LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN.B DENGAN DIAGNOSA MEDIS COMBUSTIO/LUKA

BAKAR DI RUANG IGD RSUD JOMBANG

Disusun Oleh :
Anis Etika Indasari
211304004

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PEMKAB JOMBANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AJARAN 2021/2022
Asuhan Keperawatan Pada Tn. B Dengan Diagnosa Medis Combustio/Luka Bakar di Rung
IGD RSUD JOMBANG
Yang Dilakukan Oleh :

Nama : Anis Etika Indasari

NIM : 211304004

Prodi : Profesi Ners

Sebagai pemenuhan tugas praktek klinik keperawatan program prodi NERS STIKES

PEMKAB JOMBANG.

Jombang, Juni 2022

Mengetahui:

Pembimbing Akademik

Heni Maryati. S.kep.,Ns., M.Kes

 LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak
dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. (Musliha,
2010). Luka bakar adalah injury pada jaringan yang disebabkan oleh suhu panas
(thermal), bahan kimia, elektrik dan radiasi (Suryadi, 2001).
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi
seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi juga disebabkan oleh kontak
dengan suhu rendah (Masjoer, 2003). Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh
trauma panas yang memberikan gejala tergantung luas dalam dan lokasi lukanya (Tim
Bedah, FKUA, 1999)
Jadi, luka bakar adalah kerusakan pada kulit yang disebabkan oleh panas,
kimia, elektrik maupun radiasi.

2. Etiologi
Menurut Musliha 2010, luka bakar dapat disebabkan oleh ;
1. Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn)
a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (solid)
2. Luka bakar bahan kimia (Hemical Burn)
3. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn)
4. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury)

3. Tanda dan Gejala

Menurut Wong dan Whaley’s 2003, tanda dan gejala pada luka bakar adalah :
1. Grade I

Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar), kulit kering kemerahan, nyeri
sekali, sembuh dalam 3-7 hari dan tidak ada jaringan parut.
2. Grade II
Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar) dan dermis (kulit bagian dalam),
terdapat vesikel (benjolan berupa cairan atau nanah) dan oedem sub kutan (adanya
penimbunan dibawah kulit), luka merah dan basah mengkilap, sangat nyeri,
sembuh dalam 21-28 hari tergantung komplikasi infeksi.
3. Grade III

Kerusakan pada semua lapisan kulit, nyeri tidak ada, luka merah keputih-putihan
(seperti merah yang terdapat serat putih dan merupakan jaringan mati) atau hitam
keabu-abuan (seperti luka yang kering dan gosong juga termasuk jaringan mati),
tampak kering, lapisan yang rusak tidak sembuh sendiri (perlu skin graf).
4. Patofisiologi
Pada dasarnya luka bakar itu terjadi akibat paparan suhu yang tinggi,
akibatnya akan merusak kulit dan pembuluh darah tepi maupun pembuluh darah besar
dan akibat kerusakan pembuluh darah ini mengakibatkan cairan plasma sel darah,
protein dan albumin, mengalami gangguan fisiologi. Akibatnya terjadilah kehilangan
cairan yang masif, terganggunya cairan di dalam lumen pembuluh darah. Suhu tinggi
juga merusak pembuluh darah yang mengakibatkan sumbatan pembuluh darah
sehingga beberapa jam setelah terjadi reaksi tersebut bisa mengakibatkan radang
sistemik, maupun kerusakan jaringan lainnya. Dari kilasan diatas maka pada luka
bakar juga dapat terjadi sok hipovelemik (burn syok).
2.1.1 Pathway
Bahan Bakar Termis Radiasi Listrik / Petir

MK :
Biologis LUKA BAKAR Psikologis
Gangguan konsep diri
Kurang pengetahuann
Anxietas
Pada Wajah Di ruang tertutup Kerusakan kulit

Kerusakan mukosa Keracunan gas CO Penguapan meningkat

Oedema laring CO mengikat Hb Peningkatan pembuluh MK :

Obstruksi pola nafas
Gagal nafas
Hipoxia otak
MK :
Pola nafas tidak efektif
Risiko tinggi terhadap infeksi
Hb tidak mampu Ekstravasasi cairan Gangguan rasa nyaman
Gangguan aktifitas
mengikat O2 Kerusakan integritas kulit
Tekanan onkotik
menurun
Tekanan cairan intravaskuler
MK :
Hipovolemia Kerusakan volume cairan
Gangguan perfusi jaringan
Gangguan
sirkulasi

