Konsep asuhan keperawatan

1. Pengkajian
Pengkajian Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai
sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien.
Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu (pasien) (Nursalam,
2008).Pengkajian keperawatan pada pasien dengan Congestive Heart
Failure(CHF) menurut Aspiani, 2015; Asikin, 2016 sebagai berikut:
a. Identitas pasien Nama, alamat, jenis kelamin, tempat tanggal lahir,
diagnosa medis, tanggal masuk rumah sakit, dan nomor medical
record.
b. Pengkajian Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1) Aktivitas dan istirahat
a) Gejala:Cepat lelah, kelelahan sepanjang hari, ketidakmampuan
untuk melakukan aktivitas sehari-harimisalnya: membersikan
tempat tidur dan menaiki tangga, intoleransi aktivitas, dispnea
saat istirahat atau beraktivitas, insomnia, tidak mampu untuk
tidur telentang.
b) Tanda:Toleransi aktivitas terbatas, kelelahan,gelisah,
perubahan status mental misalnya: ansietas dan latergi,
perubahan tanda-tanda vital saat beraktivitas.2)Sirkulasi
2. Sirkulasi
a) Gejala:Riwayat hipertensi, infark miokard baru atau akut,
episode gagal jantung sebelumnya, penyakit katup jantung,
bedah jantung, endokarditis, lupus eritematosus sistemik,
anemia, syok sepsis, pembengkakan pada tungkai, dan distensi
abdomen.
b) Tanda:Tekanan darah rendah akibat kegagalan pompa jantung,
denyut nadi teraba lemah, denyut dan irama jantung takikardia;
disritmia, nadi apikal titik PMI menyebar dan bergerak ke arah
kiri, bunyi jantung S1dan S2 terdengar lemah; S3 gallop
 terdiagnosis GJK; S4 dengan hipertensi dan murmur sistolik
diastolik dapat menandakan adanya stenosis yang
menyebabkan GJK, denyut nadi perifer berkurang; nadi sentral
teraba kuat, kulit pucat; berwarna abu-abu; sianosis, kuku
pucat dengan pengisian kapiler yang lambat, pembesaran hati
teraba, edema dependen, dan terdapat distensi vena jugularis.
3. Integritas ego
a) Gejala:Ansietas, stres yang berhubungan dengan penyakit atau
kondisi finansial
b) Tanda:Berbagai macam menifestasi misalnya: ansietas, marah,
takut, dan iritabilitas (mudah tersinggung).
4. Eliminasi
a) Gejala: Penurunan frekuensi berkemih, urine berwarna gelap,
berkemih di malam hari.
b) Tanda:Penurunan frekuensi berkemih di siang hari dan
peningkatan frekuensi berkemih pada malam hari (nokturia).
5. Makanan/ cairan
a) Gejala:Riwayat diet tinggi garam; lemak; gula; serta kafein,
penurunan nafsu makan, anoreksia, mual, muntah.
b) Tanda: Edema di ekstremitas bawah, edema dependen, edema
pitting, distensi abdomen menandakan adanya asites atau
pembengkakan hati.
6. Hygiene
a) Gejala:Kelelahan, kelemahan selama melakukan aktivitas.
b) Tanda: Penampilan mengindikasikan adanya kelalaian dalam
perawatan diri.
7. Neurosensori
a) Gejala:Kelelahan, pusing, pingsan.
b) Tanda:Latergi, kebingungan, disorientasi, perubahan perilaku,
iritabilitas (mudah tersinggung).
8. Nyeri/ ketidaknyamanan
 a) Gejala:Nyeri dada, angina akut atau angina kronis, nyeri abdomen
bagian kanan atas (gagal jantung kanan), nyeri otot.
b) Tanda:Gelisah, fokus berkurang dan menarik diri, menjaga
perilaku.
