RS. Harapan Bunda Lampung Tengah Definisi Operasional Congestif Heart Failure (CHF)/ Gagal jantung kongestif adalah Ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrisi dikarenakan adanya kelainan fungsi jantung yang berakibat jantung gagal memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuan hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisisan ventrikel kiri (Smeltzer & Bare, 2001)
Asesmen / Pengkajian Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik :
Keperawatan 1. Keluhan utama: sesak napas, nyeri dada, kelelahan, jantung berdebar (Palpitasi) 2. Kondisi/riwayat penyakit terdahulu: Hipertensi pulmonal/Hipertensi sistemik, DM, CAD, kelainan katup, peradangan otot jantung. 3. Psiko-sosial : kecemasan 4. Spiritual: agama, kepercayaan, pola ibadah, distres spiritual. 5. Penatalaksanaan: Obat-obatan yang diminum sebelum masuk rumah sakit. 6. Tanda-tanda vital : Tingkat kesadaran (GCS), Tekanan darah : TD Meningkat/Menurun, Nadi : Takikardi, Nadi lemah, tidak teratur Pernafasan : RR > 24x/i. Irreguler, dangkal Suhu Saturasi oksigen. 7. Asesmen nyeri : Nyeri dada (P,Q,R,S,T) 8. Riwayat alergi: obat, makanan, dll 9. Pemeriksaan fisik head to toe Pemeriksaan respirasi : RR > 24x/i, dispnoe, ortopnoe, suara napas tambahan (ronchi, krekels, wheezing) ekspansi dada tidak penuh, penggunaan otot bantu napas. Pemeriksaan sirkulasi : Takikardi, Nadi lemah, tidak teratur, JVP meningkat, gelisah, akral dingin, kulit pucat, sianosis, CRT > 2 detik Abdomen : Hepatomegali, splenomegaly Eliminasi : Urine output menurun Ekstremitas : pitting edema 10. Skor jatuh:MORSE Scale 11. Skrining nutrisi 12. Risiko decubitus: Braden Scale 13. Fungsional:Bartel indeks 14. Budaya pasien: suku, adat, pantang makanan, pola makan, pola komunikasi, kebiasaan pasien saat sakit, kepercayaan yang dianut terhadap penyakit. 15. Kebutuhan edukasi: pencegahan infeksi, pencegahan jatuh, tandatanda perburukan pasien, penggunaan obat yang aman, potensi interaksi obat dan makanan, efek samping obat, diet dan nutrisi, manajemen nyeri, teknik beraktifitas, perawatan diri dan teknik rehabilitasi, pembatasan cairan, batuk efektif. 16. Hambatan menerima edukasi: ada gangguan penglihatan,gangguan pendengaran, gangguan bahasa,gangguan bicara, kognitif terbatas, budaya/spiritual, emosional, gangguan fisik/fisik lemah dll. 17. Pemeriksaan rontgen: foto thorak 18. EKG 19. ECHO 20. Pemeriksaan laboratorium: DL, RFT, Lipid profile, AGDA 21. Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning) Diagnosis Keperawatan 1. Penurunan curah jantung (D.0008) 2. Gangguan pertukaran gas (D.0003) 3. Pola napas tidak efektif (D. 0005) 4. Nyeri Akut (D.0077) 5. Intoleransi aktivitas (D.0056) 6. Hipervolemia (D.0022) 7. Ansietas (D.0080) 8. Resiko gangguan integritas kulit/jaringan (D.0139)
Outcome Pasien menunjukkan curah jantung meningkat dengan kriteria hasil : Kekuatan nadi perifer meningkat Ejection Fraction (EF) meningkat Palpitasi menurun Bradikardia menurun Takikardia menurun Gambaran EKG aritmia menurun Lelah menurun Edema menurun Distensi vena jugularis menurun Dispnea menurun Oliguria menurun Pucat/sianosis menurun Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) menurun Ortopnea menurun Suara jantung S3/S4 menurun Tekanan Darah membaik Pengisian kapiler membaik 2. Pertukaran gas(L01003) Pasien menunjukkan pertukaran gas meningkat dengan kriteria hasil: Dispnea menurun Bunyi napas tambahan menurun Takikardia menurun Pola napas membaik Nadi dalam batas normal Gelisah menurun Sianosis membaik (Tidak ada sianosis) Hasil pemeriksaan AGD: - Saturasi O2 ≥ 94% - PCO2 membaik atau dalam batas normal - PO2 membaik atau dalam batas normal - pH arteri membaik atau dalam batas normal 3. Pola Napas (L01004) Pasien menunjukkan pola napas membaik (normal) dengan kriteria hasil: Dispnea menurun Penggunaan otot bantu napas menurun Frekuensi napas membaik ( dalam rentang normal sesuai usia) Kedalaman napas membaik 4. Tingkat Nyeri (L.08066) Pasien menunjukkan tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil: Keluhan nyeri menurun Meringis menurun Sikap protektif menurun Gelisah menurun (berkurang) Kesulitan tidur menurun 5. Toleransi Aktivitas (L.05047) Pasien menunjukkan toleransi aktivitas meningkat dengan kriteria hasil: Keluhan lelah menurun Dispnea saat aktivitas menurun Dispnea setelah aktivitas Frekuensi nadi membaik (Dalam rentang normal) 6. Keseimbangan Cairan (L.03020) Pasien menunjukkan keseimbangan cairan membaik dengan kriteria hasil: Asupan cairan meningkat Output urine meningkat Membran mukosa lembab meningkat Edema menurun Tekanan darah membaik (dalam rentang normal) Dehidrasi menurun Mata cekung membaik Turgor kulit membaik 7. Tingkat ansietas(L0903) Pasien menunjukkan tingkat ansietas menurun dengan kriteria hasil: Verbalisasi kebingungan menurun Perilaku gelisah menurun Perilaku tegang menurun Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun Konsentrasi membaik Pola tidur membaik. 