Borang Portofolio Kasus Kegawat Daruratan

Topik : Hiperemesis Gravidarum

Tanggal (kasus) : 13 November 2018 Presenter : dr. Hanik LN
Tanggal Presentasi : April 2019 Pendamping : dr. Lisyati
Tempat Presentasi : RSUD dr. Soeratno Gemolong, Sragen
Objektif Presentasi :
□ Keilmuan √ □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka √
□ Diagnostik √ □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil √

Deskripsi : Wanita G2P1A0 28 tahun dengan mual-muntah >10x

Menegakkan diagnosis Hiperemesis Gravidarum
Tujuan : Mengetahui penatalaksanaan Hiperemesis Gravidarum dengan Dehidrasi
Ringan-Sedang
Bahan Bahasan : □ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus √ □ Audit
Cara Membahas : □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi √ □ E-mail □ Pos
Data Pasien : Ny. I, 28 tahun No. Registrasi : 028209
Nama Klinik: IGD RSUD dr.Soeratno Gemolong Telp : -
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Pasien wanita 28 tahun G2P1A0 hamil 13 minggu datang dengan keluhan mual-muntah sejak
2 hari SMRS. Mual sudah dirasakan pasien sejak minggu awal kehamilan, namun 2 hari
SMRS mual makin memberat dan pasien mengeluh muntah >10x sehari sejak 2 hari SMRS.
Muntah berupa makanan hingga cairan berwarna kekuningan. Pasien juga mengeluh nyeri
ulu hati (+), pusing (+), dan lemas (+). Pasien sulit makan dan minum karena tiap makan dan
minum pasien muntah. Demam (-). Nyeri perut bawah (-), keluar flek kehitaman dari jalan
lahir (-), keluar lendir dari jalan lahir (-). BAB kehitaman (-), BAB terakhir 2 hari SMRS.
BAK dbn.
2. Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat mual pada kehamilan sebelumnya (+) namun tidak sampai muntah hebat seperti ini
Riwayat kehamilan dengan kejang sebelumnya (-),
Riwayat kehamilan risiko tinggi (-)
 Riwayat persalinan dengan penyulit (-)
Riwayat alergi obat (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Kencing Manis (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat penyakit ginjal (-)
Riwayat operasi sebelumnya (-)
3. Riwayat Keluarga :
Riwayat luhan serupa pada keluarga (-)

4. Riwayat Sosial-Ekonomi :
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama suami dan anaknya. Anak
pertama saat ini berusia 4 tahun, sehat. Biaya pengobatan dengan BPJS.
5. Pemeriksaan Fisik:
1. Status Generalis
 Keadaan Umum: Composmentis GCS 15 (E4V5M6), tampak lemas
 Tanda-Tanda Vital:
TD: 120/80, N: 80 x/menit, reguler
RR: 24 x/menit, t: 36℃ , SpO2: 96 %
 Keadaan Tubuh:
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Mulut : Sianosis (-), kering (-)
Hidung : Discharge (-/-)
Leher : Nyeri tekan (-), pembesaran nnll. (-)
Thoraks :
Cor: I: Ictus cordis tak tampak
P: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm dari LMCS
P: Konfigurasi jantung dalam batas normal
A: Bunyi jantung I-II regular, bising (-), gallop (-)
Pulmo: I: Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
P: Stem fremitus kanan = kiri
P: Sonor seluruh lapangan paru
A: Suara Dasar Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
 Abdomen : I: Datar
A: Bising usus (+) normal
P: Timpani (+)
P: Nyeri tekan (+) epigastric, hepar/lien tak teraba membesar, turgor
kulit kembali agak lambat
Ekstremitas : Superior Inferior
Pucat : -/- -/-
Oedema : -/- -/-
Sianosis : -/- -/-
Akral dingin : -/- -/-
Capp. Refill : <2”/<2” <2”/<2”
Status Ginekologi

Inspeksi: Fluor (-), fluksus (-)

VT : Tidak dilakukan
6. Pemeriksaan Laboratorium:
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 12 gr % 12-14
Hematokrit 33.6 % 37-43
Leukosit 10.300 /mm3 5.000-10.000
Eritrosit 4.35 juta/mm3 4-5
Trombosit 312.000 /mm3 150.000-400.000
Gula Darah Sewaktu 134.8 mg/dl < 160
(GDS)

