Diagnosis Keperawatan

Diagnosis Keperawatan Sistem Pernapasan

Bersihan Jalan Napas tidak Pola Napas tidak Efektif

Efektifnapas disertai dengan
Sesak Sesak napas disebabkan pola napas
ketidakpatenan jalan nafas berkaitan dan penggunaan otot bantu napas
dengan obstruksi jalan nafas dan
batuk tidak efektif karena sputum Ditandai dengan data: sesak napas,
berlebih pola napas abnormal (takipnea,
bradipnea, hiperventilasi, kussmaul,
Gangguan Pertukaran Gas cheyne-stokes), penggunaan otot
bantu napas (adanya retraksi dinding
Ditandai dengan data sesak
dada
napas dan abnormalitas analisa
gas darah
Resiko Aspirasi
Jikalau pH darah arteri Sesak yang disebabkan beberapa faktor
abnormal resiko
pH darah arteri normal: 7,35 –
Gangguan Ventilasi
7,45
Spontandengan data sesak
Ditandai
napas dan abnormalitas analisa
gas darah

Jikalau pH darah arteri normal

pH darah arteri normal: 7,35 –

7,45
 Diagnosis Keperawatan Sistem Eliminasi

Gangguan Eliminasi Retensi Urine

Urine
Permasalahannya terjadi secara Ditandai dengan data distensi kandung kemih,
general yang berkaitan dengan sulit BAK, berkemih tidak tuntas, anuria
eliminasi (tidak bisa mengeluarkan urine), disuria (nyeri
saat berkemih), oliguria (pengeluaran urine
sedikit) 100-300 cc

Inkontinensia Urine
Diagnosis Keperawatan Sistem Kardiovaskuler dan Pulmonal
Jikalau pengeluaran urine tidak disadari/sulit dikendalikan

Inkontinesia stress: diakibatkan peningkatan tekanan

intraabdominal,
Intolenransi biasanya terjadi setelah aktivitas
Aktivitas PenurunanberatCurah
(bersin,
Jantung
tertawa dan mengangkat beban)
Ketidakcukupan energi fisiologis Ketidakadekuatan jantung
Inkontinesia fungsional: sulit mencapai toilet untuk berkemih
dan/atau psikologis
Inkontinesia untuk
berlebih: memompa
adanya distensi kandung kemihdarah keseluruh tubuh
melakukan
Inkontinesiaaktivitas
urgensi:sehari hari sesaatuntuk
mengompol memenuhi
setelah kebutuhan
sensasi berkemih
Inkontinesia refleks: masalah pengaturan metabolisme tubuh
saraf untuk berkemih
Ditandai dengan data px
Inkontinensia berlanjut: ngompol pada malam hari (nokturia)
mengeluh lelah, dada berdebar Ditandai dengan data TD
setelah beraktifitas, peningkatan meningkat/menurun, peningkatan
frekuensi
Disfungsijantung > 20%
Motilitas dari
Gastrointestinal JVP (Jugularis Venous Pressure)
normal, perubahan ttv setelah nilai normal JVP < 8cm,
Adanya peningkatan/penurunan aktivitas peristaltik usus yang akan
beraktivitas defekasi
mempengaruhi bradikardi/takikardi dan sesak
napas, abnormalitas gambaran
Kondisi klinis: gangguan fungsi
Konstipasi: hipoaktif EKG,Diare:
nampak tanda hipervolemia
hiperaktif peristaltik
jantung, gangguan fungsi
peristaltik usus usus
pernapasan, masalah anemia Kondisi klinis: gagal jantung
Ditandai dengan data kongestif, gangguan
Ditandai dengan katup
data: jantung,
pengeluaran feses yang sulit pengeluaran
sindrom koroner feses
akut yang lembek
dan tidak tuntas, defekasi < dan cair, defekasi > 3x dalam
2x dalam seminggu, feses sehari
kering