Sumber : Sumber : Musliha (2010) Gambar 2.1 Pathway

5. Fase Luka Bakar
1. Fase akut
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini,
seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life
thretening. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan
airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation
(sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau
beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran
pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera
inhalasi adalah penyebab kematian utama penderita pada fase akut. Pada
fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat
cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal
dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O2 dan
tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik
dapat berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi
dengan problema instabilitas sirkulasi.
2. Fase sub akut
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas.
Luka yang terjadi menyebabkan :
a. Proses inflamasi dan infeksi
b. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau
tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ-organ
fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme
3. Fase lanjut
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat
luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul
pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid,
gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
6. Klasifikasi Luka Bakar (Menurut Musliha, 2010)
1. Dalamnya luka bakar
Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan
Ketebalan Jilatan api, Kering, tidak Bertambah Nyeri
partial sinar ultra ada merah
superfisial violet gelembung.
(tingkat I) (terbakar dem minimal
oleh atau tidak
matahari) ada.
cat bila
ditekan
dengan ujung
jari,
berisi kedalam
bila tekanan
dilepas.

Lebih dalam Kontak Blister besar Berbintik- Sangat

dari ketebalan dengan dan lembab bintik yang nyeri
partial (tingkat bahan air, yang kurang jelas,
II) atau bahan ukurannya putih,
d. Superfisial padat. bertambah coklat, pink,
e. Dalam Jilatan api besar. daerah
pada Pucat bila merah
pakaian. ditekan coklat.
Jilatan dengan ujung
langsung jari,
kimiawi. bila tekanan
Sinar ultra dilepas berisi
 violet. kembali.
Ketebalan Kontak Kering Putih, Tidak sakit,
sepenuhnya dengan disertai kulit kering, sedikit
(tingkat III) bahan cair mengelupas. hitam, sakit.
atau padat. Pembuluh coklat tua. Rambut
Nyala api. darah seperti Hitam. mudah
Kimia. arang terlihat Merah. lepas bila
Kontak di bawah dicabut.
dengan arus kulit yang
listrik. mengelupas.
Gelembung
jarang,
dindingnya
sangat tipis,
tidak
membesar.
Tidak pucat
bila ditekan.

Tabel 2.1 Klasifikasi Luka Bakar

2. Luas luka bakar, Menurut Musliha (2010)

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal
dengan nama rule of nine atau rule of wallace yaitu :
a. Kepala dan leher : 9%
b. Lengan masing-masing 9% : 18%
c. Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
d. Tungkai masing-masing 18% : 36%
e. Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%

3.
 4. Berat ringannya luka bakar, Menurut Musliha (2010)
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa
faktor antara lain :
a. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh
b. Kedalaman luka bakar
c. Anatomi lokasi luka bakar
d. Umur klien
e. Riwayat pengobatan yang lalu
f. Trauma yang menyertai atau bersamaan

American collage of surgeon membagi dalam :

1. Parah – critical :
a. Tingkat II : 30% atau lebih
b. Tingkat III : 10% atau lebih
2. Sedang – moderate :
a. Tingkat II : 15-30%
b. Tingkat III : 1-10%
3. Ringan – minor :
a. Tingkat II : kurang 15%
b. Tingkat III : kurang 1%

7. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar (Menurut Musliha, 2010)

Tingkatan Hipovolemik Tingkatan Diuretic (12 jam-
(s/d 48-72 jam pertama) 18/24 jam pertama)
Perubahan
Mekanisme Dampak Mekanisme Dampak
dari dari
Pergeseran Vaskuler ke Hemokonse Interstitial ke Hemodilusi
cairan insterstitial ntrasi oedem vaskuler
ekstraseluler pada lokasi
luka
bakar

Fungsi renal Aliran darah Oliguri Peningkatan Diuresis

renal aliran darah
berkurang renal karena
karena desakan darah
desakan darah meningkat
 turun
dan CO
berkurang
Kadar Na+ Defisit Kehilangan Na+ Defisit sodium
sodium / direabsorbsi sodium melalui diuresis
natrium oleh ginjal, (normal kembali
tapi setelah 1
kehilangan minggu)
Na+ melalui
eksudat dan
tertahan dalam
cairan oedem
Kadar K+ Hiperkalemi K+ bergerak Hiperkalemi
potassium dilepaskan kembali ke
sebagai akibat dalam sel, K+
cidera jaringan terbuang melalui
sel- sel darah diuresis (mulai
merah, K+ 4-5 hari setelah
berkurang luka bakar)
ekskresi
karena fungsi
renal
berkurang