7. Penatalaksanaan:
Medikamentosa
 IVFD RL 20 tpm
 Inj, Ondansentron 4 mg/8 jam
 Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
Konsul dr. Onny, Sp. OG:
 Terapi lanjut
 Masuk bangsal
 Tanggal Problem/Dx Subjektif Objektif Terapi
14 Nov 2018 HEG Mual (+), muntah (+) KU:  IVFD RL 20 tpm
berkurang (3x sehari), Kesadaran Composmentis  Inj, Ondansentron 4 mg/8 jam
nyeri ulu hati (-), TTV:  Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
makan/minum (+), TD: 120/80 mmHg
lemas (-). N: 78 x/menit
RR: 20 x/menit
t: 36 ℃

15 Nov 2018 HEG Mual (-), muntah (-), KU:  IVFD RL 20 tpm
nyeri ulu hati (-), Kesadaran Composmentis  Inj, Ondansentron 4 mg/8 jam
makan/minum (+), TTV:  Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
lemas (-). TD: 120/80 mmHg Program BLPL
N: 80 x/menit
RR: 20 x/menit
t: 36.5 ℃
 TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Hiperemesis gravidarum adalah muntah yang terjadi pada awal kehamilan sampai umur
kehamilan 20 minggu. Keluhan muntah kadang begitu hebatnya sehingga segala apa yang
dimakan dan diminum dimuntahkan sehingga dapat mempengaruhi keadaan umum dan
mengganggu pekerjaan sehari-hari, berat badan menurun, dehidrasi dan terdapat aseton dalam
urin.1-4

ETIOLOGI
Mual dan muntah mempengaruhi hingga 50% kehamilan, kebanyakan perempuan
mampu mempertahankan kebutuhan cairan dan nutrisi dengan diet dan simptom akan teratasi
hingga akhir trimester pertama. Etiologinya belum diketahui secara pasti, tetapi adal beberapa
ahli yang menyatakan bahwa erat hubungannya dengan endokrin, biokimia dan psikologis. 1,2
Faktor-faktor yang menjadi predisposisi diantaranya:2,3
a) Sering terjadi pada primigravida, mola hidatidosa, diabetes dan hehamilan ganda
akibat peningkatan kadar HCG.
b) Faktor organik : masuknya vili khoriales dalam sirkulasi maternal dan perubahan
metabolik.
c) Faktor psikologik: keretakan rumah tangga, kehilangan pekerjaan, rasa takut
terhadap kahamilan dan persalinan, takut memikul tanggung jawab dan sebagainya.
d) Faktor endokrin lainnya: hipertiroid, diabetes dan lain-lain.

PATOFISIOLOGI
Dari otopsi wanita yang meninggal karena hiperemesis gravidarum diperoleh
keterangan bahwa terjadi kelainan pada organ-organ tubuh berikut:2
a) Hepar: pada tingkat ringan hanya ditemukan degenerasi lemak sentilobuler tanpa
nekrosis.
b) Jantung: jantung atrofi, kecil dari biasa. Kadang dijumpai perdarahan sub-endokardial.
c) Otak: terdapat bercak perdaran pada otak.
d) Ginjal: tampak pucat, degenerasi lemak pada tubuli kontorti.
KLASIFIKASI
Secara klinis hiperemesis gravidarum di bedakan atas 3 tingkatan, yaitu:1,2

a) Tingkat I : muntah yang terus menerus, timbul intoleransi terhadap makanan dan
minuman, berat badan menurun, nyeri epigastrium, muntah pertama keluar makanan,
lendir dan sedikit cairan empedu, dan yang terakhir keluar darah. Nadi meningkat sampai
100x/ menit dan tekanan darah sistolik menurun. Mata cekung dan lidah kering, turgor
kulit berkurang dan urin sedikit tetapi masih normal.
b) Tingkat II : gejala lebih berat, segala yang dimakan dan diminum dimuntahkan, haus
hebat, subfebril, nadi cepat dan > 100 – 140x/ menit,tekanan darah sistolik < 80 mmHg,
apatis, kulit pucat, lidah kotor, kadang ikterus, aseton, bilirubin dalam urin, dan berat
badan cepat menurun.
c) Tingkat III : terjadi gangguan kesadaran (delirium-koma), muntah berkurang atau
berhenti, tetapi dapat terjadi ikterus, sianosis, nistagmus, gangguan jantung, bilirubin,
dan proteinuria.

