MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN DENGAN

GANGGUAN PADA SISTEM KARDIOVASKULER DENGAN KASUS
ACUTE CORONARY SYNDROME

Dosen Pembimbing: Achmad Kusyairi, S.Kep., Ns., M.Kep

Disusun Oleh:
Kelompok 8

Lu’luul mukarromah 14201.08.16020

Rista ria arini 14201.08.16038
Sa’adah 14201.08.16040

SARJANA KEPERAWATAN

STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN

PAJARAKAN-PROBOLINGGO

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA ACS

A. STUDI KASUS

Pasien bernama ny. L dengan usia 56 th, sudah menikah datang ke IGD RS Moh. Ridwan
Meuraksa dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari SMRS yang disertai dengan rasa tidak
nyaman pada dada sebelah kiri seperti tertindih benda berat yang dirasakan selama lebih dari
20 menit dan membaik dengan istirahat, Pasien mengaku hal ini tidak disertai penjalaran
pada bagian lain. Pasien juga mengeluh nyeri pada daerah ulu hati. Mengeluh Mual tetapi
tidak sampai muntah.pasien juga mengatakan bengkak pada kakinya. Pasien belum pernah
mengalami hal serupa. Pasien mengakui sedang menjalani pengobatan paru selama 6 bulan
tetapi tidak minum obat secara teratur. Riwayat penyakit dahulu yaitu menderita hipertensi,
dislipidemi (serangan jantung atau kadar lemak dalam darah yang terlalu tinggi atau rendah),
asma, maag,tidak ada alergi obat, tidak merokok, jarang olahraga. Riwayat penyakit
keluarga tidak ada punya riwayat penyakit seperti pasien dan tidak ada riwayat penyakit
menurun dan menular. Tanda-tanda vital yang didapat TD: 170/120 mmhg, N 89 x/menit,
RR 40 x/menit, S 36 C, Berat badan 55 kg. Pada hasil pemeriksaan terdapat suara bunyi
jantung tambahan yaitu gallop, palpitasi jantung, dan terdapat suara paru abnormal yaitu
ronkhi, pada ektremitas pasien akral dingin, sianosis. Pasien kelihatan pucat, lemah.
Didapatkan hasil pemeriksaan EKG yaitu iskemia. Di IGD pasien diberikan terapi oksigen
NRBM 10 Lpm dengan saturasi oksigen 80%, dipasang kateter. Terapi obat yang didapat
IVFD kabifen 1 kolf/ 24 jam, injeksi fondparinnux sodium 1x2,5 mg subkutan, Tablet Isdm
3x mlg, tablet aspirin 1x80 menit, syrup sucralfate 3x 1C. Dari IGD pasien di pindah ke
ruang ICU karena membutuhkan perawatan intensive. Di ICU pasien diberikan batasan
untuk masalah makan dan minum, dengan minum 3 sampai 4 gelas selama 24 jam. Untuk
terapi selanjutnya pasien diberikan furosemid 10 cc x 3 , NTG 1 ampul dengan 10 mcg
dengan syringe pump, dengan infus Nacl 7 tpm selama 24 jam dengan drip heparin 5000 ui
(1 cc), obat tablet clopidogrel 300mg 4x1 loading does, aspilet tablet 1x1 loading does,
ISDN 2x 5 jam, kemudian di ICU pasien dilakukan pemeriksaan EKG kembali dan
ditemukan adanya ST elevasi. Pasien juga dipasang monitor untuk mengetahui kestabilan
tubuhnya, kemudian di ICU urine pasien dibuang 3 kali dalam 24 jam. Dari hassil total
pembuangan urine didapatkan sebanyak 1280cc/24 jam.
B. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : Ny. L
Umur :56 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat :Jl. Kwista, RT 003/ RW 004 Kelurahan Galur Kecamatan
Johar Baru, Jakarta Pusat
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Tanggal masuk : 26 Januari 2019
2. Keluhan utama
Pasien mengatakan Sesak nafas sejak 3 hari SMRS
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RS Moh. Ridwan Meuraksa dengan keluhan sesak
napas sejak 3 hari SMRS yang disertai dengan rasa tidak nyaman pada dada sebelah
kiri seperti tertindih benda berat yang dirasakan selama lebih dari 20 menit dan
membaik dengan istirahat, Pasien mengaku hal ini tidak disertai penjalaran pada
bagian lain. Pasien juga mengeluh nyeri pada daerah ulu hati, qualitas seperti
tertusuk-tusuk, skala nyeri 6, dan hilang timbul. Mengeluh Mual tetapi tidak sampai
muntah. Pasien mengtakan lemas. Pasien mengtakan Tidak dapat beraktivitas
seperti biasanya, Di bantu oleh perawat dan keluarga
4. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan pernah menderita hipertensi, dislipidemi, asma, maag
5. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada punya riwayat penyakit seperti pasien dan tidak ada
riwayat penyakit menurun Seperti DM, Hipertensi dan menular seperti TBC, HIV,
dll
6. Riwayat kebiasaan
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat, tidak merokok, jarang olahraga.
7. Pemeriksaan fisik
B1 (Breathing) : Sesak nafas, menggunakan NRBM 10 Lpm, RR 40x/menit,
pergerakan dinding dada simetris, terdengar suara nafas
tambahan ronki, tidak terdapat cuping hidung
B2 (Blood) : Td 170/120, Nadi 89x/mnt, SpO2 80%, IVFD kabifen 1 kolf/
24 jam, injeksi fondparinnux sodium 1x2,5 mg subkutan,
palpitasi, terdapat suara jantung tambahan gallop , diberikan
furosemid 10 mg x 5 ampul di oplos menggunakan spuit 50cc
dan diberikan melalui syringe pump dan dalam 1 menit
diberikan 5 , NTG 1 ampul dengan 10 mcg dengan syringe
pump, dengan infus Nacl 500cc selama 24 jam dengan drip
heparin 5000 ui (1 cc)
B3 (Brain) : Kesadaran composmentis, GCS 456, reaksi pupil isokor 3/3
miosis, anemis
B4 (Bleeder) : urin 1280cc/24 jam., warna kuning pekat, bau khas
B5 (Bowel) : Tablet Isdm 3x mlg, syrup sucralfate 3x 1C, Mual (+), muntah
(-), obat tablet clopidogrel 300mg 4x1 loading does, aspilet
tablet 1x1 loading does, ISDN 2x 5 jam, diit khusus 1900
kal/hari, minum 550cc/hari, BAB 60 cc dengan menggunakan
pampers 1x1/hari cair dengan bau khas.
B6 (Bone) : Akral dingin pada ekstremitas atas dan bawah, sianosis, edema
ekstremitas bawah (+), kekuatan otot 5 5 , posisi head up,
Terpasang infus di tangan bagian kiri 5 5 Crt < 2 detik,
8. Pemeriksaan Penunjang