Kadar Kehilangan Hipoprotein Kehilangan Hipoproteine

protein protein ke emia protein waktu mia

dalam jaringan berlangsung

akibat terus
kenaikan katabolisme.
permeabilitas
Keseimbanga Katabolisme Keseimbang Katabolisme Keseimbanga
n nitrogen jaringan, an nitrogen jaringan, n nitrogen
negatif
kehilangan negatif kehilangan
protein dalam protein,
jaringan, lebih immobilitas
banyak
 kehilangan
dari masukan
Keseimbanga Metabolisme Asidosis Kehilangan Asidosis
n asam basa anaerob karena metabolik sodium metabolik

perfusi bikarbonas
jaringan melalui diuresis,
berkurang hipermetabolis
peningkatan me disertai
asam dari peningkatan
produk akhir, produk akhir
fungsi renal metabolisme
berkurang
(menyebab-
kan retensi
produk akhir
tertahan),
kehilangan
bikarbonas
serum.

Respon stres Terjadi karena Aliran darah Terjadi karena Stres karena
trauma, renal sifat cidera luka

peningkatan berkurang berlangsung

produksi lama dan
cortison terancam
psikologi
pribadi
Eritrosit Terjadi karena Luka bakar Tidak terjadi Hemokonsent
panas, pecah termal pada hari-hari rasi

menjadi pertama
fragil

Lambung Curling ulcer Rangsangan Akut dilatasi Peningkatan

(ulkus pada central di dan paralise jumlah
cortison
gaster), hipotalamus usus
perdarahan dan
lambung, nyeri peningkatan
jumlah
cortison
Tabel 2.2 Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

8. Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

1. Luka bakar grade II
a. Dewasa >20%
b. Anak / orang tua >15%
2. Luka bakar grade III
3. Luka bakar dengan komplikasi : jantung, otak dll.
 9. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboraturium meliputi Hb, Hmt, Gula Darah, Natrium dan
elektrolit, ureum kreatinin, Protein, Urin Lengkap, AGD (PO2 dan PCO2).
Pemeriksaan Radiologi, Foto Thorax, EKG, CVP untuk mengetahui tekanan
vena sentral.
10. Penatalaksanaan
1. Resusitasi Airway, Breathing, Circulation
a. Pernafasan : udara panas → mukosa rusak → oedem → obstruksi ; efek
toksik dari asap : HCN, NO2, HCL, Bensin → iritasi →
bronkhokontriksi → obstruksi → gagal nafas
b. Sirkulasi :
Gangguan permeabilitas kapiler : cairan dan intra vaskuler pindah
ke ekstra vaskuler → hipovolemi relatif → syok → ATN → gagal
ginjal

c. Resusitasi cairan Sebagai bagian dari perawatan awal pasien yang

terkena luka bakar, Pemberian cairan intravena yang adekuat harus
dilakukan, akses intravena yang adekuat harus ada, terutama pada
bagian ekstremitas yang tidak terkena luka bakar. Adanya luka
bakar diberikan cairan resusitasi karena adanya akumulasi cairan
edema tidak hanya pada jaringan yang terbakar, tetapi juga seluruh
tubuh. Telah diselidiki bahwa penyebab permeabilitas cairan ini
adalah karena keluarnya sitokin dan beberapa mediator, yang
menyebabkan disfungsi dari sel, kebocoran kapiler.

Tujuan utama dari resusitasi cairan adalah untuk menjaga

dan mengembalikan perfusi jaringan tanpa menimbulkan edema.
Kehilangan cairan terbesar adalah pada 4 jam pertama terjadinya
luka dan akumulasi maksimum edema adalah pada 24 jam pertama
setelah luka bakar. Prinsip dari pemberian cairan pertama kali
adalah pemberian garam ekstraseluler dan air yang hilang pada
jaringan yang terbakar, dan sel-sel tubuh. Pemberian cairan paling
popular adalah dengan Ringer laktat untuk 48 jam setelah terkena
luka bakar. Output urin yang adekuat adalah 0.5 sampai
1.5mL/kgBB/jam.
 Cara lain adalah cara Evans :

l. Luas luka bakar dalam % x berat badan dalam kg = jumlah NaCl

/ 24 jam

2. Luas luka bakar dalam % x berat badan dalam kg =jumah

plasma / 24 jam (no 1 dan 2 pengganti cairan yang hilang akibat
oedem. Plasma untuk mengganti plasma yang keluar dari
pembuluh dan meninggikan tekanan osmosis hingga
mengurangi perembesan keluar dan menarik kembali cairan
yang telah keluar)