DIAGNOSIS
Diagnosis hiperemesis gravidarum diantaranya:1,2
a) Amenore yang disertai muntah hebat, pekerjaan sehari-hari terganggu.
b) Tanda vital: nadi meningkat 100 x / menit, tekanan darah menurun pada keadaan berat,
subfebril dan gangguan kesadaran.
c) Fisik: dehidrasi, kulit pucat, ikterus, sianosis, berat badan menurun, pada vaginal toucher
uterus besar sesuai besarnya kehamilan, konsistensinya lunak, pada pemeriksaan
inspekulo seviks berwarna biru.
d) Pemeriksaan USG: untuk mengetahui kondisi kesehatan kehamilan dan kemungkinan
adanya kehamilan kembar ataupun kehamilan mola hidatidosa.
e) Laboratorium: kenaikan relatif hemoglobin dan hematokrit, keton dan proteinuria.
GEJALA KLINIK
Mulai terjadi pada trimester pertama. Gejala klinik yang sering dijumpai adalah nausea,
muntah, penurunan berat badan, ptialism (saliva yang berlebihan), tanda-tanda dehidrasi,
hipotensi dan takikardi. Pemeriksaan laboratorium dapat dijumpai hiponatremi, hipokalemia,
dan peningkatan hematokrit.1-3
DIAGNOSIS BANDING
Penyakit-penyakit yang sering menyertai wanita hamil dan mempunyai gejala muntah-
muntah yang hebat harus dipikirkan. Beberapa penyakit tersebut antara lain:
a) Appendicitis akut.
Pada pasien hamil dengan appendicitis akut keluhan nyeri tekan perut sangat menonjol
sedangkan pada pasien hamil tanpa appendicitis akut keluhan tersebut sedikit bahkan
tidak ada. Tanda-tanda defance musculare juga bisa dijadikan petunjuk membedakan
hamil dengan appendictis akut dan tanpa appendicitis akut.
b) Ketoasidosis diabetes.
Pasien dicurigai menderita ketoasidosis diabetes jika sebelum hamil mempunyai riwayat
diabetes atau diketahui pertama kali saat hamil apalagi disertai dengan penurunan
kesadaran dan pernafasan kussmaul. Perlu dilakukan pemeriksaan keton, pemeriksaan
gula darah, dan pemeriksaan gas darah.
c) Gastritis dan ulkus peptikum.
Pasien dicurigai menderita gastritis dan ulkus peptikum jika pasien mempunyai riwayat
makan yang tidak teratur, dan sering menggunakan NSAID. Keluhan nyeri epigastrium
tidak terlalu dapat membedakan dengan wanita hamil yang tanpa gastritis/ulkus
peptikum karena hampir semua pasien dengan hiperemesis gravidarum mempunyai
keluhan nyeri epigastrium yang hebat. Pasien dengan gastroenteritis selain menunjukkan
gejala muntah-muntah, juga biasanya diikuti dengan diare. Pasien hiperemesis
gravidarum yang murni karena hormon jarang disertai diare.
d) Hepatitis.
Pasien hepatitis yang menunjukkan gejala mual-muntah yang hebat biasanya sudah
menunjukkan gejala ikterus yang nyata disertai peningkatan Serum Glutamic
Oxaloacetate Transaminase (SGOT) dan Serum Glutamic Pyruvic Transaminase (SGPT)
yang nyata. Kadang-kadang sulit membedakan pasien hiperemesis gravidarum tingkat III
(tanda-tanda kegagalan hati) yang sebelumnya tidak menderita hepatitis dengan wanita
hamil yang sebelumnya memang sudah menderita hepatitis.
e) Pankreatitis akut
Pasien dengan pankreatitis biasanya mempunyai riwayat peminum alkohol berat. Gejala
klinis yang dijumpai berupa nyeri epigastrium, kadang-kadang agak ke kiri atau ke
kanan. Rasa nyeri dapat menjalar ke punggung, kadang-kadang nyeri menyebar di perut
dan menjalar ke abdomen bagian bawah. Pemeriksaan serum amylase dapat membantu
menegakkan diagnosis.
f) Tumor serebri.
Pasien dengan tumor serebri biasanya selain gejala mual-muntah yang hebat juga disertai
keluhan lain seperti sakit kepala berat yang terjadi hampir setiap hari, gangguan
keseimbangan, dan bisa pula disertai hemiplegi. Pemeriksaan CT scan kepala pada
wanita hamil sebaiknya dihindari karena berbahaya bagi janin.