 Darah Rutin (26 Januari 2019) :

- Hb : 11,7 g/dl
(13,2-17,3 g/dl)

- Ht : 37 % (40-52%)

- Leukosit : 10.300/mm3 (3800-10.6000/ul)

- Trombosit : 308.000/mm3 (150000-440000/ul)

 Fungsi Jantung (26 Januari 2019) :

Troponin I : 0,74 ng/mL (<0,02 ng/mL)

 Fungsi Ginjal (26 Januari 2019) :
 - Ureum : 50 mg/dL (10-50 mg/dL)
- Creatinin : 1,56 mg/dL (0,6-1,1 mg/dL)

C. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS: Aterosklerosis Ketidak efektifan
pasien mengatakan sesak pola nafas
nafas Aliran darah menurun Berhubungan
DO: dengan
 menggunakan NRBM Oksigen menurun hiperventilasi
10 Lpm
 pergerakan dinding Suplai oksigen ke miokard
dada simetris menurun
 terdapat suara nafas
tambahan : ronki Hipoksia seluler

 SPO2 80%
 RR 40x/menit Kontraktilitas menurun karena

Dengan kualitas dalam integritas membrane sel berubah

inspirasi: ekspirasi 1:1

 takipneu Mekanisme kompensasi
mempertahankan curah jantung
 pola nafas abnormal
dan perfusi perifer

