KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA NOC DAN NIC PADA RHEUMATIC HEART DISEASE

Makul : Keperawatan Anak II

Pengampu : Ns. Dwi Kustriyanti, M.Kep

Disusun Oleh:

1. Anila Liyana Paulin NIM 1603008

2. Ari Stefanus NIM 1603012
3. Adinda
4. Cindi
5. Desty Fatimah Nur’Aini NIM 1603020
6. Lila
7. Nova
8. Okta
9. Syam
10. Wahyu Zaintika Eka .A. NIM 1603080
11. Yoga

PRODI S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2018
 RHEUMATIC HEART DISEASE

A. Definisi
Rheumatic Heart Diease merupakan penyakit kelainan katup jantung, akibat
demam reumatik sebelumnya. Demam reumatik adalah penyakit peradangan yang
terjadi setelah infeksi Streptococus golongan Beta hemolitik-A, yang dapat
menyebabkan lesi patologis di daerah jantung, pembuluh darah, sendi, dan
jaringan subkutan. Gejala yang muncul pada penyakit jantung reumatik dapat
berupa gagal jantung, nyeri, hipertermi, dispnea karena peningkatan tekanan
pulmonal, kelelahan karena curah jantung yang kurang, hingga anemia. (Mary,
Wilfrid, & Yakabus, 2008)

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada RHD, yaitu :

No. Data Fokus Problem Etiologi

(batasan karakteristik) (faktor yang berhubungan)

1.  Perubahan EKG Penurunan curah Perubahan kontraktilitas

 Bradikardia jantung (infark miokard)
 Murmur jantung
 Dispnea
2.  Takikardi Hipertermi Iskemia
 Apnea
 Kulit terasa hangat
3.  Dispnea Ketidakefektifan Keletihan otot pernafasan
 Ortopnea pola nafas
 Penurunan kapasitas
vital
 Pola nafas abnormal
4.  Gangguan pola tidur Gangguan rasa Gejala terkait penyakit
 Ketidakmampuan untuk nyman
relaks
 Merasa tidak nyaman
 Merintih
5.  Edema Ketidakefektifan Kurang pengetahuan tentang
 Waktu pengisian perfusi jaringan proses penyakit
kapiler >3detik perifer
 Kulit pucat saat elevasi
6.  Dispnea saat Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan antara
beraktifitas suplai darah dan kebutuhan
 Ketidaknyamanan oksigen
setelah beraktivitas
 Perubahan EKG
 Respn frekuensi
jantung abnormal
setelah aktivitas
7.  Berat badan dibawah Ketidakseimbangan Faktor biologis
rentang berat badan nutrisi kurang dari
ideal kebutuhan tubuh
 Kehilangan rambut
berlebihan
 Membran mukosa
pucat
8.  Kelelahan Keletihan Kelesuan fisiologis terkait
 Kurang energi penyakit
 Peningkatan keluhan
fisik
 Penurunan peforma
9.  Ketidakakuratan Defisiensi Kurang sumber pengetahuan
mengikuti perintah pengetahuan
 Kurang pengetahuan
10.  Penurunan Ansietas Krisis situasi
produktivitas
 C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa NOC/ Kriteria Hasil NIC TTD

