LAPORAN PENDAHULUAN

LUKA BAKAR

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat

Oleh
SITI SHOLIHATUN NISA

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERISTAS SRIWIJAYA
2022

1
A. DEFINISI
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang dapat disebabkan oleh
terpapar langsung oleh panas (api, cairan/lemak panas, uap panas), radiasi, listrik, kimia.
Luka bakar merupakan jenis trauma yang merusak dan merubah berbagai sistem tubuh.
Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan dengan
benda-benda yang menghasilkan panas baik kontak secara langsung maupun tidak
langsung (Anggowarsito, 2014).
Jadi Luka bakar atau combustio adalah luka yang disebabkan oleh berbagai sumber yaitu
dari api, matahari, uap, listrik, bahan kimia, dan cairan atau benda panas yang mengenai
kulitmukosa dan jaringan yang lebih dalam.

B. ETIOLOGI
1. Paparan api
a. Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan
menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar pakaian
terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki kecenderungan untuk
terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh atau menyala dan
menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak.
b. Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas. Luka
bakar yang hasilkan terbatas pada a tubuh yang mengalami kontak. Contohnya
antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat seperti solder besi atau
peralatan masak
2. Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin lama
waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka yang
disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya. Pada
kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan, yang satu sama lain
dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka umumnya
melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan garis yang
menandai permukaan cairan.

2
 3. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil. Uap
panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap serta
dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat
menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.
4. Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi
jalan nafas akibat edema.
5. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh. Umumnya
luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan percikan api dan
meMmbakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan.
6. Zat kimia (asam atau basa)
7. Radiasi
8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.

C. PATOFISIOLOGI (PATHWAYS)
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh. Panas
tersebut mungkin di pindah melalui kondisi atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar
diklasifikasikan sebagai luka bakar thermal, radiasi atau luka bakar kimiawi kulit dengan
luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis maupun jaringan SC
tergantung factor penyebab dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas/ penyebabnya.
Dalamnya luka bakar akan mempengaruhi kerusakan gangguan intergritas kulit dan
kematian sel-sel.. Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah
sehingga air, natrium, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan
menyababkan terjadinya edema yang dapat berlanjut pada keadaan hypovolemia dan
hemokonsentrasi Kehilangan cairan tubuh pasien luka bakar dapat disebabkan beberapa
factor
1. Peningkatan mineral okortikoid
a. Retensi air. Na dan Cl
b. Ekskresi kalium

3
2. Peningkatan permeabilitas pembuluh darah Keluarnya elektrolit dan protein dari
pembuluh darah.
3. Perbedaan tekanan osmotic intra sel dan ekstra sel
Kehilangan volume cairan akan mempengaruhi nilai normal cairan dan elektrolit tubuh
yang selanjutnya akan terlihat pada hasil pemeriksaan laboratorium. Luka bakar akan
mengakibatkan tidak hanya kerusaka kulit, tetapi juga garihi seluruh system tubuh
sehingga menunjukan perubahan reaksi fisiologis sebagai respon kompensasi terhadap
luka bakar. Pada pasien luka bakar yang luas (mayor). tubuh tak mampu lagi untuk
mengkompensasi sehingga timbul berbagai macam komplikasi. Berbagai faktor dapat
menjadi penyebab luka bakar. Beratnya luka bakar juga di pengaruhi oleh cara dan
lamanya kontak dengan sumber panas (misalnya) suhu benda yang membakar, jenis
pakaian yang terbakar, sumber panas api, air panas, minyak panas, listrik, zat kimia,
radiasi, kondisi ruangan saat terjadi kebakaran, ruangan yang tertutup.
Faktor yang menjadi penyebab beratnya luka bakar antara lain.
a. Keluasan luka bakar
b. Kedalaman luka bakar
c. Umur
d. Agen penyebab
e. Fraktur atau luka-luka yang menyertai
f. Penyakit yang dialami terdahulu seperti DM, jantung, ginjal dll
g. Obesitas
h. Adannya trauma inhalasi

4
 Pathway

BAHAN KIMIA TERMIS RADIASI LISTRIK/PETIR

BIOLOGIS
LUKA BAKAR PSIKOLOGIS Masalah keperawatan
Gangguan citra tubuh
Defisiensi pengetauan
anxietas
Pada wajah Di ruang tertutup Kerusakan Kulit

Kerusakan Mukosa Keracunan Gas Co Penguapan Meningkat

Masalah keperawatan
Resiko infeksi
Peningkatan pembuluh Nyeri akut
Oedema laring Co Mengikat HB darah kapiler Kerusakan integritas kulit

Obstruksi jalan Hb Tidak mampu Mengikat Ekstravasasi cairan

Gangguan sirkulasi seluler
Gangguan perfusi organ penting O2 H2O,elektrolit, protein
Masalah keperawatan
Tekanan Onkotik Menurun
Gagal nafas Hipoxia Otak Kekurangan Volume
Dan Hidrostatik cairan
meningkat
Otak kardiovaskuler Ginjal Hepar GI Traktus neurologi Imun
Gangguan perfusi

Cairan intravaskuler menurun

hipoxia Kebocoran Hypoxia sel ginjal Pelepasan katekolamin Gangguan neurologi
Laju metabolism
meningkat

Masalah keperawatan Hipovolemia dan hemokonsentrasi Daya tahan tubuh menurun

Sel otak Penurunan curah jantung Hypoxia hepatik Dilatasi lambung
Ketidakefektifan
Fungsi pola
Hambatan pertumbuha n
Gluconeogenesis
gagal fungi sentral glukokenolisi
Gagal jantung Gagal hepar
Gangguan sirkulasi makro
Gagal Ginjal

masalah keperawatan
MULTI SISTEM ORGAN FAILURE Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tu

5
D. MANIFESTASI KLINIS
1. Berdasarkan kedalaman luka bakar
1) Luka bakar derajat I
a. Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
b. Kulit kering, hiperemi berupa eritema
c. Tidak dijumpai bulae
d. Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
e. Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari
2) Luka bakar derajat II
a. Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi
disertai proses eksudasi.
b. Dijumpai bulae
c. Nyeri karena ujung saraf teriritasi
d. Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit
normal.
Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu:
a. Derajat II dangkal (superficial)
a) Kerusakan mengenai pada bagian superfisial dari dermis.
b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea masih utuh.
c) Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 10-14 hari.
b. Derajat II dalam (deep)
a) Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea sebagian besar masih utuh.
c) Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasa
peyembuhan terjadi lebih dari sebulan.
3) Luka bakar derajat III
a. Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.
b. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
megalami kerusakan.