Denyut jantung dan kontaksi

jantung meningkat

Hipertrofi ventrikel kiri

Pengembangan paru abnorman

Ketidakefektifan pola nafas

2. DS Aterosklerosis dan thrombosis Nyeri akut

Pasien mengatakan nyeri koroner berhubungan
dada dan ulu hati dengan agen cedera
 P: nyeri Aliran darah menurun biologis (iskemia)
Q: seperti tertindih
R: ulu hati dan dada Oksigen menurun
S: 5(sedang)
T: hilang timbul Suplai oksigen ke miokard
DO menurun
 Pasien tampak meringis
 Tampak memegangi ulu Metabolisme anaerob
hati
 Sikap melindungi area Produksi asam laktat meningkat
nyeri
 Perilaku distraksi Nyeri akut

 Perubahan posisi untuk

menghindari nyeri
 Perubahan selera makan
3. DS: Gangguan jantung kiri Intoleransi aktivitas
Pasien mengatakan tidak dengan
bisa beraktivitas seperti Forward failure berhubungan
biasanya dengan tirah baring
DO: COP Meningkat
 Tirah baring
 Aktivitas tampak di Penurunan perfusi paru, perifer
bantu keluarga dan koroner
 Ketidaknyamanan
setelah beraktivitas Asidosis metabolic, hipoksemia

 Perubahan EKG
 Perubahan tekanan Kelemahan fisik

darah
 Keletihan Intoleransi aktivitas

 N : 88x/menit
 Takikardia
4. DS: Gagal jantung kiri Kelebihan volume
Pasien mengatakan cairan berhubungan
bengkak pada kaki Tekanan osmotic meningkat dengan mekanisme
 DO: regulasi
 Ada bunyi jantung Transudasi cairan
S3
 Edema pada kaki Edema paru
kanan dan kiri
 Gangguan pola Kelebihan volume cairan
nafas
 Oliguri
 Penurunan
Hemoglobin
 Input
Air (makan dan
minum): 550+150
=700cc
Infus : 500 cc
Obat injeksi : 300cc
+ 14 cc
AM : 5cc x BB (60)
= 360
Total = 1874 cc
 Output
Feses : 60cc
Urine : 1280 cc/24
jam
IWL : 6ccxBB(60)
= 360
Total:
60+1280+360=1700
 Balance cairan
Input-output : 1874
– 1700 = 174

5. DS : Gangguan jantung kiri Defisiensi

Pasien mengatakan tidak pengetahuan
mengetahui penyakitnya Asidosis metabolic, hipoksemia berhubungan
 DO: dengan sumber
 Kurang Kelemahan fisik pengetahuan
pengetahuan
 Perilaku tidak tepat Kondisi dan prognosis penyakit
misalnya tidak mau
mencari tau tentang Defisiensi pengetahuan
penyakitnya
(Apatis)
 Menghiraukan
penyakit
6. DS: Hipertensi Penurunan curah
Pasien mengatakan nyeri jantung
dada Peningkatan beban kerja jantung berhubungan
DO : dengan irama
 TD 170/120 mmhg Hipertrofi serabut jantung jantung
 N 89 x/menit
 Takikardia Gagal jantung kongesti

 Perubahan EKG
 Klien lemah dan Penurunan oksigen ke organ dan

pucat jaringan

 Ektremitas keringat
dingin dan sianosis Penurunan perfusi

 Palpitasi
Kelelahan, kelemahan,
 Adanya suara
ekstremitas dingin, sianosis,
jantung tambahan
pucat
gallop

Penurunan curah jantung

D. DIAGNOSA PRIORITAS
No Tanggal Diagnosa prioritas Tanggal paraf
muncul masalah
masalah teratasi
1. 20-11-2019 Ketidakefektifan pola nafas Berhubungan
dengan hiperventilasi
2. 20-11-2019 Nyeri akut berhubungan berhubungan dengan
cedera biologis (iskemia miokard akibat
sumbatan arteri koroner)
3. 20-11-2019 Penurunan curah jantung berhubungan dengan
irama jantung
4. 20-11-2019 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan
mekanisme regulasi
5. 20-11-2019 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah
baring
6. 20-11-2019 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan
sumber pengetahuan