Format Monitoring dan Evaluasi Pencegahan dan Pengendalian GME

Nama Puskesmas :
Kabupaten :

Tata Kelola Kegiatan Jumlah/ Keterangan

Ketersediaan
Perencanaan a. Jumlah SDM yang melakukan
kegiatan P2 GME
 Dokter
 Perawat
 Psikolog klinis
 Tenaga Kesmas
 Nakes lainnya (sebutkan…….)
 Kader
 Guru
 Pekerja Sosial
b. Jenis media KIE promosi
kesehatan jiwa
 Brosur/leaflet
 Poster
 Lembar balik
 Banner
 Video
 Media lainnya (sebutkan….)
c. Instrumen skrining GME
 SDQ (11-18)
 SRQ 20
d. Target sasaran penderita GME >
15 tahun yang mendapatkan
layanan
e. Anggaran kegiatan P2 GME
f. Rencana kegiatan P2 GME
g. Koordinasi dengan lintas
program
h. Jejaring dengan organisasi
profesi dan lintas sektor

Pelaksanaan a. Penyuluhan di masyarakat

b. Penyuluhan di lembaga
pendidikan
c. Sosialisasi dan advokasi lintas
sektor terkait
d. Pembentukan desa siaga sehat
jiwa melalui kelompok dukungan
di masyarakat
e. Peningkatan kapasitas kader
(pelatihan/orientasi)
f. Dukungan psikologis awal
 g. Skrining GME:
 Di dalam gedung
 Posyandu remaja
 Posbindu PTM
 Posyandu lansia
 Lembaga pendidikan
 Panti
 Lapas/Rutan/LPKA
h. Layanan penderita GME
 Promosi Kesehatan/Edukasi
 Prevensi
 Konseling
 Penanganan awal
i. Pencatatan dan Pelaporan rutin
Monitoring dan b. Jumlah penduduk > 15 tahun
Evaluasi yang diskrining
c. Jumlah penduduk > 15 tahun
yang menderita GME
d. Jumlah penderita GME > 15
tahun yang mendapatkan
layanan
e. Persentase penderita GME > 15
tahun yang mendapatkan
layanan
f. Pelaksanaan evaluasi secara
berkala setiap 3 (tiga) bulan

Kendala:
a. …………………………………………………………………………………………...
b. ……………………………………………………………………………………………
c. dst
Tindak Lanjut:
a. ……………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………….
c. dst

Tanggal pelaksanaan Monev Gangguan Mental Emosional (GME)

Pelaksana Monev:
Tim Dinkes Prov Kalsel
Tim Dinkes Kabupaten
Pemegang Prog Puskesmas