ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA NY. G DENGAN STOKE HEMORAGI

DI RUANG IGD RS X

Disusun Oleh :
BAYU WIDIYOKO
2017200028

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SAINS AL-QUR’AN JAWA TENGAH DI WONOSOBO
2020
A. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Bayu Widiyoko
NIM : 2017200028
Tanggal Praktek : 8 Juni 2020 – 20 Juni 2020
Tempat Praktek :-

DATA DEMOGRAFI
Nama Pasien : Ny. G
Umur : 68 tahun
Jenis kelamin : wanita
TB/ BB : 53/155
Alamat : Wonosobo
Pendidikan : SD
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 9 Juni 2020
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragi
No. RM : 0096275

TRIASE

Tanggal / jam pengkajian : 9 Juni 2020 jam 11.35 WIB

Transportasi : Diantar oleh : Nyeri :

□ Berjalan  Keluarga □ Masih
□ Kursi roda □ Teman □ Bertambah berat
 Ambulance □ Polisi □ Berkurang
□ Lainnya □ Orang lain □ Hilang

Lamanya transportasi ………………………………………… Tidak ada

I. PRIMARY SURVEY
 Airway : pasien terlihat kesulitan bernafas. Ada obstruksi yang disebabkan oleh lendir. Suara
nafas stridor. Terdapat sianosis, tidak ada agitasi.

Breathing : frekuensi nafas 30x/menit. Irama nafas tidak teratur, takipnea. Terlihat adanya
sianosis, tidak ada fail chest, tidak ada penetrating injury, adanya pergerakan dinding dada,
penetra penggunaan otot bantu pernapasan. Nafas cepat dan pendek.auskultasi terdengan
bunyi ronchi.
Circulation : TD : 220/110 mmHg, nadi : 100x/menit, suhu : 37 oC. Terlihat adanya perdarahan
intraserebri bilateral dan atrofi serebri.

Disability:
Tingkat kesadaran: GCS : E2 V2 M4, Sopor
Pupil : Isokor, Miosis
Keadaan Umum : Lemah

Exposure: deformitas/kontusio/abrasi/penetrasi/laserasi/edema/lainnya.... sebutkan

Tingkat Triase ( lingkari sesuai hasil triase )

Emergent Urgen Nonurgent

II. SECONDARY SURVEY

A. Keluhan Utama : mengalami penurunan kesadaran karena terjatuh di kamar mandi
B. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien dibawa ke IGD RS karena jatuh terpeleset di kamar
mandi, mengalami penurunan kesadaran, mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kiri
dan pasien tidak mampu berkomunikasi.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu: riwayat penyakit dahulu: pasien memiliki riwayat hipertensi sejak
10 tahun yang lalu. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain seperti DM, kejang, cedera
kepala, hepatitis, dan lain lain.
Pernah dirawat di RS? Alasan? : pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya
Riwayat Alergi : tidak ada riwayat alergi makanan, minuman, cuaca, ataupun obat obatan
Kebiasaan : sakit pasien senang makanan yang asin dan gorengan, hampir setiap pagi pasien
minum kopi
D. Riwayat Keluarga : anggota keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat hipertensi, stroke,
diabetes mellitus maupun penyakit jantung.
E. Pemeriksaan Fisik (head to toe)
1. Kepala : Rambut dan kulit kepala bersih, tidak ada hematoma, lesi/luka pada area kepala.
Mata : pupil isokor dengan diameter 2,5 mm, ada reflek kornea. Hidung : tidak ada nafas
cuping hidung, tidak ada rinorea. Mulut : terdapat sekret pada rongga mulut. Telinga :
telinga bersih, tidak ada ottorea.
2. Leher : tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran limfe
3. Dada (IPPA)
Jantung :
I : tidak ada lesi
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa yang teraba
P : pekak
A : terdengan suara jantung S1 dan S2, tidak ada suara jantung tambahan
Paru :
I : terlihat adanya penggunaan otot bantu pernafasan
P : tidak ada nyeri tekan
P : sonor
A : ronchi
4. Abdomen (IAPP)
I : tidak ada lesi
A : bissing usus 10x/menit
P : timpani
P : tidak adda nyeri tekan, tidak ada massa yang teraba
5. Ekstremitas/muskuloskeletal
Kekuatan otot :
1 4
1 4

6. Kulit/integumen : capillary refill < 3 detik, akral hangat

7. Genitalia : bersih, tidak terpasang kateter

Pre hospital Kondisi penyerta

□ RJP tenang
 □ Intubasi stress
□ O2 demam
□ Cervical collar trauma
□ Balut / bidai lainnya …………………………………
□ Obat …………………. ………………………………………….

