkusi : Batas-batas jantung normal
 Auskultasi : BJ 1 & 2 normal, reguler,
murmur(-), galop (-)

Paru
 Inspeksi : Bentuk dada normal, pernafasan simestris, retraksi
sela iga (-)
 Palpasi : fremitus vokal dan taktil simetris
 Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing(-/-)
 I : Abdomen terlihat cembung kesan asites
 P : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar
dan lien tidak teraba membesar, shifting
dullness (+/+)
 P : redup di seluruh regio abdomen
 A : bising usus (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, pitting edema pretibial

(+/+)
DIABETES

Glukosa GOD- 95 mg/dL 63-158

darah PAP
Sewaktu
(GDS)
LEMAK

Triglyceride CHOD- 276 mg/dL <200

PAP
Cholesterol CHOD- 283 mg/dl <200
Total PAP
 HASIL LABORATORIUM

Pemeriksaan Metode RESULT Unit/ Nilai

Out of Range Within Range Satuan Rujukan

HEMATOLO
GI RUTIN
Hemoglobin Hematologi 12,7 g/dL 13-18
Analayser
FUNGSI
GINJAL
Creatinin serum Jaffle 1.3 mg/dL 0.9-1.3

DIABETES

Glukosa darah GOD-PAP 95 mg/dL 63-158

Sewaktu (GDS)
LEMAK

Triglyceride CHOD-PAP 276 mg/dL <200

Cholesterol CHOD-PAP 283 mg/dl <200

Total
 HASIL LABORATORIUM

Pemeriksaan Metode RESULT Unit/ Nilai

Satuan Rujukan
Out of Within
Range Range
URINALISIS

Protein +3 Negatif
(urine)
PEMRIKSAAN EKG
FOTO THORAX <14Maret2019>

 Cor tidak membesar, CTR <50%.

 Aorta baik. Mediastinum superior tidak melebar.
 Trakea di tengah. Hilus kanan-kiri tidak menebal.
 Tampak infiltrat di parakardial kanan dan perihiler kiri.
 Sinus kostofrenikus kanan-kiri lancip. Diafragma kanan-kiri
licin.
 Tulang-tulang kesan intak, tak tampak fraktur.
 Jaringan lunak baik.

Kesan:
 Infiltrat di parakardial kanan dan perihiler kiri DD/
Pneumonia
DIAGNOSIS KERJA
Sindroma Nefrotik + Decomp Cordis + ISK

PENATALAKSANAAN <IGD> 13Maret 2019

 IVFD RL 10 gtt/mikro

 Furosemide 1 amp IV

 Dexamethasone 1 amp IV

Terapi dr. Posma Sp.PD:

 Furosemide 2x1 IV -HCT 1x1
 Dexamethasone 2x1 IV -Lansoprazole 1x1
 Simvastatin 20mg 1x1 -Diet rendah protein
 Aspilet 1x1
Tanggal Subyektif Obyektif Analisis Penatalaksana
an
13 Bengkak TD: 150/90mmHg Sindrom -IVFD RL 10 gtt/mikro
-Furosemide 2x1 IV
Maret kedua N:120x/m Nefrotik
2019 kaki, nyeri P: 24x/m -HCT 1x1
-Dexamethasone 2x1 IV
(+) S: 37,5°C
Kepala dan leher: --
Lansoprazole 1x1
CA(+/+) -Simvastatin 20mg 1x1
Abdomen: BU(+)
-Diet
Ekstremitas: oedem rendah protein
pretibial (+/+) Aspilet 1x1

