1.

Diagnosa Keperawatan kasus hipertensi

a. D.0008 Penurunan Curah Jantung.
Ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme tubuh.
Penyebab :
1) Perubahan irama jantung.
2) Perubahan frekuensi jantung.
3) Perubahan kontraktilitas.
4) Perubahan preload.
5) Perubahan afterload.
Gejala dan Tanda Mayor Subjektif :
1) Perubahan irama jantung : Palpitasi.
2) Perubahan preload : lelah.
3) Perubahan afterload : Dispnea.
4) Perubahan kontraktilitas : Paroxysmal nocturnal dyspnea
(PND); Ortopnea; Batuk.

Gejala dan Tanda Mayor objektif :

1. Perubahan irama jantung :

– Bradikardial / Takikardia.
– Gambaran EKG aritmia atau gangguan konduksi.
2. Perubahan preload :
– Edema,
– Distensi vena jugularis,
– Central venous pressure (CVP) meningkat/menurun,
– Hepatomegali.
3. Perubahan afterload.
– Tekanan darah meningkat / menurun.
 – Nadi perifer teraba lemah.
– Capillary refill time > 3 detik
– Oliguria.
– Warna kulit pucat dan / atau sianosis.
4. Perubahan kontraktilitas 
– Terdengar suara jantung S3 dan /atau S4.
– Ejection fraction (EF) menurun.

Kondisi Klinis Terkait :

1. Gagal jantung kongestif.

2. Sindrom koroner akut.
3. Stenosis mitral.
4. Regurgitasi mitral.
5. Stenosis aorta.
6. Regurgitasi aorta.
7.  Stenosis pulmonal.
8. Regurgitasi trikuspidal.
9. Stenosis pulmonal.
10. Regurgitasi pulmonal.
11. Aritmia.
12. Penyakit jantung bawaan.

b. D.0009 Perfusi Perifer Tidak Efektif

Definisi : Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat
mengganggu metabolisme tubuh.
Penyebab:
1. Hiperglikemia
2. Penurunan konsentrasi gemoglobin
3. Peningkatan tekanan darah
4. Kekurangan volume cairan
5. Penurunan aliran arteri dan / atau vena
6. Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis.
merokok, gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam
, imobilitas)
7. Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis.
diabetes melittus, hiperlipidemia)
8. Kurang aktivitas fisik.
   Gejala dan Tanda Mayor – Subjektif : (Tidak tersedia).
Gejala dan Tanda Mayor – Objektif :
1. Pengisian kapiler >3 detik.
2. Nadi perifer menurun atau tidak teraba.
3. Akral teraba dingin.
4. Warga kulit pucat.
5. Turgor kulit menurun.
 
Gejala dan Tanda Minor – Subjektif :
1. Parastesia.
2. Nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten).
 
Gejala dan Tanda Minor – Objektif:
1. Edema.
2. Penyembuhan luka lambat.
3. Indeks ankle-brachial < 0,90.
4. Bruit femoral.
 
Kondisi Klinis Terkait.
1. Tromboflebitis.
2. Diabetes melitus.
3. Anemia.
4. Gagal Jantung kongenital.
5. Kelainan jantung kongenital/
6. Thrombosis arteri.
7. Varises.
8. Trombosis vena dalam.
9. Sindrom kompartemen.
 
Tautan Luaran :
Luaran Utama : Perfusi Perifer.
Luaran Tambahan :
1. Fungsi Sensori,
2. Mobilitas Fisik.
3. Penyembuhan Luka.
4. Status Sirkulasi.
5. Tingkat Cedera.
6. Tingkat Perdarahan.
c. D.0056 Intoleransi Aktivitas.

Definisi : Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari hari

Penyebab
 1. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
2. Tirah baring
3. Kelemahan
4. Imobilitas
5. Gaya hidup monoton

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

1. Mengeluh Lelah

Objektif

 frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi sehat

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

1. Dispnea saat/setelah aktivitas

2. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
3. Merasa lemah

Objektif

1. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat

2. Gambaran EKG menunjukan aritmia saat/setelah aktivitas
3. Gambaran EKG menunjukan iskemia
4. Sianosis

 Kondisi Klinis Terkait

1. Anemia
2. Gagal jantung kongesif
3. Penyakit jantung koroner
4. Penyakit katup jantung
5. Aritmia
6. Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)
7. Gangguan metabolik
8. Gangguan muskuloskeletal

d. D.0055 Gangguan Pola Tidur.