3. 2000 cc Dextrose 5% / 24 jam (untuk mengganti cairan yang

hilang akibat penguapan) Separuh dari jumlah cairan 1+2+3
diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam
berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan
pada hari pertama. Dan hari ketiga diberikan setengah jumlah
cairan hari kedua.
2. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka
3. Resusitasi cairan → Baxter
4. Monitor urine dan CVP
5. Topikal dan tutup luka
a. Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% (1:30) + buang jaringan
nekrotik
b. Tulle
c. Silver sulfa diazin tebal
d. Tutup kassa tebal
e. Evaluasi 5-7 hari, kecuali balutan kotor
6. Obat-obatan
a. Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian

b. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil
kultur
c. Analgetik : kuat (morfin, petidine)
d. Antasida : kalau perlu
11. Komplikasi
1. Curting Ulcer / Dekubitus
2. Sepsis
3. Pneumonia
4. Gagal Ginjal Akut
5. Deformitas
6. Kontraktur dan Hipertrofi Jaringan parut
Komplikasi yang lebih jarang terjadi adalah edema paru akibat sindrom
gawat panas akut (ARDS, acute respiratory disters syndrome) yang
menyerang sepsis gram negatif. Sindrom ini diakibatkan oleh kerusakan
kapiler paru dan kebocoran cairan kedalam ruang interstisial paru.
Kehilangan kemampuan mengembang dan gangguan oksigen merupakan
akibat dari insufisiensi paru dalam hubungannya dengan siepsis sistemik
(wong,200
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI UNIT GAWAT
DARURAT PADA ORANG DEWASA

No. Rekam Medis : Diagnosa Medis: Combustio grade II-III

IDENTITAS

Nama : Tn. B Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 50thn

Agama : Islam Status Perkawinan: Mrnikah Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta Sumber informasi: Pasien Alamat : Jombang
TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
RESPON: √ A V P U
Keluhan Utama : pasien tampak kesakitan di bagian tubuh

Mekanisme Cedera : Pasien mengatakan ia tidak sadar bahwa ada kebocoran bensin di lantai
rumahnya saat pasien sedang memperbaiki motor, tiba-tiba ada api yang menyebar langsung
membakar tubuh pasien

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : √ Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY
-
Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing 
Intervensi :
N/A 1. … …
2. … …
Suara Nafas : Snoring Gurgling
Stridor  N/A
Keluhan Lain: (Clear)
PRIMER SURVEY

Diagnosa Keperawatan:
Pola napas tidak efektif b.d hambatan
BREATHING
upaya napas

Gerakan dada : √ Simetris  Asimetris Tujuan:

Setelah dilakukan asuhan keperawatan
Irama Nafas : √ Cepat  Dangkal  Normal
selama 1x8 jam diharapkan ventilasi
Pola Nafas : √ Teratur  Tidak Teratur adekuat membaik
Kriteria Hasil :
Retraksi otot dada : Ada √ N/A 1) Dipsnea menurun
Sesak Nafas : √ Ada  N/A √ RR : 32 x/mnt 2) Penggunaan otot bantu napas
menurun
Keluhan Lain: Klien Tampak Sesak 3) Frekuensi nafas membaik
4) Kedalaman nafas membaik

Intervensi :
1. Pemantauan Respirasi
• Monitor pola nafas, saturasi
oksigen, frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas.
• Atur Interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien.
2. Terapi Oksigen
• Bersihkan sekret pada mulut,
hidung dan trakea, jika perlu
• Pertahankan kepatenan jalan
napas
• Berikan oksigen dengan dosis
sesuai anjuran
 Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION
-
Nadi : √ Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …
: 82 x/menit
Intervensi :
Sianosis :  Ya √ Tidak 1. … …
2. … …
CRT : √ < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya √ Tidak ada
Keluhan Lain: Tidak ada. (Clear)

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

Respon : √ Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …

Kesadaran : √ CM  Delirium  Somnolen
Intervensi :
 ... ... ... 1. … … …
2. … … …
GCS : √ Eye 4 √ Verbal 5 √ Motorik 6
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint
PRIMER SURVEY

 Medriasis
Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : (Clear)