8. Integritas kulit dan jaringan (L.14125) Pasien menunjukkan integritas kulit dan jaringan meningkat dengan kriteria hasil : Kerusakan jaringan menurun Kerusakan lapisan kulit menurun Intervensi Keperawatan 1. Penurunan curah jantung (D.0008) 1.1. Perawatan Jantung (I. 02075) Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung Monitor tekanan darah Monitor Intake dan output cairan Monitor BB setiap hari pada waktu yang sama Monitor Saturasi Oksigen Monitor keluhan nyeri dada Monitor EKG 12 sadapan Monitor Aritmia Monitor nilai laboratorium jantung Monitor fungsi alat pacu jantung Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat Posisikan pasien semi fowler atau fowler Berikan diet jantung yang sesuai Gunakan stocking elastis atau pneumatik intermitten, sesuai indikasi Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika perlu Berikan dukungan emosional dan spiritual Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94% Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap Anjurkan berhenti merokok Kolaborasi pemberian antiaritmia Rujuk ke program rehabilitasi jantung 1.2. Pemantauan Tanda Vital (I.02060) Monitor tekanan darah Monitor nadi (frekuensi, kedalaman) Monitor pernapasan (frekuensi, kedalaman) Monitor suhu tubuh Monitor oksimetri nadi Monitor tekanan nadi (selisih TDS dan TDD) Identifikasi penyebab perubahan tanda vital Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien Dokumentasikan hasil pemantauan 1.3. Manajemen Artmia (I.02035) Periksa onset dan pemicu aritmia Identifikasi jenis aritmia Monitor frekuensi dan durasi aritmia Monitor saturasi oksigen Monitor kadar elektrolit berikan lingkungan yang tenang Pasang jalan napas buatan pasang akses intravena pasang monitor jantung Rekam EKG 12 sadapan Periksa interval QT sebelum dan sesudah pemberian obat yang dapat memperpanjang interval QT Lakukan manuver Valsava Lakukan masase karotis unilateral berikan oksigen, sesuai indikasi Kolaborasi pemberian antiaritmia jika perlu Kolaborasi pemberian kardioversi Kolaborasi pemberian defibrilasi 2. Gangguan pertukaran gas (D.0003) 2.1. Pemantauan respirasi (I.01014) Monitor frekuwensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas Monitor pola napas: bradipnea, takipnea Monitor produksi sputum Monitor kemampuan batuk efektif Monitor saturasi oksigen Monitor nilai AGD 2.2. Terapi Oksigen (I.01026) Monitor kecepatan aliran oksigen secara periodik Monitor posisi alat terapi oksigen Monitor efektifitas terapi oksigen Monitor tanda-tanda hipo ventilasi Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trachea jika perlu Pertahankan kepatenan jalan napas Kolaborasi penentuan dosis oksigen 2.3. Manajemen Asam Basa (I.02036) Identifikasi penyebab ketidakseimbangan asam basa Monitor perubahan pH, PaCO2, HCO3 Berikan oksigen sesuai indikasi Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik 2.4. Manajemen Ventilasi Mekanik (I.01013) Periksa indikasi ventilator mekanik Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi Monitor efek negative ventilator: deviasi trakea, barotrauma, volutrauma, penurunan curah jantung, distensi gaster, emfisema subcutan.monitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea dan laring Atur posisi kepala untuk mencegah aspirasi Reposisi pasien tiap 2 jam, jika perlu Lakukan perawatan mulut secara rutin Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan dengan system closed suctioning. Ganti sirkuit ventilator sesuai protocol Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator. Dokumentasikan respon pasien terhadap ventilator Kolaborasi pemilihan mode ventilator 3. Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005) 3.2. Manajemen Jalan Napas (I.01011) Monitor pola napas Monitor bunyi napas tambahan Monitor sputum Pertahankan kepatenan jalan napas Posisikan semi fowler atau fowler Berikan minum air hangat Lakukan penghisapan lendir (Suction) Berikan oksigen bila perlu Anjurkan asupan cairan adekuat Ajarkan teknik batuk efektif, dan etika batuk Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik. 3.3. Pemantauan Respirasi (I.01014) Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya bernafas Monitor pola nafas Monitor kemampuan batuk efektif Monitor adanya produksi sputum Monitor adanya sumbatan jalan nafas Monitor saturasi oksigen Monitor nilai AGD Atur pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan hasil pemantauan jika perlu Dokumentasi hasil pemantauan 4. Nyeri Akut (D.0077) 4.1. Manajemen Nyeri (I.08238) Identifikasi