KOMPLIKASI1
a. Maternal : akibat defisiensi tiamin (B1) akan menyebabkan teradinya diplopia, palsi nervus
ke-6, ataksia, dan kejang. Jika hal ini tidak segera ditangani akan terjadi psikosis korsakoff
(amnesia, menurunnya kemampuan untuk beraktivitas), ataupun kematian. Komplikasi
yang perlu diperhatikan adalah Ensephalopati Wernicke. Gejala yang timbul dikenal
sebagai trias klasik yaitu paralisis otot-otot ekstrinsik bola mata (oftalmoplegia), gerakan
yang tidak teratur (ataksia), dan bingung.
b. Fetal : penurunan berat badan yang kronis akan meningkatkan kejadian gangguan
pertumbuhan janin dalam rahim (IUGR).

PENCEGAHAN
Pencegahan terhadap hiperemesis gravidarum perlu dilaksananakan dengan jalan
memberikan penerangan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang
fisiologik, memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang-kadang muntah merupakan gejala
yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4 bulan,
menganjurkan mengubah makanan sehari-hari dengan makanan dalam jumlah kecil, tetapi
lebih sering. Makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindarkan. Defekasi
yang teratur hendaknya dapat teratur.1-3

PENATALAKSANAAN 1-4
 Obat-obatan.
Apabila keluhan dan gejala tidak mengurang maka diperlukan pengobatan. Sedativa
yang sering diberikan adalah phenobarbital, vitamin yang dianjurkan yaitu vitamin B1 dan
B6, antihistamin juga dianjurkan. Pada keadaan lebih berat diberikan antiemetik seperti
prometazin (avopreg), proklorperazin, atau mediamer B6.
 Isolasi.
Dilakukan dalam kamar yang tenang, batasi pengunjung / tamu, hanya dokter dan
perawat yang boleh keluar masuk kamar sampai muntah berhenti dan pasien mau makan.
 Catat cairan yang masuk dan keluar dan tidak diberikan makan dan minum dan selama 24
jam. Kadang-kadang dengan isolasi saja gejala-gejala akan berkurang atau hilang tanpa
pengobatan.
 Terapi psikologik
Perlu diyakinkan kepada penderita bahwa penyakit dapat disembuhkan, hilangkan rasa
takut oleh karena kehamilan, kurangi pekerjaan serta menghilangkan masalah dan konflik,
yang kiranya dapat menjadi latar belakang penyakit ini.
 Cairan parenteral
Berikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan glukosa
5% dalam cairan fisiologis sebanyak 2-3 liter sehari. Bila perlu dapat ditambah kalium dan
vitamin, khususnya vitamin B komplek dan vitamin C dan bila ada kekurangan protein,
dapat diberikan pula asam amino secara intra vena.
Dibuat daftar kontrol cairan yang masuk dan yang dikeluarkan. Urin perlu diperiksa
sehari-hari terhadap protein, aseton, khlorida dan bilirubin. Suhu dan nadi diperiksa setiap
4 jam dan tekanan darah 3 kali sehari. Dilakukan pemeriksaan hematokrit pada permulaan
dan seterusnya menurut keperluan. Bila selama 24 jam penderita tidak muntah dan
keadaan umum bertambah baik dapat dicoba untuk diberikan minuman, dan lambat laun
minuman dapat ditambah dengan makanan yang tidak cair.
Penghentian kehamilan dilakukan bila keadaan umum memburuk melalui pertimbangan
beberapa aspek meliputi pemeriksaan medik dan psikiatrik, manifestasi klinis berupa:
 Gangguan kejiwaan: delirium, apatis, somnolen sampai koma, gangguan jiwa
Ensephalopati Wernick.
 Gangguan penglihatan: perdarahan retina, kemunduran visus.
 Gangguan faal: hati dalam bentuk ikterus, ginjal dalam bentuk anuria, jantung dan
pembuluh darah dalam bentuk nadi meningkat dan tekanan darah menurun
 DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S,Wiknjosastro H. 2007. Hiperemesis Gravidarum. Jakarta: Yayasan

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. p: 814-818.
2. Mochtar, R., Sofian, A. 2012. Hiperemesis Gravidarum. Dalam: Sinopsis Obstetri.
Jakarta: EGC. p: 141-142.
3. Tim Obsgin RSUD FK UNLAM. 2008. Hiperemesis Gravidarum. Dalam:
Kegawatdaruratan Obstetri dan Ginekologi. Banjarmasin: SMF Obstetri dan
Ginekologi RSUD ULIN – FK UNLAM Banjarmasin. p: 51-52.
4. Ogunyemi DA. 2012. [cited: 20 November 2018]. Hiperemesis Gravidarum.
Available from: http://www.emedicine.com.