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE
-
Kriteria Hasil : … … …
Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak Intervensi :
Abrasi :  Ya  Tidak 1. … … …
Penetrasi : Ya  Tidak 2. … … …
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain:
Tampak luka bakar di regio
kranial grade II 8%, di regio
toraks-abdomen luka bakar
grade II-III kurang lebih
33%, pada regio ekstremitas
superior terlihat luka bakar
grade II-III 16%, pada regio
ekstremitas inferior terlihat
luka bakar grade II 3%.
Diagnosa Keperawatan:
Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
ANAMNESA
(trauma Combustio/Luka Bakar )
SECONDARY SURVEY

Riwayat Penyakit Saat Ini : Pasien mengeluh nyeri Tujuan:

pada bagian luka bakar yang di tubuh pasien Tingkat nyeri menurun
Kriteria Hasil :
Alergi : Pasien mengatakan bahwa ia tidak memiliki  Keluhan nyeri menurun
alergi apapun baik terhadap makanan atau obat-  Ekspresi wajah rileks
obatan.  Frekuensi nadi normal
 Pola napas dalam batas normal
Medikasi : Pasien mengatakan tidak sedang  Tidak ada gelisah
mengkonsumsi obat atau terapi apapun Intervensi :
Manajemen Nyeri
Riwayat Penyakit Sebelumnya: Pasien mengatakan Observasi:
tidak memiliki riwayat penyakit.
 
Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
Makan Minum Terakhir: Pasien mengatakan intensitas nyeri
terakhir makan siang hari dengan sayur sop.  Identifikasi skala nyeri
Terapeutik:
Event/Peristiwa Penyebab: Pasien mengatakan ia  Berikan teknik nonfarmakologi
tidak sadar bahwa ada kebocoran bensin di lantai untuk mengurangi rasa nyeri
rumahnya saat pasien sedang memperbaiki motor, dengan tarik napas dalam
tiba-tiba ada api yang menyebar langsung membakar  Kontrol lingkungan yang
tubuh pasien. memperberat rasa nyeri
Tanda Vital : Kolaborasi
BP : 110/70 mmHg N : 82 x/menit  Kolaborasi pemberian analgetik,
S: 37,0 oC RR : 32 x/menit jika perlu

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

1.
Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …
Inspeksi : Tampak simetris dan. Tidak tampak
Intervensi :
pembesaran vena jugularis 1. … … …
2. … … …
Palpasi : Tidak ditemukan adanya pembesaran
kelenjar tiroid. Tidak teraba pembesaran vena
jugularis
Dada:
Inspeksi : Tampak simetris, tidak ada lesi atau
benjolan patologis, terdapat penggunaan otot
bantu pernapasan
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 6 mid clav.
Sinistra, Fremitus taktil (+)
Perkusi : Terdengar sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi : Terdengar vesikuler pada setiap lapang
paru. Suara jantung lup dup.
Abdomen:
Inspeksi : Tidak ada distensi, asites (-), tidak ada
benjolan patologis.
Palpasi : Di temukan nyeri tekan di regio toraks-
abdomen.
Perkusi : Thympani pada setiap kuadran perut.
Auskultasi : Bising usus terdengar 10 x/menit
Pelvis:
SECONDARY SURVEY

Inspeksi : Tidak tampak patah tulang pelvis

Palpasi : Tidak terkaji
Pasien mengatakan bahwa ia mampu untuk BAK
secara normal.
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : Tampak ada luka bakar.
Palpasi : Tampak ada nyeri tekan.
Punggung :
Inspeksi : Punggung tampak simetris, normal, tidak
 ada lesi atau benjolan patologis.
Palpasi : Tidak ditemukan adanya nyeri tekan atau
kondisi patologis lainnya.
Neurologis :
Pasien dalam kondisi sadar penuh, mampu
menggerakan setiap anggota gerak.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa Keperawatan:

-
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI  Lain-lain, Laboratorium
Intervensi :
Hasil : 1. … … …
2. … … …
Darah Lengkap
 Hemoglobin = 12,5 g/dl
 Hematokrit = 43,2 %
 Trombosit = 182. 103/uL
 Leukosit = 8,44. 103/uL
Hitung Jenis
 Segmen = 65 %
 Limfosit = 26 %
 Monosit = 14 %
Kimia Darah
 GDS = 119 mg/dl
 Kreatinin = 7,02 mg/dl
Urea = 100,9 mg/dl
 Intervensi dan Implementasi Diurutkan permasalahan A,B,C,D
Diagnosa Intervensi Rasional Jam/Waktu Implementasi
Pola napas Pemantauan Respirasi Pemantauan Respirasi 17.00 WIB  Memonitor pola nafas, saturasi oksigen, frekuensi,
tidak efektif Observasi: Observasi: irama, kedalaman dan upaya napas
b.d  Monitor pola nafas, saturasi  Mengetahui status pernapasan 17.05 WIB  Mengatur Interval pemantauan respirasi sesuai
hambatan oksigen, frekuensi, irama, pasien dan kemampuan napas kondisi pasien
upaya napas kedalaman dan upaya napas pasien 17.08 WIB  Memonitor kecepatan aliran oksigen
Terapeutik Terapeutik 17.09 WIB  Memonitor tanda-tanda hipoventilasi
 Atur Interval pemantauan respirasi  Agar pasien tetap merasa nyaman 17.10 WIB  Memberikan oksigen
sesuai kondisi pasien dan mendapatkan hasil 17.15 WIB  Mengolaborasi penentuan dosis oksigen
Terapi Oksigen pemeriksaan yang sesuai
Observasi: Terapi Oksigen
 Monitor kecepatan aliran oksigen Observasi:
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi  Mencegah terjadinya kolaps paru
Terapeutik:  Mencegah komplikasi
 Berikan oksigen jika perlu Terapeutik:
Edukasi  Membantu pernapasan
 Ajarkan keluarga cara Edukasi
menggunakan O2  Agar keluarga mampu membantu
Kolaborasi memberi oksigen
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen Kolaborasi
 Memberikan intervensi dengan
dosis yang tepat
Nyeri akut Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri 17.18 WIB  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
berhubunga Observasi: Observasi: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
n dengan  Identifikasi lokasi, karakteristik,  Mengetahui tingkat nyeri 17.20 WIB  Mengidentifikasi skala nyeri
agen durasi, frekuensi, kualitas,  Mengetahui tingkat nyeri 18.23 WIB  Memberikan teknik nonfarmakologi untuk
intensitas nyeri Terapeutik:
pencedera mengurangi rasa nyeri dengan tarik napas dalam
 Identifikasi skala nyeri  Mengurangi nyeri tanpa efek
fisiologis Terapeutik: 18.25 WIB  Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
samping kimia
 Berikan teknik nonfarmakologi  Mencegah nyeri semakin parah nyeri
untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi 18.00 WIB  Melakukan kolaborasi pemberian analgetik, jika
dengan tarik napas dalam  Memberikan intervensi yang tepat perlu
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
 Evaluasi
: Pasien mengatakan nafasnya sudah kembali normal setelah
SUBJEKTIF menggunakan oksigen
: Pasien mengatakan nyeri masih ada nyeri di bagian tubuh
: Pasien tampak meringis menahan nyeri
OBJEKTIF: : T = 110/70 mmHg, N = 82 x/menit, RR = 32 x/menit, S = 37,oC
: Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan
: Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas
ASSESMENT:
: Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
: Lanjutkan Intervensi;
1) Monitor pola nafas, saturasi oksigen, frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
PLANNING: 2) Berikan oksigen
3) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
4) Identifikasi skala nyeri
5) Kolaborasi pemberian analgetik
Komunikasi Hands off (SBAR)
: “Selamat siang, saya Anis mahasiswa keperawatan yang sedang
praktek di ruang IGD hendak melaporkan pasien Tn. B dengan masalah
SITUATION keperawatan pola napas tidak efekti dan nyeri akut. Saat ini kondisi
pasien mengeluh nyeri pada bagian luka bakar yang ada di tubuhnya.
TTV pasien saat ini T = 110/70 mmHg, N = 82 x/menit, RR = 32
x/menit, S = 37,oC
: “Pasien mengatakan ia tidak sadar bahwa ada kebocoran bensin di
BACKGROUND lantai rumahnya saat pasien sedang memperbaiki motor, tiba-tiba ada
api yang menyebar langsung membakar tubuh pasien”
ASSESSMENT : “Kondisi pasien saat ini memiliki masalah keperawatan nyeri akut”

RECOMENDATION : “Rekomendasi untuk pasien adalah untuk di observasi kembali tingkat

nyeri bekas lukas bakar”

Tanggal Pengkajian : 18 Maret 2022 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 16.00 WIB
Keterangan : NAMA TERANG : ANIS ETIKA
INDASARI