6
 c. Tidak dijumpai bulae
d. Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat, karena kering letaknya lebih
rendah dibanding kulit sekitar.
e. Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai
eskar.
f. Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf
sensorik mengalami kerusakan/kematian.
g. Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari
dasar luka.
2. Berdasarkan tingkat keseriusan luka
American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori:
1) Luka bakar mayor
a. Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari
20% pada anak-anak.
b. Luka bakar fullthickness lebih dari 20%.
c. Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.
d. Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan derajat
dan luasnya luka.
e. Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.
2) Luka bakar moderat
a. Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada anak-
anak.
b. Luka bakar fullthickness kurang dari 10%.
c. Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan
perineum.
3) Luka bakar minor
Luka bakar minor seperti yang didefinisikan oleh Trofino (1991) dan Griglak
(1992) adalah:
a. Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang dari
10% pada anak-anak.
b. Luka bakar fullthickness kurang dari 2%
c. Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki.

7
 d. Luka tidak sirkumfer.
e. Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur.

E. KLASIFIKASI
Luka bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka dan keseriusan luka,
yakni:
1. Berdasarkan penyebab
1) Luka bakar karena api
2) Luka bakar karena air panas
3) Luka bakar karena bahan kimia
4) Luka bakar karena listrik
5) Luka bakar karena radiasi
6) Luka bakar karena suhu rendah (frost bite)
2. Berdasarkan kedalaman luka bakar
1) Luka bakar derajat I
2) Luka bakar derajat II
a. Derajat II dangkal (superficial)
b. Derajat II dalam (deep)
3) Luka bakar derajat III
3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka
American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori:
1) Luka bakar mayor
2) Luka bakar moderat

F. PENGKAJIAN
a. Identitas pasien
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal MRS,
dan informan apabila dalam melakukan pengkajian kita perlu informasi selain dari
klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi
anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatas 80 tahun memiliki penilaian tinggi
terhadap jumlah kematian. Data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki risiko

8
 tinggi terhadap luka bakar, agama dan pendidikan menentukan intervensi yang tepat
dalam pendekatan.
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan klien luka bakar (Combustion) adalah nyeri, sesak
napas. Nyeri dapat disebabkan karena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan
pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). Sesak
napas yang timbul beberapa jam/hari setelah klien mengalami luka bakar dan
disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan
saluran napas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan
ekspansi paru.
2) Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai terjadinya luka bakar, penyebab lamanya kontak,
pertolongan pertama yang dilakukan serta keluhan klien selama mejalani
perawatan ketika dilakukan pengkajian.
3) Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka bakar. Risiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai
riwayat penyakit kardiovaskuler , paru, DM, neurologis, atau penyalahgunaan
obat dan alkohol.
4) Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang
berhubungan dengan kesehatan klien/kemungkinan penyakit turunan.

G. PEMERIKSAAN FISIK
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan:
1) Sistem integument
a. Luas luka bakar: Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu
metode yang ada, yaitu metode “rule of nine” atau metode “lund dan browder”
b. Kedalaman luka bakar: Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4
macam, yaitu luka bakar derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan cirri-ciri
seperti telah diuraikan.

9
 c. Lokasi/area luka: Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan
perhatian khusus, oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan berbagai
masalah. Seperti, jika luka bakar mengenai daerah wajah, leher dan dada dapat
mengganggu jalan napas dan ekspansi dada yang diantaranya disebabkan karena
edema pada laring. Sedangkan jika mengenai ekstremitas maka dapat
menyebabkan penurunan sirkulasi ke daerah ekstremitas karena terbentuknya
edema dan jaringan scar. Oleh karena itu pengkajian terhadap jalan napas (airway)
dan pernafasan (breathing) serta sirkulasi (circulation) sangat diperlukan. Luka
bakar yang mengenai mata dapat menyebabkan terjadinya laserasi kornea,
kerusakan retina dan menurunnya tajam penglihatan.
2) Sistem penginderaan
Mata: Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda
asing yang menyebabkan gangguan penglihatan, serta bulu mata yang rontok kena air
panas, bahan kimia akibat luka bakar.
Hidung: Catat adanya perdarahan, mukosa kering, secret, sumbatan dan bulu hidung
yang rontok.
Telinga: Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan
serumen
3) Sistem pernapasan
Infeksi: bentuk thorax, irama pernafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal,
vocal premitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru.
Auskultasi: suara ucapan egoponi, suara napas tambahan ronchi.
4) Sistem pencernaan
Infeksi: bentuk
perut,
Palpasi: adanya nyeri pada epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
5) Sitem Muskuloskeletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada
musculoskeletal, kekuatan otot menurun karena nyeri.

10
H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Laboratorium: Hb, Ht, Leukosit, Thrombosit, Gula darah, Elektrolit, Kreatinin,
Ureum, Protein, Albumin, Hapusan luka, Urine lengkap, AGD (bila diperlukan), dll
b. Rontgen: Foto thorax, dan lain-lain
c. EKG
d. CVP: untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar lebih dari
30% dewasa dan lebih dari 20% pada anak.