. (LABEL NOC 4 ASPEK : ( 4 ASPEK : Pengkajian,
Afektif, Kognitif, Mandiri, Kolaborasi,
Prubahanfungsi, Memandirikan
Psikomotor) Kluarga/ps)
1. Penurunan Setelah dilakukan tindakan Anila
curah jantung keperawatan selama NIC 1. Perawatan
2x24jam, diharapkan Jantung Akut
masalah penurunan curah
jantung dapat teratasi, 1. Rekam EKG 12lead
dengan KH (pengkajian)
2. Monitor EKG
NOC : sebagaimana
1. Keefektivan Pompa mestinya, apakah
Jantung terdapat perubahan
Ditandai dengan segmen ST
suara jantung (pengkajian)
abnormal dari skala 3. Sediakan diet
1 menjadi 5. jantung yang tepat
Ket. Skala : (mandiri perawat)
Skala 1. deviasi berat 4. Kelola obat-obatan
Skala 2. deviasi untuk
cukup besar membebaskan atau
Skala 3. deviasi mencegah nyeri dan
sedang iskemia sesuai
Skala 4. Deviasi dengan kebutuhan
ringan (kolaborasi)
Skala 5. Tidak ada 5. Instruksikan pasien
deviasi dan keluarga
tentang tujuan
perawatan dan
2. Status Sirkulasi
bagaimana
Ditandai dengan
perkembangan yang
 tekanan nadi dari bisa di ukur
skala 1 menjadi 5 (memandirikan
Ket. Skala : klg/ps)
Skala 1. Deviasi
berat
NIC 2. Pengaturan
Skala 2. Deviasi
Hemodinamik
cukup besar
1. Lakukan penilaian
Skala 3. Deviasi
komprehensif
sedang
terhadap status
Skala 4. Deviasi
dinamik (tekanan
ringan
darah, denyut
Skala 5. Tidak ada
jantung, denyut
deviasi
nadi, dan tekanan
vena)
3. Status Pernafasan
2. Berikan
Ditandai dengan
pemeriksaan fisik
dispnea saat istirahat
berkala pada
dari skala 1 menjadi
populasi beresiko
5
(gagal jantung)
Ket. Skala :
3. Monitor curah
Skala 1. Sangat berat
jantung, indeks
Skala 2. Berat
kardiak dan indeks
Skala 3. Cukup
kerja stroke
Skala 4. Ringan
ventrikuler yang
Skala 5. Tidak ada
sesuai
4. Berkolaborasi
dengan dokter
sesuai indikasi
5. Arahkan pasien dan
keluarga mengenai
pemantauan
hemodinamik
(obat-obatan, terapi,
dan tujuan)
 NIC 3. Terapi Oksigen
1. Pertahnakan
kepatenan jalan
nafas
2. Siapkan peralatan
oksigen dan berikan
melalui sistem
humidifier
3. Monitor aliran
oksigen
4. Monitor efektiitas
terapi oksigen
5. Anjurkan pasien
dan keluarg
mengenai
penggunaan
oksigen dirumah.