BB masuk: 77kg
14 Keluhan TD: 110/80mmHg Decomp -Digoxin
Maret sudah N:80x/m + 1x1/2
2019 berkurang, P: 20x/m Sindrom - KSR 2x1
oedem S: 36°C nefrotik - Ceftriaxone
minimal Kepala dan leher: + ISK 2x1
(+) dbn
Abdomen: BU(+)
Ekstremitas: oedem
pretibial minimal
BB: 76kg
 Quo ad vitam : bonam
 Quo ad functionam : dubia ad bonam
Sekitar 75-80% kasus SN di klinik merupakan SN
primer (idiopatik). Angka kejadian terbanyak pada
anak berumur antara 3-4 tahun. Pada anak-anak,
berdasarkan histopatologis yang tampak pada biopsi
ginjal, paling sering ditemukan nefropati lesi minimal
(75-85%) dan laki-laki dua kali lebih banyak
daripada wanita.
Sindrom nefrotik (SN) → sindrom klinik yang mempunyai
banyak penyebab ditandai permeabilitas membran glomerulus
yang meningkat dengan manifestasi proteinuri masif
(>40mg/m²/jam); yang menyebabkan hipoalbuminemia
(albumin serum <3,0g/dL); dan biasanya disertai edema dan
hiperkolesterolemia (>250 mg/dL).

KLASIFIKASI

>Berdasarkan etiologi
1.Glomerulonefritis primer:
 GN lesi minimal (GNLM)
 Glomerulosklerosis fokal (GSF)
 GN membranosa (GNMN)
 GN membranoproliferatif (GNMP)
 GN proliferatif lain

2.Glomerulonefritis sekunder, akibat :

Infeksi
HIV, hepatitis virus B dan C
Sifilis, malaria, skistosoma
Tuberkulosis, lepra
Berdasarkan respon terhadap terapi steroid:
Remisi :
albumin urin nol atau minimal (proteinuria <4mg/m² /jam) pada
3x specimen pagi hari.
Relaps :
albumin urin +3 atau +4 (proteinuria <4mg/m² /jam) pada 3x
specimen pagi yang sebelumnya telah mengalami remisi.
Relaps Frekuen:
Dua atau lebih relaps pada awal 6 bulan pertama atau lebih dari
3 relaps dalam 12 bulan.
Steroid dependent :
dua relaps terjadi ketika steroid diselang hari atau dalam 14 hari
setelah penghentian steroid.
Steroid resisten :
Tidak adanya remisi walaupun terapi diberikan prednisolon
setiap hari 2mg/kgBB/hari selama 4 minggu
 Ginjal : Sindrom nefrotik, sindrom
nefritis akut
 Hati : Sirosis hepatis
 Jantung: Decomp cordis
 Malnutrisi
- Hiperlipidemia dan Lipiduria
- Hiperkoagulasi
- Keseimbangan Nitrogen
- Metabolisme Kalsium dan Tulang
- Infeksi
 Aktivitas
Disesuaikan dengan kemampuan pasien, jika ada : edema
anasarka, dispnea, hipertensi → tirah baring
 Diet

Protein normal 2gram/kgbb/hari

Rendah garam 1-2 gram/hari selama edema/mendapat terapi
steroid
 Diuretik

Restriksi cairan 30ml/kgbb/bb selama ada edema berat dan

oliguria
Loop diuretic → furosemid 1-2mg/kgbb/hari, bila kadar
kalium rendah <3,5 mEq/L dapat dikombinasi dengan
spironolakton 1-2mg/kgbb/hari diberikan pada edema
berat/anasarka.
 Kortikosteroid
 Pengobatan inisial pada pasien baru
◦ Dosis inisial prednison atau prednisolon 60mg/m²/hari
atau 2mg/kgbb/hari sesuai dengan BB ideal (BB/TB)
dibagi 3 dosis (maksimal 80mg/hari) selama 4 minggu
◦ Remisi(+) pada 4 minggu pertama, dosis alternating
40mg/m²/hari (2/3dosis inisial) selang sehari pada pagi
hari sudah makan selama 4 minggu lalu stop. Bila remisi
terjadi antara minggu ke5 sampai dengan akhir minggu
ke8, steroid alternating dilanjutkan 4 minggu lagi.

 Remisi (-) sampai akhir minggu ke8 → steroid resisten

THANKYOU