I. PENATALAKSANAAN KLINIS
a. Medis
1) Resusitas cairan
Perawatan awal pasien yang terkena luka bakar, pemberian cairan intravena yang
adekuat harus dilakukan, akses intravena yang adekuat harus ada, terutama pada
bagian ektremitas yang tidak terkena luka bakar.
2) Early Exicision and Grafting (E&G)
Dengan metode ini eschar di angkat secara operatif dan kemudian luka ditutup
dengan cangkok kulit (autograft atau allograft), setelah terjadi penyembuhan, graft
akan terkelupas dengan sendirinya. E&G dilakukan 3-7 hari setelah terjadi luka,
pada umumnya tiap harinya dilakukan eksisi 20% dari luka bakar kemudian
dilanjutkan pada hari berikutnya. Tapi ada juga ahli bedah yang sekaligus
melakukan eksisi pada seluruh luka bakar, tapi cara ini memiliki risiko yang lebih
besar yaitu dapat terjadi hipotermi, atau terjadi perdarahan massive akibat eksisi.
Metode ini mempunyai beberapa keuntungan dengan penutupan luka dini,
mencegah terjadinya infeksi pada luka (James H. Holmes)
3) Escharotomy
Luka bakar grade III yang melingkar pada ekstremitas dapat menyebabkan
iskemik distal yang progresif, terutama apabila terjadi edema saat resusitas cairan,
dan saat adanya pengerutan keropeng. Iskemik dapat menyebabkan gangguan
vaskuler pada jari-jari tangan dan kaki. Tanda dini iskemik adalah nyeri,
kemudian kehilangan daya rasa sampai baal pada ujung-ujung dista. Juga luka
bakar menyeluruh pada bagian thorax atau abdomen dapat menyebabkan
gangguan respirasi, dan hal ini dapat dihilangkan dengan escharotomy. Dilakukan

11
 insisi memanjang yang membuka keropeng sampai penjepitan bebas. (James H.
Holmes)
4) Antibiotik
Pemberian ini dapat secara topikal atau sistemik. Pemberian secara topikal dapat
dalam bentuk salep atau cairan untuk merendam. Contoh antibiotic yang sering
dipakai berupa salep antara lain: Silver Sulfadiazine, Mafenide acetate, Silver
nitrate, Povidone-iodine, Bacitracin (biasanya untuk luka bakar grade I),
Neomycin, Polymyxin B, Nysatatin, mupirocin, mebo.
5) MEBO/MEBT (Moist Exposed Burn Ointment/Therapy)
Merupakan Broad Spectrum Ointment, suatu preparat herbal, menggunakan zat
alami tanpa kimiawi. Terdiri dari:
a) Komponen pengobatan: beta sitosteron, bacailin, berberine, yang
mempunyai efek analgesik, anti-inflamasi, anti-infeksi pada luka bakar dan
mampu mengurangi pembentukan jaringan parut.
b) Komponen nutrisi: amino acid, fatty acid dan amylase, yang memberikan
nutrisi untuk regenerasi dan perbaikan kulit yang terbakar.
b. Non medis
1) Segera hindari sumber api dan mematikan api pada tubuh, misalnya dengan
menyelimuti dan menutup bagian yang terbakar untuk menghentikan pasokan
oksigen pada api yang menyala
2) Singkirkan baju, perhiasan dan benda-benda lain yang membuat efek Torniket,
karena jaringan yang terkena luka bakar akan segera menjadi oedem
3) Setelah sumber panas dihilangkan rendam daerah luka bakar dalam air atau
menyiramnya dengan air mengalir selama sekurang-kurangnya lima belas menit.
Proses koagulasi protein sel di jaringan yang terpajan suhu tinggi berlangsung terus
setelah api dipadamkan sehingga destruksi tetap meluas. Proses ini dapat dihentikan
dengan mendinginkan daerah yang terbakar dan mempertahankan suhu dingin ini
pada jam pertama sehingga kerusakan lebih dangkal dan diperkecil.
4) Bersihkan luka yang sembuh dengan air hangat
5) Jangan cuci luka yang sudah sembuh berlebihan
6) Lindungi luka yang sembuh dari sinar matahari

12
J. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
DS
1 1. Dyspnea Pada wajah Pola napas
. 2. Ortopnea tidak efektif
DO Kerusakan mukosa
1. Penggunaan otot bantu
pernapasan Oedema laring
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola napas abnormal (mis Obstruksi jalan napas

takipnea , bardipnea ,
hipervenilasi , kussmaul, Gagal napas

cheyne-stokes)
4. Pernapasan pursed-lip Pola napas tidak

5. Pernapasan cuping hidung efektif

6. Ventilasi semenit menurun

7. Kapasitas vital menurun

DS
2 1. Cepat kenyang setelah makan Gangguan sirkulasi Defisit
. 2. Kram/nyeri abdomen mako nutrisi
3. Nafsu makan menurun
DO Gangguan sirkulasi
1. Berat badan menurun seluler
2. Bising usus hiperaktif
3. Otot pengunyah lemah Gangguan ferfusi
4. Otot menelan lemah
5. Membrane mukosa pucat Laju metabolism
6. Sariawan meningkat
7. Serum albumin turun
Gluconeogenesis
Gluconeolisis

13
 Defisit nutrisi

DS
3 1. Merasa lemah Kerusakan kulit hipovolemi
. 2. Mengeluh hus a
DO Penguapan meningkat
1. Frekuensi nadi meningkat
2. Nadi teraba lemah Peningktan pembuluh
3. Tekanan darah menurun darah kapiler
4. Tekanan nadi menyempit
5. Tugor kulit menurun Ektravasasi cairan
6. Pengisian vena menurun (H2O,Elektrolit,protei
7. Status mental berubah n)
8. Suhu tubuh meningkat
9. Berat badan turun tiba tiba Tekanan onkotik
menurun tekanan
hixiroslatik meningkat