lokasi, karakteristik,durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Identifikasi skala nyeri Identifikasi respon nyeri non verbal Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan Monitor efek samping penggunaan analgetik Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri Fasilitasi istirahat dan tidur Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu 4.2.Pemberian Analgesik (I.08243) Identifikasi karakteristik nyeri Identifikasi riwayat alergi obat Identifikasi kesesuaian jenis analgesik dengan tingkat keparahan nyeri Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik Monitor efektivitas analgesik Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik. 4.3. Pemantauan Nyeri (I.08242) Identifikasi faktor pencetus dan pereda nyeri Monitor Kualitas nyeri Monitor lokasi dan penyebaran nyeri Monitor intensitas nyeri dan menggunakan skala Monitor durasi dan frekuensi nyeri Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien Dokumentasikan hasil pemantauan Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan hasil pemantauan nyeri 4.4. Terapi Relaksasi (I.09326) Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif Identifikasi teknik relaksasi yang efektif yang pernah digunakan Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan Monitor respon terhadap terapi relaksasi Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi Gunakan pakaian longgar Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis Lain Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi yang tersedia Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih Anjurkan mengambil posisi nyaman Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi 5. Intoleransi aktivitas (D.0056) 5.1. Manajemen Energi (I.05178) Identifikasi gangguan fungsi tubuh yanh mengakibatkan kelelahan monitor kelelahan fisik dan emosional Monitor pola dan jam tidur Monitor lokasi dan ketidaknyaman selama melakukan aktivitas Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. suara, Cahaya, kunjungan) Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan tidak berkurang 5.2. Terapi Aktivitas (I.05186) Identifikasi defisit tingkat aktivitas Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas Identifikasi makna aktivitas rutin dan waktu luang Monitor respons emosional, fisik, sosial dan spiritual terhadap aktivitas Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan defisit yang dialami Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan rentang aktivitas Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten sesuai kemampuan fisik, psikologis dan social Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih Fasilitasi aktivitas fisik rutin Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan waktu, energi atau gerak. Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot Fasilitasi aktivitas dengan komponen memori implisit dan emosional untuk pasien demensia. Libatkan keluarga dalam aktivitas Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari Berikan penguatan positif atas partisitasi dalam aktivitas Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari Ajarkan cara melakukan aktivitas yng dipilh Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial, spiritual dan kognitif dalam menjaga fungsi dan kesehatan Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika sesuai Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas 5.3. Dukungan perawatan diri (I.11348) Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri Fasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan dirI Monitor tingkat kemandirian Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias dan makan Siapkan keperluan pasien pribadi dengan berkoordinasi dengan keluarga : sikat gigi, sabun mandi, pakaian, handuk, parfum. 5.4. Rehabilitasi Jantung (I.02081) Monitor tingkat toleransi aktivitas Periksa kontraindikasi latihan (takikardia>120x/menit, TDS >180 mmHgmmHg, hipotensi ortostatik >20 mmHg, angina, dispnea, gambaran EKG iskhemia, blok atrioventrikuler derajat 2 dan 3, takikardia ventrikel). Lakukan skrinning ansietas dan depresi, jika perlu Sediakan lingkungan yang terapeutik Siapkan keperluan pribadi (mis. Sikat gigi dan sabun) Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri. Jadwalkan rutinitas perawatan diri Fasilitas pasien menjalani latihan fase 1 (inpatient) Fasilitasi pasien menjalani latihan fase 2 (outpatient) Fasilitasi pasien menjalani latihan fase 3 (maintenance) Fasilitasi pasien menjalani latihan fase 4 (long term) 6. Hipervolemia (D.0022) 6.1. Manajemen Hipervolemia (I.03114) Periksa tanda dan gejala hipervolemia Identifikasi penyebab hipervolemia Monitor status hemodinamik Monitor intake dan output cairan Monitor tanda