Gangguan Sirkulasi
Spontan
Ketidakmampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk
menunjang kehidupan
 Perfusi Perifer tidak Efektif
Penurunan sirkulasi darah pada
level kapiler yang dapat
mengganggu metabolisme tubuh
Ditandai dengan data CRT > 3
detik, pulsasi perifer teraba lemah
dan hingga tidak teraba, sianosis,
akral teraba dingin
Kondisi klinis: Diabetes Mellitus,
thromboplebitis (adanya
gumpalan darah di pembuluh
darah yang menyebabkan
peradangan dan nyeri, gangguan
fungsi jantung
Diagnosis Keperawatan Nutrisi dan Cairan
Ketidakseimbangan Nutrisi
K
Berat Badan Berlebih: IMT 25 –
29,9
Obesitas: IMT > 30
Hipovolemia/kekurangan
volume cairan
Penurunan volume cairan
intravascular, interstisial dan/atau
intraselular
Hipervolemia
Peningkatan cairan intravaskular,
interstisial dan/atau intraselular
Ditandai dengan data orthopnea
(sesak pada saat berbaring),
dispnea (sesak napas), Paroxymal
Nocturnal Dsypnea (PND),
edema, BB meningkat dalam
waktu singkat, peningkatan JVP
Kondisi klinis: Gagal ginjal,
gangguan jantung, hipoalbumin
Defisit Nutrisi: IMT < 18,5
Ditandai dengan data
penurunan nafsu makan, diare,
gangguan menelan
Hipervolemia/kelebihan
volume cairan
Peningkatan volume cairan
intravascular, interstisial dan/atau
intraselular
Resiko Pendarahan
Berisiko kehilangan darah:
Internal (terjadinya kekurangan
trombosit, ulkus di lambung, sirosis
di hepar)
Nilai normal trombosit 150.000 –
400.000 /mm3
Eksternal (trauma dan kecelakaan,
pasca pembedahan)
Resiko Syok
Beresiko mengalami ketidakcukupan
aliran darah ke jaringan dan akan
mengakibatkan disfungsi selular
Faktor resiko: Hipoksemia
(kekurangan oksigen dalam darah
dibuktikan dengan hasil AGD pH O2
rendah), Hipoksia (kekurangan darah
di dalam jaringan px akan sianosis),
Hipotensi, Kekurangan Cairan, Sepsis
(komplikasi Infeksi)

Diagnosis Keperawatan Ketidaknyamanan

Ketidaknyaman yang berkaitan dengan masalah fisiologis

Nyeri Akut: nyeri yang dirasakan Nyeri Kronis: nyeri yang dirasakan
< 3 bulan > 3 bulan

Nyeri Melahirkan: nyeri yang Skala Nyeri

dirasakan karena proses
persalinan
 Diagnosis Keperawatan Neurologi

Ketidaknyaman
Resiko Perfusi Serebralyang
tidakberkaitan dengan masalah psikologis
Efektif
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke
otak
Ketidaknyamanan pasien pada pola
tidur yang terganggu, pasien sulit
tidur, merasa tidak puas saat bangun
Diagnosis Keperawatantidur Sistem Integumen
Nausea/Mual
Tanda-tanda infeksi:

Rubor/kemerahan
Kalor/panas/
Dolor/nyeri
Penurunan Kapasitas Adaptif
Tumor/bengkak/
Intrakranial
Fungsiolaesa/kerusakan struktur jaringan/kulit

Peningkatan TIK (Tekanan Intrakranial)

Sudah ada tanda infeksi Belum ada tanda infeksi
Tanda-tanda peningkatan TIK
Non-bedah: Resiko Infeksi
Sakit kepala
Gangguan Integritas Kulit: kerusakan Data: hasil leukosit meningkat
Tekanan darah meningkat
yang terjadi berada di lapisan epidermis
Bradikardi Nilai normal leukosit
dan dermis, pada kondisi luka bakar
Pola napas iregular
pada grade 1 dan 2A Dewasa: 4.500 – 10.500
Penurunan kesadaran
Gangguan
Mual Integritas Jaringan: Anak (6 – 12 thn): 4.500 –
keruskaan yang terjadi pada area
Muntah proyektil 13.500
subkutan, mukosa, fasia, tulang,
kartilago dan otot Anak (2 – 6 thn): 5.000 –
15.500
Pembedahan: Perlambatan Pemulihan
Pasca Bedah Anak (< 2 mgg): 5.000 – 21.000