Cairan intravaskuler
menurun

Hipovolemia dan
hemokonsentrasi

Hipovolemia

DS
4 1. Mengeluh nyeri Biologis Nyeri
. akut
DO Keruskan kulit
1. Tampak meringis

14
 2. Bersikap protektif Nyeri akut
3. Geisha
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Tekanandarah meningkat
6. Pola napas berubah
7. Nafsu makan berubah
8. Menarik diri

DS
5 1. Merasa bingung Luka bakar Ansietas
. 2. Sulit berkonsentrasi
3. Mengeluh pusing Psikologis
4. Anoreksia
5. Palpitasi Ansietas
DO
1. Tampak gelisah
2. Tampak tegang
3. Sulit tidur
4. Frekuensi napas meningkat
5. Frekuensi nadi meningkat
6. Diaphoresis
7. Tremor
8. Muka tampak pucat
9. Suara bergetar
10. Sering berkemih

DS
6 1. Mengungkapkan kecacatan Luka bakar Ganggua
. 2. Mengungkapkan perasaan n citra
negative Psikologis tubuh
3. Mengungkapkan kekhawatiran
4. Mengungkapkan perubahan Gangguan citra

15
 gaya hidup tubuh
DO
1. Fungsi/struktur tubuh berubah
/hilang
2. Menyembunyikan/menunjukan
bagian tubuh secara berlebihan
3. Fokus berlebihan pada
perubahan tubuh
4. Respon nonverbal pada
perubahan dan persepsi tubuh
5. Hubungan sosial berubah
DS
7 1. Menanyakan masalah yang di Luka bakar Defisit
. hadapi pengetahuan
Psikologis
DO
1. Menunjukan perilaku tidak Defisit pengetahuan
sesuai anuran
2. Menunjukan persepsi yang
keliru terhadap masalah
3. Mejalani pemeriksaan yang
tidak tepat
4. Menujukan perilaku berlebihan
cono agitasi

DS
8 - Biologis Gangguan
. DO integrasi
1. Kerusakan jaringan / lapisan Keruskan kulit kulit /
kulit jaringan
2. Nyeri Gangguan integritas

16
 3. Pendarahan kulit / jaringan
4. Kemerahan
5. Hematoma

Faktor Risiko
9 1. Penyakit kronis Biologis Risiko
. 2. Efek prosedur invasive infeksi
3. Malnutrisi Keruskan kulit
4. Peningkatan paparan organisme
pathogen lingkungan Risiko infeksi
5. Ketidak adekuatan pertahanan
tubuh primer
- Gangguan peristaltic
- Kerusakan integritas kulit
- Penurunan kerja silaris
- Status cairan tubuh
6. Ketidakadekuatan pertahanan
tubuh sekunder
- Penurunan Hb
- Imununosupresi
- Leukopenia
- Supresi respon inflamasi
- Vaksinasi tidak adekuat
-

K. DIAGNOSIS KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas d.d Dispnea
2. Defisit nutrisi b.d peningkatan kebutuhan mtabolisme d.d
3. Hipovolemia b.d peningkatan permeabilitas d.d cairan intravaskuler menurun
4. Nyeri akut b.d luka bakar d.d mengeluh nyeri

17
 5. Ansietas b.d ancaman terhadap konsep diri d.d merasa khawatir dengan akibat
dari kondisi yang di hadapi
6. Gangguan citra tubuh b.d perubahan struktur / bentuk tubuh d.d fungsi struktur
tubuh berubah / hilang
7. Defisit pengetahuan b.d keteralasan kognitif d.d menanyakan masalah yang dihadapi
8. Gangguan integrasi kulit / jaringan b.d kerusakan kulit d.d gangguan
inegritas kulit/jaringan
9. Risiko infeksi d.d kerusakan kulit

L. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DX Tujuan Intervensi Rasional
1 Pola napas tidak Setelah dilakukan Manajemen jalan Manajemen jalan
efektif b.d intervensi keperawatan, napas napas
hambatan upaya pola nafas membaik Observasi: Observasi:
napas d.d gagal dengan kriteria : 1) Monitor pola 1) Untuk
napas 1) Ventilasi semenit nafas mengetahui
meningkat (frekuensi, pola napas
2) Kapasitas vital kedalaman, pasien
meningkat usaha napas) 2) Untuk
3) Diameter thorax 2) Monitor bunyi mengetahui
anterior-posterior napas tambahan bunyi nafas
meningkat (mis. Gurgling, sebagai bahan
4) Tekanan mengi, pemerikasaan
ekspirasi wheezing, 3) Untuk
meningkat ronkhi kering) mengetahui
5) Tekanan insoirasi 3) Monitor sputum jenis sputum
menibgkat (jumlah, warna, pasien
6) Dispnea menurun aroma) Terapeutik:
7) Penggunaan otot Terapeutik: 1) Untuk

18
bantu nafas 1) Pertahankan mempertahan
menurun kepatenan jalan kan kepatenan
8) Pemanjangan nafas dengan jalan napas
fase ekspirasi head-tilt dan pasien
menurun chin-lift 2) Untukmember
9) Orthopnea 2) Posisikan semi ikan
menurun fowler atau kenyamanan
10) Pernapasam fowler pada pasien
pursed-tip 3) Berikan minum 3) Untuk
menurun air hangat mempermuda
11) Pernapasan Edukasi: h pengeluaran
cuping hidung 1) Anjurkan sputum
menurun asupan cairan Edukasi:
12) Fekuensi nafas 2000ml/hari, 1) Untuk
membaik jika tidak memenuhi
13) Kedalaman nafas dikontra kebutuhan
membaik indikasi cairan pasien
14) Ekskursi dada 2) Ajarkan teknik 2) Untuk
membaik batuk efektif mengeluarkan
sputum
Kolaborasi: sehingga
1) Kolaborasi pasien
pemberian nyaman untuk
bronkodilator, bernapas
espektoran,
mukolitik, jika Kolaborasi:
perlu 1) Untuk
meredakan
gejala akibat
penyempitan
saluran
pernapasan