Definisi : Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal
Penyebab :

1. Hambatan lingkungan (mis. kelembapan lingkungan sekitar, suhu

lingkungan, pencahayaan, kebisingan, bau tidak sedap, jadwal
pemantauan/pemeriksaan/tindakan)
2. Kurang kontrol tidur
3. Kurang privasi
4. Restraint fisik
5. Ketiadaan teman tidur
6. Tidak familiar dengan peralatan tidur

Gejala dan Tanda Mayor :

Subjektif                                               

1. Mengeluh sulit tidur                 

2. Mengeluh sering terjaga
3. Mengeluh tidak puas tidur
4. Mengeluh pola tidur berubah
5. Mengeluh istirahat tidak cukup

Objektif : tidak ada

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif                                                 

Mengeluh kemampuan beraktivitas menurun

Objektif : tidak ada

Kondisi Klinis Terkait

1. Nyeri/kolik
2. Hypertirodisme
3. Kecemasan
4. Penyakit paru obstruktif kronis
5. Kehamilan
6. Periode pasca partum
7. kondisi pasca operasi

Tautan Luaran

Gangguan Pola Tidur

 Luaran Utama  :            Pola Tidur

Luaran Tambahan         

 Penampilan Peran
 Status Kenyamanan
 Tingkat Depresi
 Tingkat Keletihan

e. D.0077 Nyeri Akut

Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lamat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang 3 bulan.
Penyebab
1. Agen pencedera fisiologis (mis. infarmasi, lakemia, neoplasma,
peningkatan tekanan vaskuler cerebral)
2. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (mis.abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif (tidak tersedia)
Objektif
 Tampak meringis
 Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)
 Gelisah
 Frekuensi nadi meningkat
 Sulit tidur
gejala dan Minor
Subjektif (tidak tersedia)
Objektif
 Tekanan darah meningkat
 pola napas berubah
 nafsu makan berubah
 proses berpikir terganggu
  Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaforesis

f. D.0136 Risiko Cedera

Definisi : Berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik yang menyebabkan

seseorang tidak lagi sepenuhnya sehat atau dalam kondisi baik

Faktor Risiko

Eksternal

1. Terpapar patogen
2. Terpapar zat kimia toksik
3. Terpapar agen nosokomial
4. Ketidaknyamanan Transportasi

Internal

1. Ketidaknormalan profil darah

2. Perubahan orientasi afektif
3. Perubahan sensasi
4. Disfungsi autoimun
5. Disfungsi biokimia
6. Hipoksia jaringan
7. Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh
8. Malnutrisi
9. Perubahan fungsi psikomotor
10. Perubahan fungsi kognitif

Kondisi Klinis Terkait

1. Kejang
2. Sinkop
3. Vertigo
4. Gangguan penglihatan
5. Gangguan pendengaran
6. Penyakit parkinson
7. Hipotensi
8. Kelainan nervus vestibularis
9. Retardasi mental
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
3. Intervensi Keperawatan
a. Penurunan Curah Jantung
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Penurunan Curah Curah Jantung Perawatan Jantung
Jantung Observasi:
D.0008 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah
diharapkan Ketidakadekuatan jantung memompa darah jantung
meningkat  Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
Pengertian : Kriteria Hasil: curah jantung
Ketidakadekuatan Memburuk Cukup Sedang Cukup Menurun  Monitor tekanan darah
jantung memompa Memburu Menurun  Monitor intake dan output cairan
darah untuk k  Monitor saturasi oksigen
memenuhi kebutuhan 1 Tekanan Darah  Monitor keluhan nyeri dada
metabolisme tubuh   1 2 3 4 5  Monitor EKG 12 Sandapan
2 CRT Terapeutik:
  1 2 3 4 5  Posisikan pasien semi fowler atau fowler
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
Meningkat Menurun  Berikan diet jantung yang sesuai
3 Palpitasi  Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
  1 2 3 4 5 memotivasi gaya hidup sehat
4 Distensi Vena Jugularis  Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
  1 2 3 4 5 stres, jika perlu
5 Gambaran EKG Aritmia  Berian dukungan emosional dan spiritual
1 2 3 4 5  Berikan oksigen untuk mempertahankan
6 Lelah saturasi oksigen >94%
1 2 3 4 5 Edukasi
 Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
 Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat
badan
 Anjurkan pasien dan keluarga mengukur
intake dan output cairan harian
Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung

b. Perfusi Perifer Tidak Efektif

Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi Perifer Tidak Perfusi Perifer Perawatan Sirkulasi
Efektif Observasi:
D.0009 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan  Periksa sirkulasi perifer
perfusi perifer meningkat  Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
Penurunan sirkulasi Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun ekstremitas
darah pada level Meningkat Menurun Terapeutik
kapiler yang dapat 1 Warna kulit pucat  Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di
mengganggu   1 2 3 4 5 area keterbatasan perfusi
metabolisme tubuh 2 Edema perifer  Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas
1 2 3 4 5 dengan keterbatasan perfusi
3 Kelemahan otot  Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik area yang cedera
Memburuk Membaik  Lakukan pencegahan infeksi
4 Pengisian kapiler  Lakukan hidrasi
1 2 3 4 5 Edukasi
5 Akral  Anjurkan berhenti merokok
1 2 3 4 5  Anjurkan berolahraga rutin
 6 Turgor Kulit  Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
1 2 3 4 5 antikoagulan, dan penurun kolestrol, jika perlu
 Anjurkan untuk melakukan perawatan kulit yang
tepat
 Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Intoleransi Toleransi Aktivitas Manajemen Energi
aktivitas Observasi:
D.0056 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
diharapkan toleransi aktivitas meningkat. mengakibatkan kelelahan
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor pola dan jam tidur
Ketidakcukupan Menurun Cukup Sedang Cukup Meningka  Monitor kelelahan fisik dan emosional
energi untuk Menurun Meningka t Edukasi
melakukan aktivitas t  Anjurkan tirah baring
sehari-hari 1 Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari  Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
  1 2 3 4 5 Terapeutik:
2 Kekuatan tubuh bagian atas dan bawah  Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
  1 2 3 4 5 stimulus
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau
Meningkat Menurun aktif
3 Keluhan lelah  Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
 Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
  1 2 3 4 5
dapat berpindah atau berjalan
4 Dispnea saat aktivitas
Kolaborasi
  1 2 3 4 5
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan

c. Intoleransi aktivitas
 d. Gangguan Pola Tidur
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Pola Pola tidur Dukungan Tidur
Tidur Observasi:
D.0055 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Identifikasi pola aktivitas dan tidur
diharapkan pola tidur membaik  Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik
Pengertian : Kriteria Hasil: dan/atau psikologis)
Gangguan kualitas Menurun Cukup Sedang Cukup Meningka  Identifikasi makanan dan minuman yang
dan kuantitas Menurun Meningka t mengganggu tidur (mis. kopi, teh, alkohol,
waktu tidur akibat t makanan mendekati waktu tidur, minum banyak
factor eksternal 1 Keluhan sulit tidur air sebelum tidur)
  1 2 3 4 5  Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
2 Keluhan sering terjaga Terapeutik:
  1 2 3 4 5  Modifikasi lingkungan (mis. pencahayaan,
3 Keluhan tidak puas tidur kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur)
1 2 3 4 5  Batasi waktu tidur siang, jika perlu
4 Keluhan pola tidur berubah  Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
1 2 3 4 5  Tetapkan jadwal tidur rutin
5 Keluhan istirahat tidak cukup  Lakukan prosedur untuk meningkatkan
1 2 3 4 5 kenyamanan (mis. pijat, pengaturan posisi,
terapi akupresur)
 Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau
tindakan untuk menunjang siklus tidur-terjaga
Edukasi
 Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
 Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
 Anjurkan menghindari makanan/minuman
yang mengganggu tidur
 Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak
mengandung supresor terhadap tidur REM
 Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur (mis.
psikologis:gaya hidup, sering berubah shift
bekerja)
 Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara
 nonfarmakologi lainnya

e. Nyeri Akut
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
D.0077 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat nyeri menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Pengertian : Kriteria Hasil: kualitas, intensitas nyeri
Pengalaman sensorik Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Identifikasi skala nyeri
atau emosional yang Memburuk Membaik  Identifikasi respons nyeri non verbal
berkaitan dengan 1 Frekuensi nadi  Identifikasi faktor yang memperberat dan
kerusakan jaringan   1 2 3 4 5 memperingan nyeri
aktual atau fungsional, 2 Pola nafas  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
dengan onset mendadak   1 2 3 4 5  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
atau lambat dan Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Monitor efek samping penggunaan analgetik
berintensitas ringan Meningkat Menurun Terapeutik:
hingga berat yang 3 Keluhan nyeri  Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
berlangsung kurang dari   1 2 3 4 5 rasa nyeri
3 bulan. 4 Meringis  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
  1 2 3 4 5  Fasilitasi istirahat dan tidur
5 Gelisah  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
1 2 3 4 5 pemilihan strategi meredakan nyeri
6 Kesulitan tidur Edukasi
1 2 3 4 5  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

f. Risiko Cedera
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Cedera Status Nutrisi Manajemen Keselamatan Lingkungan
D.0136 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jamkeparahan Observasi:
dan cedera yang diamati atau dilaporkan menurun.  Identifikasi kebutuhan keselamatan
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor perubahan status keselamatan lingkungan
Berisiko mengalami Meningkat Cukup Sedang Cukup Menur
bahaya atau kerusakan Meningkat Menurun un Terapeutik:
fisik yanng menyebabkan 1 Kejadian Cedera  Hilangkan bahaya keselamatan, Jika memungkinkan
seseorang tidak lagi   1 2 3 4 5
sepenuhnya sehata atau 2 Luka/Lecet  Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan risiko
dalam kondisi baik   1 2 3 4 5
3 Pendarahan  Sediakan alat bantu kemanan linkungan (mis. Pegangan tangan)
1 2 3 4 5
 Gunakan perangkat pelindung (mis. Rel samping, pintu terkunci,
4 Fraktur pagar)
1 2 3 4 5
Edukasi
 Ajarkan individu, keluarga dan kelompok risiko tinggi bahaya
lingkungan

Pencegahan Cidera
Observasi:
 Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cidera

 Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis pada

ekstremitas bawah

Terapeutik:
 Sediakan pencahayaan yang memadai

 Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan rawat inap

 Sediakan alas kaki antislip

 Sediakan urinal atau urinal untk eliminasi di dekat tempat tidur,

Jika perlu
  Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau

 Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai

kebutuhan

Edukasi
 Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga

 Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk beberapa

menit sebelum berdiri