DARI PRE HOSPITAL / RUJUKAN

Intervensi / instruksi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Radiologi: . Hasil CT Scan: terdapat perdarahan intraserebri bilateral dan atrofi
serebri.
2. EKG : sinus takikardia
PENGOBATAN
1. O2 nasal 4 lpm, infus
2. RL 20 tpm
3. Injeksi citicolin 500 mg/12 jam
4. Injeksi ceftriaxone 1 gr/24 jam
5. Injeksi furosemide 40 mg/12 jam
B. ANALISA DATA
Hari/Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi Tanda
Tangan
Selasa, 9 Juni DS : Aliran darah ke v
2020 - Keluarga pasien otak terhambat
11.40 mengatakan pasien Ketidakefektifa
mengalami penurunan n perfusi
kesadaran karena terjatuh jaringan
di kamar mandi serebral
- Keluarga pasien
mengatakan pasien
mengalami kelemahan
anggota gerak sebelah kiri
- Keluarga pasien
mengatakan pasien tidak
 mampu berkomunikasi dan
berbicara pelo
DO :
TD : 220/110 mmHg
Nadi : 100x/menit
RR : 30x/menit
Suhu : 37oC
Selasa, 9 Juni DS : - Ketidakefektifa Gangguan
2020 DO : n pola nafas neurologis,
11.40 - RR : 30x/menit irama tidak hiperventilasi
teratur, nafas cepat dan
pendek
- Pasien terlihat kesulitan
bernafas V
- Auskultasi nafas ronchi
- Terlihat adanya penggunaan
otot bantu pernafasan
- Terdengar bunyi stridor
- Terdapat secret pada
rongga mulut
Selasa, 9 Juni DS : Keluarga pasien Hambatan Gangguan
2020 mengatakan mengalami mobilitas fisik neuromuskular
11.40 kelemahan anggota gerak
sebelah kiri v
DO : kekuatan otot
1 4
1 4

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d Gangguan neurologis, hiperventilasi
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d aliran darah ke otak terhambat
3. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular

D.RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Diagnosa Kep. Tujuan & Kriteria Intervensi Tanda
Hasil (NOC) Keperawatan (NIC) Tangan
Selasa, 9 Juni Ketidakefektifan setelah dilakukan 1. Pertahankan jalan
2020 pola nafas b.d tindakan keperawatan nafas yang paten
11. 40 Gangguan selama 1 x 8 jam 2. Berikan terapi O2
neurologis, diharapkan : 3. Bersihkan jalan
v
hiperventilasi 1. Dapat bernafas nafas dari sekret
dengan lancar 4. Monitor vital sign
2. Frekuensi
pernafasan normal

Selasa, 9 Juni Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Monitoring

2020 perfusi jaringan tindakan keperawatan neurologis
11.40 serebral b.d aliran 1 x 8 jam 2. Monitor tingkat
darah ke otak diharapkan : kesadaran klien
v
terhambat 1. Berfungsinya saraf 3. Monitor vital sign
dengan baik 4. Observasi kondisi
2. Tanda – tanda vital fisik klien
stabil
Selasa, 9 Juni Hambatan Setelah dilakukan 1. Ajarkan klien v
2020 mobilitas fisik b.d tindakan keperawatan untuk latihan
11.40 gangguan 1 x 8 jam gerak aktif pada
neuromuskular diharapkan : ekstremitas yang
1. Pasien dapat sehat
berpartisipasi 2. Ajarkan rentang
dalam program gerak pasif pada
latihan sisi yang parase
2. Pasien mampu 3. Motivasi klien
menggunakan sisi untuk melakukan
tubuh yang tidak latihan aktivitas
sakit untuk sendiri
kompensasi 4. Ajarkan dan
hilangnya fungsi anjurkan keluarga
pada sisi yang pasien untuk
 parase melakukan ROM
aktif dan pasif
kepada pasien

E. TINDAKAN KEPERAWATAN
No. Jam Tanda
Tindakan Respon
Dx Pelaksanaan Tangan
1 dan 11.42 Mengukur TTV DS : -
2 DO :
TD : 190/100 mmHg v
RR : 30x/menit
Nadi : 100x/menit
1 11.43 Membersihkan jalan nafas dari DS : -
sekret DO :
- rongga mulut bersih tidak v
ada sekret
- tidak terdengar stridor
1 11.43 Memberikan terapi oksigen 4 DS : -
v
lpm DO : RR : 27x/menit
2 11.43 Mengukur tingkat kesadaran DS : -
v
DO : sopor, E2 V2 M4
3 11.45 Melakukan latihan ROM DS : -
DO : pasien mengikuti v
gerakan yang diajarkan

F. EVALUASI
Hari/Tanggal/J Diagnosa Kep. Evaluasi Tanda
am Tangan
Selasa, 9 Juni Ketidakefektifan pola S : - v
2020 nafas b.d Gangguan
12.45 neurologis, O:
hiperventilasi TD : 190/100 mmHg
Nadi : 100x/menit
RR : 27x/menit
 A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor jalan nafas
Selasa, 9 juni Ketidakefektifan perfusi S : -
2020 jaringan serebral b.d O :
12.45 aliran darah ke otak TD : 190/100 mmHg
terhambat Nadi : 100x/menit
RR : 27x/menit
v
Tingkat kesadaran : sopor, E2 V2 M4
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor tingkat kesadaran
Selasa, 9 juni Hambatan mobilitas S : -
2020 fisik b.d gangguan O : pasien mengikuti gerakan yang
12.45 neuromuskular diajarkan
A : masaalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Ajarkan dan anjurkan keluarga
pasien untuk melakukan ROM
aktif dan pasif kepada pasien