19
2 Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi Observasi
b.d peningkatan keperawatan selama 1x 24 Observasi 1.mengetahui stastus
kebutuhan jam maka, status nutrisi 1.Identifikasi status nutrisi pasien
mtabolisme d.d membaik dengan 2.Identifikasi alergi dan 2. Mengetahui alergi
Kriteria hasil intoleransi makanan dan intoleransi
-Porsi makanan yang 3.identifikasi makanan yang makan pasien
dihabiskan meningkat disukai 3.mengtahui
-Kekuatan otot menelan 4.Monitor asupan makanan makanan apa saja
meningkat Terapeutik yang di sukai pasien
-Kekuatan otot menelan 1. lakukan oral hygiene 4.mematau
meningkat sebelum makan perkembangan
-Serum albumin cukup asupan makan
meningkat 2. Sajikan makanan secara pasien
-Verbalisasi keinginan untuk menarik dan suhu yang Terapeutik
meningkatkan nutrisi sesuai 1.pasien mampu
meningkat 3. Berikan makanan tinggi melakukan oral
-Pengetahuan tentang pilihan serat untuk mencegah hygiene sebelum
makanan yang sehat konstipasi makan
meningkat 4. Berikan makanan tinggi 2. Supaya
-Pengetahuan tentang pilihan kalori dan tinggi protein meningkat nafsu
minuman yang sehat makan pasien
meningkat Edukasi
-Pengetahuan tentang standar 1. Anjurkan posisi duduk, 3.supaya dapat
asupan nutrisi yang tepat jika mampu mengatur eliminasi
meningkat 2. Ajarkan diet yang dengan baik
-Penyiapan dan diprogramkan
penyimpanan makanan yang Kolaborasi 4.supaya kebutuhan
aman meningkat 1.kolaborasi dengan ahli kalori dan protein
-Penyiapan dan gizi untuk menentukan pasien tercukupi
penyimpanan minuman yang jumlah kalori dan jenis Edukasi
aman menigkat nutrien yang di butuhkan 1.mebantu pasien
-Sikap terhadap dalam melakukan
makanan/minuman sesuai posisi duduk

20
 dengan tujuan kesehatan
meningkat
-Perasaan cepat kenyang
menurun
-Nyeri abdomen menurun
-Sariawan menurun
-Rambut rontok menurun
-Diare menurun
-Berat badan membaik
-Indeks Massa Tubuh (IMT)
membaik
-Frekuensi makanan
membaik
-Nafsu makan membaik
-Bising usus membaik
-Tebal lipatan kulit trisep
-Membran mukosa membaik
3 Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan
b.d peningkatan keperawatan selama 1x 24
permeabilitas jam maka, status cairan
d.d cairan membaik dengan kriteria
intravaskuler hasil:
menurun -Kekuatan nadi cukup
meningkat
-Turgor kulit cukup
meningkat
-Output urin cukup
meningkat
-Pengisian vena cukup
meningkat
-Ortopnea menurun
-Dispnea menurun
-Paroxysmal nocturnal
2.supaya pasien
dapat melakukan
diet yang telah di
programkan
Kolaborasi
1.mengetahui
kebutuhan gizi,
jumlah kalori dan
jenis nutrien yang di
butuhkan
Manajemen hypovolemia Observasi
Observasi 1.Mengetahui
1.Periksa tanda dan gejala adanya tanda dan
hipovolemia (mis. frekuensi gejala hipovolemia
nadi meningkat, nadi teraba 2.Mengontrol
lemah, tekanan darah adanya intake dan
menurun, tekanan nadi output cairan
menyempit, turgor kulit Terapeutik
menurun, membrane 1.Mengetahui
mukosa kering, volume urin kebutuhan cairan
menurun, hematokrit bagi pasien
meningkat, haus, lemah) 2.Memberikan
2.Monitor intake dan output posisi nyaman pada
cairan pasien
Terapeutik
1.Hitung kebutuhan cairan 3.Memenuhi
21
 dyspnea (PND) menurun 2. Berikan posisi Modified kebutuhan cairan
-Edema anarsaka menurun Trendelenburg pasien
-Edema perifer menurun 3. Berikan asupan cairan oral Edukasi
-Berat badan menurun Edukasi 1.Menghindari
-Distensi vena jugularis 1.Anjurkan memperbanyak dehidrasi
menurun asupan cairan oral
-Suara napas tambahan 2.Anjurkan mengihindari
menurun perubahan posisi mendadak 2.Mencegah
-Kongesti paru menurun Kolaborasi terjadinya hipertensi
-Perasaan lemah menurun 1. Kolaborasi pemberian
-Keluhan haus menurun cairan IV isotonis (mis.
-Konsentrasi urin menurun NAcl, RL) Kolaborasi
-Frekuensi nadi membaik 2. Kolaborasi pemberian 1.Memenuhi
-Tekanan darah membaik cairan IV hipotonis (mis. kebutuhan cairan
-Tekanan nadi membaik glukosa 2,5%, NaCl 0,4%) pasien
-Membran mukosa membaik 3.Kolaborasi pemberian
-Jugular Venous Pressure cairan koloid (mis. albumin
(JVP) membaik plasmanate) 2. Mencegah
-Kadar Hb membaik terjadinya dehidrasi
-Kadar Ht membaik 3. Memepercepat
-Central Venous Pressure proses penyembuhan
membaik
-Refluks hepatojugular
membaik
-Berat badan membaik
-Hepatomegali membaik
-Oliguria membaik
-Intake cairan membaik
-Status mental membaik
-Suhu tubuh membaik
4 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan manajemen nyeri Observasi
luka bakar d.d keperawatan selama 1x24 Observasi 1.mengetahui lokasi,
mengeluh nyeri jam, maka tingkat nyeri 1.Identifikasi lokasi, karakteristik, durasu,