hemokonsentrasi Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma Monitor kecepatan infus secara ketat Monitor efek samping diuretik Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama Batasi asupan cairan dan garam Tinggikan kepala tempat tidur 30-40⁰ Anjurkan melapor jika haluaran urin 1 kg dalam sehari Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan Ajarkan cara membatasi cairan Kolaborasi pemberian diuretik Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretik Kolaborasi pemberian continous renal replacement theraphy (CRRT), jika perlu 6.2. Pemantauan Cairan (I.0 3121) Monitor status hidrasi Monitor Berat Badan Harian Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis Monitor hasil pemeriksaan laboratorium Monitor status hemodinamik Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan Berikan cairan intravena, jika perlu Kolaborasi pemberiaan diuretik, jika perlu 6.3. Kateterisasi Urine (I. 04148) Periksa kondisi pasien (Kesadaran, TTV, daerah perineal, distensi kandung kemih ,inkontinensia urine, refleks berkemih) Siapkan peralatan, bahan-bahan dan ruangan tindakan Siapkan pasien: bebaskan pakaian bawah dan posisikan dorsal rekumben (untuk wanita) dan supine (untuk laki-laki) Pasang sarung tangan Bersihkan daerah perineal atau preposium dengan cairan NaCL atau aquades Lakukan Insersi kateter urin dengan urin bag Isi Balon dengan NaCL 0,9% sesuai anjuran pabrik Fiksasi selang kateter diatas simpisis atau di paha pastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah dari kantung kemih Berikan label waktu pemasangan Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter Anjurkan menarik napas saat insersi selang kateter 7. Ansietas (D.0080) 7.1. Reduksi ansietas (I.09314) Identifikasi saat tingkat ansietas berubah Identifikasi kemampuan mengambil keputusan Monitor tanda – tanda ansietas Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan, ketenangan, dan kenyamanan Temani pasien untuk mengurangi kecemasan jika memungkinkan Dengarkan keluhan pasien penuh perhatian Diskusikan perecanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang Jelaskan prosedur yang akan dilakukan, termasuk sensasi yang mungkin dialami Latih teknik relaksasi seperti napas dalam, dan imajinasi terpimpin. 7.2. Terapi relaksasi (I.09326) Identifikasi tehnik relaksasi yang efektif yang pernah digunakan Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,tekanan darah dan suhu, sebelum dan sesudah latihan Monitor respone terhadap terapi relaksasi Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu yang nyaman Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur tehnik relaksasi Gunakan pakaian longgar Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lainnya. 8. Resiko gangguan integritas kulit/jaringan (D.0139) 8.1. Perawatan Integritas Kulit (I.11353) Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit Ubah posisi tiap 2 jam tirah baring Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang jika perlu Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering Anjurkan menggunakan pelembab (mi.lotion, serum) Anjurkan minum air yang cukup Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem Anjurkan menggunakan pelembab (mi.lotion, serum) Informasi dan Edukasi 1.Pencegahan Infeksi (Hand Hygiene 6 langkah dan 5 moment sesuai standar WHO, Etika batuk dan bersin, penggunaan masker) 2. Latihan batuk efektif 3. Latihan teknik nafas dalam 4. Manajemen nyeri 5. Penurunan Kecemasan 6. Teknik relaksasi 7. Tanda-tanda perburukan pasien 8. Efek samping dan interaksi obat 9. Diet Khusus Jantung 10. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi 11. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap 12. Anjurkan berhenti merokok 13. Ajarkan Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama 14. Ajarkan membatasi cairan dan garam 15. Ajarkan mengukur intake output cairan 16. Pencegahan jatuh 17. Perawatan kulit 18. Penggunaan alat bantu aktivitas Evaluasi 1.Penurunan Curah jantung teratasi/tidak terjadi 2. Gangguan pertukaran gas teratasi 3. Gangguan Pola napas teratasi 4. Nyeri terkontrol 5. Toleransi aktivitas terpenuhi 6. Hipervolemia teratasi 7. Ansietas teratasi 8. Kerusakan integritas kulit tidak terjadi Penelaah Kritis Mutu Keperawatan Kepustakaan Persatuan Perawat Nasional Indonesia / PPNI (2017), Buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia :Definisi dan Indicator Diagnostik, edisi 1, cetakan 3. Jakarta : DPP PPNI.
Persatuan Perawat Nasional Indonesia / PPNI (2017). Standar Luaran
Keperawatan Indonesia, edisi 1, cetakan 2. Jakarta : DPP PPNI.
Persatuan Perawat Nasional Indonesia / PPNI (2018), Buku Standar
Intervensi Keperawatan Indonesia :Definisi dan Tindakan Keperawatan, edisi 1, cetakan 2. Jakarta : DPP PPNI.