9. Pernapasan
a) Gejala:Dispnea saat beraktivitas atau istirahat, dispnea pada malam
hari sehingga mengganggu tidur, tidur dengan posisi duduk atau
dengan sejumlah bantal,batuk dengan atau tanpa produksi sputum
terutama saat posisi rekumben, penggunaan alat bantu nafas
misalnya oksigen atau obat-obatan.
b) Tanda:Takipnea, nafas dangkal, penggunaan otot bantu nafas,
pernafasan cuping hidung, batuk moist pada gagal jantung kiri,
pada sputum terdapat darah berwatna merah muda dan berbuih
(edema pulmonal), bunyi nafas terdengar lemah dengan adanya
krakels dan mengi, penurunan proses berpikir; letargi; kegelisahan,
pucat atau sianosis.
10. Keamanan
a) Tanda:Perubahan proses berpikir dan kebingungan, penurunan
kekuatan dan tonus otot, peningkatan resiko jatuh, kulit lecet,
ruam.
c. Pemeriksaan fisik
1) Inspeksi:
a) Respirasi meningkat, dispnea.
b) Batuk kering, sputum pekat, bercampur darah.
c) Vena leher dengan JVP meningkat.
d) Kulit bersisik, pucat.
e) Edema kaki, skrotum.
f) Asites abdomen.
2) Palpasi:
a) Jantung, PMI bergeser ke kiri, inferior karena dilatasi atau
hipertrofi ventrikel.
b) Pulsasi perifer menurun.
 c) Hati teraba di bawah arkus kosta kanan.
d) Denyut jantung meningkat indikasi tekanan vena porta sistemik
meningkat.
e) Edema menyebabkan piting.
3) Auskultasi:
a) Suara paru menurun, basilar ratesmengakibatkan cairan pada
jaringan paru.
b) Suara jantung dengan S1, S2 menurun. Kontraksi miokard
menurun. S3 meningkat, volume sisa meningkat, murmur
terkadang juga terjadi.
d. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang pada klien dengan
Congestive Heart Failure(CHF) adalah:
1) Pemeriksaan laboratorium :
a) Enzym hepar: meningkat dalam gagal jantung kongestif.
b) Elektrolit: berubah karena perpindahan cairan, penurunan
fungsi ginjal.
c) AGD (Analisa Gas Darah): gagal ventrikel kiri ditandai dengan
alkalosis respiratorik ringan atau hipoksemia dengan
peningkatan p(partial pressure of carbon dioxide).
d) Albumin: menurun sebagai akibat penurunan masukan protein.
2) Radiologi, yaitu Rongent Thorax :
a) Bayangan hulu paru yang tebal dan melebar, kepadatan makin
ke pinggir berkurang.
b) Lapang paru bercak-bercak karena edema paru.
c) Distensi vena paru.
d) Hidrotoraks.
e) Pembesaran jantung, rasio kardio-toraks meningkat.
3) EKGDapat ditemukan kelainan primer jantung (iskemik, hipertrofi
ventrikel, gangguan irama) dan tanda-tanda faktor pencetus
akut(infark miokard, emboli paru).4
4) EkokardiografiUntuk deteksi gangguan fungsional serta anatomis
yang menjadi penyebab gagal jantung.
 5) Kateterisasi jantung
Pada gagal jantung kiri didapatkan (VEDP) 10 mmHg atau
pulmonaryarterial wedge pressure >12 mmHg dalam keadaan
istirahat. Curah jantung lebih rendah dari 2,71/menit/luas
permukaan tubuh.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah keputusan pasien mengenai respon individu
(pasien dan masyarakat) tentang masalah kesehatan aktual atau potensial
sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan
asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat (Nursalam,
2008).
Diagnosa keperawatan pada pasien CHF menurut Asikin (2016), yaitu:
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakmampuan
jantung memompakan sejumlah darah untuk mencukupi kebutuhan
jaringan tubuh.
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
kapiler alveolus.
c. Volume cairan berlebihan berhubungan dengan menurunnya curah
jantung/ meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium dan air.
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai
dan kebutuhan oksigen.
e. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan bed rest dalam
jangka waktu lama, edema, dan penurunan perfusi jaringan.
f. Kurang pengetahuan tentang proses penyakitnya berhubungan dengan
kurangnya pemahaman terkait fungsi jantung, dan gagal jantung.