22
menurun, dengan kriteria karakteristik, durasu, frekuensi, kualitas,
hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
-Kemampuan menuntaskan intensitas nyeri pasien
aktivitas meningkat 2.Identifikasi skala nyeri 2.mengetahui skala
-Keluhan nyeri menurun 3.Identifikasi respon nyeri nyeri pasien
-Meringis menurun non verbal 3. mengetahui respon
-Sikap protektif menurun 4.Identifikasi faktor yang nyeri non verbal
-Gelisah menurun memperberat dan pasien
-Kesulitan tidur menurun memeperingan nyeri 4. mengetahui
- diaforesis menurun 5.Identifikasi pengetahuan faktor yang
dan keyakinan tentang nyeri memperberat dan
6.Identifikasi pengaruh memeperingan
budaya terhadap respon nyeri pasien
nyeri 5.mengetahui
7.Identifikasi pengaruh nyer pengetahuan dan
pada kualitas hidup keyakinan tentang
8.Monitor keberhasilan nyeri
terapi komplementer yang 6.mengetahui
sudah diberikan pengaruh budaya
9.Monitor efek samping terhadap respon
penggunaan analgetik nyeri
Terapeutik 7.mengetahui
1. Berikan teknik non pengaruh nyer pada
farmakologis untuk kualitas hidup
mengurangi rasa nyeri (mis. 8.mengetahui
TENS, hipnosis, akupresur, keberhasilan terapi
terapi musik, biofeedback, komplementer yang
terapi pijat, aromaterapi, sudah diberikan
teknik imajinasi termimbing mengetahui efek
kompres hangat/dingin, samping
terapi bermain) penggunaan
2. Kontrol lingkungan yang analgetik
memperberat rasa nyeri Terapeutik
1.Mengurangi rasa
23
 (mis. Suhu ruangan, nyeri
pencahayaan, kebisingan) 2.Memberikan rasa
3.Fasilitasi istirahat dan nyaman
tidur 3.Memberikan rasa
4.Pertimbangkan jenis dan nyaman
sumber nyeri dalam Edukasi
pemilihan strategi 1.mengetahui
meredakan nyeri penyebab, periode
Edukasi dan pemicu nyeri
1.Jelaskan penyebab, 2.Mengetahui
periode, dan pemicu nyeri strategi meredakan
2.Jelaskan strategi nyeri
meredakan nyeri Anjurkan 3.Mengetahui nyeri
memonitor nyeri secara secara mandiri
mandiri 4.Mengurangi rasa
3.Anjurkan menggnakan nyeri
analgetik secara teapt 5.Agar pasien
4.Ajarkan teknik dapat mandiri
nonfarmakologis untuk Kolaborasi
mengurangi rasa nyeri 1.Mengurangi rasa
Kolaborasi nyeri
1.Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

5 Ansietas b.d Setelah dilakukan Terapi relaksasi otot Terapi relaksasi otot
ancaman intervensi keperawatan Observasi Observasi
terhadap konsep tingkat ansietas Menurun 1) Identifikasi 4) Mengidentifik
diri d.d merasa dengan kriteria hasil : tempat yang asi tempat
khawatir dengan 1) Verbalisasi tenang dan yang tenang
akibat dari kebingungan nyaman dan nyaman
kondisi yang di menurun 2) Monitor secara 5) untuk
hadapi 2) Verbalisasi berkala untuk memastikan
khawatir akibat memastikan agar otot

24
kondisi yang otot rileks rileks
dihadapi 3) Monitor adanya 6) Memastikan
menurun indikator tidak agar
3) Perilaku gelisah rileks. mengetahui
menurun Terapeutik ketidaknyama
4) Perilaku tegang 1) Atur nan pasien
menurun lingkungan agar Terapeutik
5) Keluhan tidak ada 4) Agar pasien
menurun „ gangguan saat merasa aman
6) Anoreksia terapi 5) Agar pasien
menurun 2) Berikan posisi merasa
7. Konsentrasi yang nyaman nyaman
membaik bersandar 6) Agar
8) Pola tidur dikursi atau mengetahui
membai posisi tidur perasaan
3) Beri waktu pasien saat
mengungkapka dilakukan
n perasaan terapi
tentang terapi Edukasi
Edukasi 8) Agar pasien
1) Anjurkan merasa lebih
memakai nyaman
pakaian yang 9) Agar pasien
nyaman dan bisa
tidak sempit mengikutinya
2) Ajarkan dirumah
langkahlangkah 10) Agar
sesuai prosedur otot dapat
3) Anjurkan rileks
menegangkan 11) menganjurkan
otot selama 5 menegangkan
sampai 10 otot kaki
detik, kemudian selama tidak
lebih dari 5
25
 anjurkan detik untuk
merilekskan menghindari
otot 20- 30 kram
detik, masing 12) menganjurkan
masing 4-8 kali fokus pada
4) Anjurkan sensasi otot
menegangkan yang
otot kaki menegang
selama tidak
lebih dari 5
detik untuk
menghindari
kram
5) Anjurkan fokus
pada sensasi
otot yang
menegang
6) Anjurkan fokus
pada sensasi
otot yang rileks
7) Anjurkan
bernafas dalam
dan perlahan