2.
3.
4. Gangguan rasa Setelah dilakukan NIC 1. Menejemen Wahy
nyaman tindakan keperawatan lingkungan: kenymanan u
selama 2x24jam, a. Sediakan kamar
diharapkan masalah terpisa jika terdapat
gangguan rasa nyaman preferensi dan
dapat teratasi dengan KH kebutuhan pasien
NOC : (dan keluarga)
1. Status Kenyamanan untuk mendapatkan
Ditandai dengan : ketenangan dan
a. Kesejahteraan fisik istirahat, jika
dari skala 1 menjadi memungkinkan
 5 (mandiri perawat)
b. Kontrol terhadap b. Ciptakan
gejala dari sekala 1 lingkungan yang
menjadi 5 tenang dan
c. Kesejahteraan mendukung
psikologi (kolaborasi)
dari skala 1 menjadi c. Sediakan
5 lingkungan yang
d. Dukungan sosial aman dan bersih
dari keluarga dari (mandiri perawat)
skala 1 menjadi 5. d. Sesuaikan suhu
Ket. Skala : ruangan yang
- skala 1 : sangat paling
terganggu menyamankan
- Skala 2 : banyak individu, jika
terganggu memungkinkan
- Skala 3 : cukup (mandiri perawat)
terganggu e. Sesuaikan
- Skala 4 : sedikit pencahayaan untuk
terganggu memenuhui
- Skala 5 : tidak kebutuhan kegiatan
terganggu. individu, hindari
cahaya langsung
pada mata. (mandiri
2. Setatus Kenyamanan: perawat)
Fisik f. Posisikan pasien
Ditandai dengan : untuk memfasilitasi
a. Posisi yang nyaman kenayaman
dari skala 1 menjadi (misalnya,, gunakan
5. prinsip-prinsip
b. Saturasi oksigen keselarasan tubuh,
dari sekala 1 sokong dengan
menjadi 5. bantal, sokong
Ket. Skala : sendi selama
 - skala 1 : sangat pergerakan, belat
terganggu sayatan, dan
- Skala 2 : banyak imobilisasi bagian
terganggu tubuh yang nyeri.
- Skala 3 : cukup (mandiri perawat)
terganggu
NIC 2. Manajemen Nyeri
- Skala 4 : sedikit
a. Observasi adanya
terganggu
petunjuk non verbal
- Skala 5 : tidak
mengenai
terganggu.
ketidaknyamanan
terutama pada
mereka yang tidak
3. Status Kenyamanan dapat
Lingkungan berkomunikasi
Ditandai dengan : secara efektif
a. Suplai dan peralatan (pengkajian )
yang dibutuhkan b. lakukan pengkajian
berada dalam nyeri komprehensif
jangkauan dari skala yang meliputi
1 menjadi 5 lokasi,
b. Suhu ruangan dari karakteristik,
skla 1 menjadi 5 durasi, frekuensi,
c. Ketertiban kualitas, intensitas
lingkungan dari atau beratnya nyeri
skala 1 menjadi 5 dan faktor pencetus
d. Kebersihan (pengkajian)
lingkungan dari skla c. libatkan kelarga
1 menjadi 5 dalam modalitas
e. Pencahayaan penurun nyeri, jika
ruangan dari skala 1 memungkinkan
menjadi 5 (memandirikan
Ket. Skala : keluarga)
- skala 1 : sangat
terganggu
 - Skala 2 : banyak NIC 3. Pemberian Obat
terganggu a. ikuti prosedur
- Skala 3 : cukup lima benar
terganggu dalam
- Skala 4 : sedikit pemberian obat
terganggu (mandiri
- Skala 5 : tidak perawat)
terganggu. b. verifikasi resep
4. Nyeri: Efek Yang obat obtan
Mengganggu sebelum
Ditandai dengan : pemberian obat
a. Gangguan dalam (mandiri
rutinitas dari skala 1 perawat)
menjadi 5 c. monitor
b. Gangguan dalam kemungkinan
rutinitas dari skala 1 alergi terhadap
menjadi 5 obat, interaksi
c. Kehilangan nafsu dan
makan dari skala 1 kontraindikasi
menjadi 5. termasuk obat
Ket. Skala : obatan diluar
- Skala 1 : berat konter dan obat
- Skala 2 : cukup obatan herbal
berat (pengkajian)
- Skala 3 : sedang
- Skala 4 : ringan
- Skala 5 : tidak
ada

5. Ketidakefektifa Setelah dilakukan tindakan NIC 1 : Manajemen Desty

n perfusi keperawatan selama Sensasi Perifer
jaringan perifer 2x24jam, diharapkan 1. Monitor adanya
masalah Ketidakefektifan parasthesia dengan
perfusi jaringan perifer tepat ( pengkajian )
dapat teratasi, dengan KH 2. Diskusikan atau
NOC : identifikasikan
1. Perfusi Jaringan : penyebab sensasi
Perifer abnormal (mandiri
Ditandai dengan perawat).
a. Pengisian kapiler 3. Kelola obat-obatan
jari abnormal dari untuk membebaskan
skala 1 menjadi atau mencegah nyeri
5. dan iskemia sesuai
b. Tidak terjadi dengan kebutuhan
edema perifer (kolaborasi)
dari skala 1 4. Instruksikan pasien
menjadi 5 dan keluarga untuk
c. Warna kulit memeriksa adanya
abnormal dari kerusakan kulit
skala 1 menjadi 5 setiap harinya
Ket. skala : (memandirikan
Skala 1 defiasi klg/ps).
berat dari kisaran
normal
NIC II : Pengajaran :
Skala 2 defiasi
Proses Penyakit
yang cukup besar
1. Kaji pengetahuan
dari kisaran
proses penyakit,
normal.
2. Berikan
Skala 3 defiasi
informasi kepada
sedang dari
pasien mengenai
kisaran normal.
kondisinya,
Skala 4 defiasi
sesuai kebutuhan,
ringan dari
3. Edukasi pada
kisaran normal.
pasien mengenai
Skala 5 tidak ada
tindakan
defiasi dari
mengontrol
kisaran normal.
gejala sesuai
2. Keefektifan pompa
kebutuhan.
 jantung
Dibuktikan dengan
NIC III : Pengaturan
a. Denyut jantung
Hemodinamik
apikal abnormal
1. Monitor dan
dari skala 1
dokumentasi tanda
menjadi 5,
vital pasien,
b. Suara jantung
2. Berikan
abnormal dari
pemeriksaan fisik
skala 1 menjadi
berkala,
5,
3. Kurangi kecemasan
c. Intoleransi
dengan
aktivitas
memberikan
abnormal dari
informasi yang
skala 1 menjadi
akurat.
5.
Ket. Skala :
Skala 1 defiasi NIC IV : Pengecekan
berat dari kisaran Kulit
normal 1. Monitor warna
Skala 2 defiasi kulit.
yang cukup besar
dari kisaran
normal.
Skala 3 defiasi
sedang dari
kisaran normal.
Skala 4 defiasi
ringan dari
kisaran normal.
Skala 5 tidak ada
defiasi dari
kisaran normal.
3. Pengetahuan :
Proses Penyakit
 Dibuktikan dengan
mengetahui proses
perjalanan penyakit
dan tanda gejala
penyakit dari skala 1
menjadi 5.
Ket. Skala :
Skala 1 tidak ada
pengetahuan,
Skla 2 pengetahuan
terbatas,
Skala 3 pengetahuan
sedang,
Skala 4 pengetahuan
banyak,
Skala 5 pengetahuan
sangat banyak.

6. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan NIC: l Mnajemen jalan Ari

aktivitas keperawatan selama nafas
2x24jam, diharapkan 1. Monitor status
masalah intoleransi aktivitas pernafasandan
dapat teratasi, dengan KH oksigenasi
sebagaimana
NOC : mestinya (
1. Toleransi terhadap pengkajian )
aktivitas 2. Identifikasi
Ditandai dengan kebutuhan
ketidaknyamanan actual/potensial
saat aktivitas dari pasien untuk
skala 1 menjadi 5. memasukkan alat
Ket. Skala : membuka jalan
Skala 1. Sangat nafas. (mandiri
 terganggu. perawat).
Skala 2. Banyak 3. Gunakan teknik yang
terganggu. menyenangkan untuk
Skala 3. Cukup memotivasi bernafas
terganggu. dalam kepada anak-
Skala 4. Sedikit anak ( missal:
terganggu. meniup gelembung,
Skala 5. Tidak meniup kincir, peluit,
terganggu. harmonica, balon,
meniup layaknya
2. Status Pernafasan pesta: buatlomba
Ditandai dengan meniup dengan bola
dispnea saat aktivitas pingpong, meniup
dari skala 1 menjadi bulu). (mandiri
5 perawat).
Ket. Skala : 4. Kelola obat-obatan
Skala 1. Devisiasi seperti aerosol
berat dari sebagaimana
kisarannormal mestinya.(kolaborasi
Skala 2. Devisiasi )
yang cukup cukup 5. Ajarkan keluarga
berat dari kisaran bagaimana
normal menggunakan
Skala 3. Devisiasi inhaler sesuai resep
sedang dari kisaran sebagaimana
normal mestinya.
Skala 4. Devisiasi (memandirikan
ringan dari kisaran klg/ps).
normal
Skala 5. Tidak ada
NIC II : Monitor
deviasi dari kisaran
pernafasan
normal.
1. Monitor kecepatan,
irama , kedalaman
3. Tingkat
dan kesulitan
ketidaknyamanan bernafas
Ditandai dengan 2. Monitor peningkatan
tidaknyamannya kelelahan ,
setelah beraktivitas kecemasan dan
dari skala 1 menjadi kekurangan udara
5 pasien.
Ket. Skala : 3. Monitor keluhan
Skala 1. Berat sesak nafas pasien ,
Skala 2. Cukup berat termasuk kegiatan
Skala 3. Sedang yang meningkatkan
Skala 4. Ringan atau memperburuk
Skala 5. Tidak ada sesak nafas tersebut.

NIC III : Terapi aktivitas

1. Kolaborasikan
dengan tenaga
rehabilitasi medik
dalam
merencanakan
program terapi yang
tepat
2. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan
3. Bantu untuk
memilih aktivitas
konsisten yang
sesuai dengan
kemampuan fisik,
4. Bantu untuk
mengidentifikasi
dan mendapatkan
sumber yang
 diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
5. Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
disukai
6. Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu
luang

7.
8.
9.
10