6 Gangguan citra Setelah dilakukan intervensi Promosi Citra Tubuh Observasi

tubuh b.d keperawatan citra tubuh Observasi  Agar lebih
perubahan meningkat dengan kriteria  Identifikasi harapan mudah dalam
struktur / bentuk hasil: citra tubuh pemberian
tubuh d.d fungsi 1. Melihat bagian tubuh berdasarkan tahap keperawatan
struktur tubuh meningkat perkembangan  Agar lebih
berubah / hilang 2. Menyentuh bagian  Identifikasi budaya, mudah dalam
tubuh meningkat agama, jenis kelami, pemberian
3. Verbalisasi kecacatan

26
 bagian tubuh dan umur terkait keperawatan
meningkat citra tubuh  Agar lebih
4. Verbalisasi  Identifikasi mudah dalam
kehilangan bagian perubahan citra pemberian
tubuh meningkat tubuh yang keperawatan
5. Verbalisasi perasaan mengakibatkan  Agar lebih
negatif menurun isolasi sosial mudah dalam
6. Verbalisasi  Monitor frekuensi pemberian
kekhawatiran pada pernyataan kritik keperawatan
penolakan/reaksi tehadap diri sendiri  Agar lebih
orang lain menurun  Monitor apakah mudah dalam
7. Verbalisasi pasien bisa melihat pemberian
perubahan gaya bagian tubuh yang keperawatan
hidup menurun berubah
8. Menyembunyikan Terapeutik Terapeutik
bagian tubuh  Diskusikan perubahn  Agar klien
berlebihan menurun tubuh dan fungsinya mudah
9. Menunjukan bagian  Diskusikan menerima
tubuh berlebihan perbedaan kenyataan
menurun penampilan fisik  Agar klien
10. Fokus pada bagian terhadap harga diri lebih mudah
tubuh menurun  Diskusikan akibat menggunaka
11. Fokus pada perubahan pubertas, n tubuhnya
penampilan masa lalu kehamilan dan  Agar klien
menurun penuwaan dapat
12. Fokus pada kekuatan  Diskusikan kondisi membedakan
masa lalu menurun stres yang hyal-hal baru
13. Respon nonverbal mempengaruhi citra dan lama
pada perubahan tubuh (mis.luka,  Agar klien
tubuh membaik penyakit, lebih rileks
14. Hubungan sosial pembedahan)  Agar klien
membaik  Diskusikan cara lebih

27
 mengembangkan semangat
harapan citra tubuh dalam
secara realistis menerima
 Diskusikan persepsi perubahanny
pasien dan keluarga a
tentang perubahan  Agar klien
citra tubuh dan keluarga
Edukasi mulai
 Jelaskan kepada terbiasa
keluarga tentang dalam
perawatan perubahan perubahanny
citra tubuh a
 Anjurka
mengungkapkan Edukasi
gambaran diri  Agar
terhadap citra tubuh keluarga
 Anjurkan lebih
menggunakan alat memperhatik
bantu( mis. Pakaian , an klien
wig, kosmetik) akibat
 Anjurkan mengikuti perubahan
kelompok tubuh klien
pendukung( mis.  Agar
Kelompok sebaya). memudahkan
 Latih fungsi tubuh perawat
yang dimiliki dalam proses
 Latih peningkatan asuhan
penampilan diri keperaawata
(mis. berdandan) n
 Latih pengungkapan  Untuk
kemampuan diri membantu
kepad orang lain dalam proses

28
 maupun kelompok penyembuha
n
 Agar tidak
ada rasa
malu dengan
oranglain
 Agar klien
mulai
terbiasa
dengan
perubahanny
a
 Agar klien
tetap
menjaga
penampilann
ya
 Agar klien
tetap
berinteraksi
dengan
oranglain

7 Defisit Setelah dilakukan intervensi Edukasi kesehatan Edukasi kesehatan

pengetahuan b.d keperawatan pada pasien Observasi Observasi
keteralasan tingkat pengetahuan 1. Identifikasi kesiapan 1. Mengetahui
kognitif d.d meningkat dengan kriteria dan kemampuan seberapa
hasil: menerima informasi jauh
1. Perilaku sesuai 2. Identifikasi faktor- kesiapan dan
anjuran meningkat faktor yang dapat kemampuan
2. Verbalisasi minat meningkatkan dan menerima
dalam belajar menurunkan informasi
meningkat motivasi perilaku pada pasien

29
 3. Kemampuan hidup bersih dan 2. Mengetahui
menjelaskan sehat faktor-faktor
pengetahuan tentang Terapeutik yang dapat
suatu topik 1. Sediakan materi dan meningkatka
meningkat media pendidikan n dan
4. Kemampuan kesehatan menurunkan
menggambarkan 2. Jadwalkan perilaku
pengalaman pendidikan hidup bersih
sebelumnya yang kesehatan sesuai dan sehat
sesuai dengan topik kesepakatan Terapeutik
meningkat 3. Berikan kesempatan 1. Untuk
5. Perilaku sesuai untuk bertanya pengetahuan
dengan pengetahuan Edukasi pasien
meningkat 1. Jelaskan faktor 2. Untuk
6. Pertanyaan tentang risiko yang dapat menambah
masalah yang mempengaruhi pengetahuan
dihadapi menurun kesehatan pasien
7. Persepsi yang keliru 2. Ajarkan perilaku 3. Mengetahui
terhadap masalah hidup bersih dan apa yang
menurun sehat belum
8. Menjalani 3. Ajarkan strategi dipahami
pemeriksaan yang yang dapat oleh asien
tidak tepat menurun digunakan untuk Edukasi
Perilaku membaik meningkatkan 1. Mengetahui
perilaku hidup bersih faktor risiko
dan sehat yang dapat
mempengaru
hi kesehatan
2. Supaya
pasien
terbiasa
hidup sehat
3. Supaya

30
 pasien bisa
melakukan
perilaku
hidup sehat
secara
mandiri
8 Gangguan Setelah dilakukan tindakan perawatan integritas kulit Observasi
integrasi kulit / keperawatan selama 1x 24 Observasi 1.Mengetahui
jaringan b.d jam maka, 1.Identifikasi penyebab perubahan sirkulasi,
kerusakan kulit integritas kulit dan jaringan \gangguan integritas kulit penurunan mobilitas
d.d gangguan meningkat dengan kriteria (mis. Perubahan sirkulasi Terapeutik
inegritas hasi: penurunan mobilitas) 1.Mengurangi rasa
kulit/jaringan -elastisitas meningkat Terapeutik nyeri
-hidrasi meningkat 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika 2.Memperlancar
-perfusi jaringan meningkat tirah baring peredaran darah
-kerusakan jaringan menurun 2. Lakukan pemijatan pada 3.Mencegah risiko
-kerusakan lapisan kulit area penonjolan tulang iritasi pada kulit
menurun 3.Gunakan produk berbahan 4.Mencegah infeksi
-nyeri menurun ringan/alami dan pada kulit
-perdarahan menurun hipoalergik pada kulit Edukasi
-kemerahan menurun sensitive 1.Melembabkan
-hematoma menurun 4.Hindari produk berbahan kulit kering
-pigmentasi abnormal dasar alkohol pada kulit 2.Mencegah
menurun kering dehidrasi
-jaringan parut menurun Edukasi 3.Mencegah defisit
-nekrosis menurun 1. Anjurkan menggunakan nutrisi
-abrasi kornea menurun pelembab 4.Mencegah iritasi
-suhu kulit membaik 2. Anjurkan minum air yang pada
-sensasi membaik cukup
-tekstur membaik 3. Anjurkan meningkatkan Observasi
-pertumbuhan rambut asupan nutrisi 1. Untuk mengetahui
membaik 4. Anjurkan menghindari penyebab luka bakar
terpapar suhu ekstrem 2. Untuk mengetahui

31

Perawatan luka bakar
Observasi
1. Identifikasi penyebab
luka bakar
2.identifikasi durasi terkena
luka bakar dan
3.monitor kondisi luka(
kondisi tepi luka)
Terapeutik
1. Gunakan teknik aseptik
selama merawat luka
2. Bersihkan luka dengan
cairan seteril
3.jadwalkan frekuensi luka
berdasarkan ada atau tidak
nya infeksi
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur
debridement(mis.biologis)
2.kolaborasi pemberian anti
biotic
9 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan pencegahan infeksi
d.d kerusakan keperawatan selama 1x 24 Observasi
kulit jam maka, 1.monitor tanda dan gejala
resiko infeksi menurun infeksi local dan sistemik
dengan kriteria hasil: Terapeutik
32
durasi terkena luka
bakar dan
3. Untuk mengontrol
kondisi luka(
kondisi tepi luka)
Terapeutik
1. Agar tidak terjadi
infeksi
2. Agar tidak terjadi
infeksi
3. Mencegah
terjadinya infeksi
Edukasi
1. Mengetahui tanda
dan gejala infeksi
2. Mempercepat
penyembuhan luka
Kolaborasi
1. Mempercepat
penyembuhan luka
2. Mengurangi nyeri
mencegah infeksi
Observasi
1.mengetahui
adanya tanda dan
gejala infeksi lokal
dan sistemik
-kebersihan tangan 1. batasi jumlah pengunjung Terapeutik
meningkat 1.mengurangi
-kebersihan badan meningkat 2. berikan perawatan kulit terjadinya infeksi
-nafsu makan meningkat pada edema 2.mengurangi/
-demam menurun 3. cuci tangan sebelum dan mencegah
-kemerahan menurun sesudah kontak dengan kontaminasi daerah
-nyeri menurun pasien dan lingkungan luka
-bengkak menurun pasien 3. mencegah
-vesikel menurun 4. pertahankan teknik aseptik terjadinya infeksi
-cairan berbau busuk pada pasien berisiko tinggi nosokomial
menurun Edukasi
-sputum berwarna hijau 1. jelaskan tanda dan gejala
menurun infeksi 4. menghindari
-drainase purulen menurun 2. ajarkan cara mencuci terjadinya infeksi
-piuria menurun tangan dengan benar
-periode malaise menurun 3.ajarkan cara memeriksa Edukasi
-periode menggigil kondisi luka atau luka 1.untuk mengetahui
-lelargi menurun operasi adanya tanda dan
-gangguan kognitif menurun 4.anjurkan meningkatkan gejala infeksi
-kadar sel darah putih asupan cairan 2.mencegah infeksi
membaik Kolaborasi secara mandiri
-kultur darah membaik 1.kolaborasi pemberian 3.mengetahui
-kultur urine membaik imunisasi, jika perlu perkembangan dan
-kultur sputum membaik mencegah infeksi
-kultur area luka membaik 4.memenuhi
-kultur feses membaik kebutuhan cairan
Kolaborasi
1.untuk
mempertahan sistem
kekebalan tubuh

33
 DAFTAR PUSTAKA
PPNI, T . P . (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan

Indikator Diagnostik ((Cetak III) I ed,). Jakarta: DPP PPNI

PPNI, T . P . (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan
Tindakan Keperawatan ((Cetak II) I ed,). Jakarta: DPP PPNI
PPNI, T . P . (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan ((Cetak II) I ed,). Jakarta: DPP PPNI
Wibowo, M. 2007. Konsep Dasar Pengertian Combustio atau Luka Bakar
http://eprints.ums.ac.id/16704/2/BAB_I.pdf diakses pada 2 Agustus 2021
Amin & Hardi. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Nanda
Nic-Noc. Jogjakarta: Percetakan Mediaction Publishing Jogjakarta

34