LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN

RUANG KENANGA RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

Disusun oleh :
EFIYATUL MAS HAWADAH
1201030

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2013
 LAPORAN PENDAHULUAN
KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN

A. PENGERTIAN
Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa
juga keadaan aman dan tentram (Potter& Perry, 2006)
Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang
tidak menyenangkan dan berespons terhadap suatu rangsangan yang berbahaya
(Carpenito, Linda Jual, 2000)
Keamanan
Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen,
kelembaban yang optimum, nutrisi, dan suhu yang optimum akan mempengauhi
kemampuan seseorang.
1. Oksigen
Bahaya umum yang ditemukan dirumah adalah sistem pemanasan yang tidak
berfungsi dengan baik dan pembakaran yang tidak mempunyai sistem
pembuangan akan menyebabkan penumpukan karbondioksida.
2. Kelembaban
Kelembaban akan mempengaruhi kesehatan dan keamanan klien, jika
kelembaban relatifnya tinggi maka kelembaban kulit akan terevaporasi dengan
lambat
3. Nutrisi
Makanan yang tidak disimpan atau disiapkan dengan tepat atau benda yang
dapat menyebabkan kondisi kondisi yang tidak bersih akan meningkatkan
resiko infeksi dan keracunan makanan.
Kenyamanan
1. Nyeri
Nyeri adalah kondisi suatu mekanisme prolektif tubuh ayng timbul bilamana
jaringan mengalami kerusakan dan menyebabkan individu tersebut bereaksi
untuk menghilangkan rangsangan tersebut. (Guyton Hall, 1997)
 a. Nyeri Akut
Nyeri akut adalah suatu keadaan dimana seseorang melaporkan adanya
ketidaknyamanan yang hebat. Awitan nyeri akut biasanya mendadak,
durasinya singkat kurang dari 6 bulan.

b. Nyeri Kronik
Nyeri kronik adalah keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri
yang berlangsung terus menerus, akibat kausa keganasan dan non
keganasan atau intermiten selama 6 bulan atau lebih
c. Mual
Mual adalah keadaan dimana individu mengalami sesuatu
ketidaknyamanan, sensasi seperti gelombang dibelakang tenggorokan
epigastrium, atau seluruh abdomen yang mungkin atau mungkin tidak
menimbulkan muntah.

B. FAKTOR-FAKTOR MEMPENGARUHI KEAMANAN DAN

KENYAMANAN
1. Emosi
Kecemasan, depresi, dan marah akan mudah terjadi dan mempengaruhi
keamanan dan kenyamanan
2. Status Mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot, dan kesadaran menurun
memudahkan terjadinya resiko injury
3. Gangguan Persepsi Sensory
Mempengaruhi adaptasi terhadaprangsangan yang berbahayaseperti
gangguan penciuman dan penglihatan
4. Keadaan Imunits
Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga
mudah terserang penyakit
5. Tingkat Kesadaran
Pada pasien koma, respon akan enurun terhadap rangsangan, paralisis,
disorientasi, dan kurang tidur.
 6. Informasi atau Komunikasi
Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca dapat
menimbulkan kecelakaan.
7. Gangguan Tingkat Pengetahuan
Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat
diprediksi sebelumnya.
8. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional
Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok
9. Status nutrisi
Keadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan mudah
menimbulkan penyakit, demikian sebaliknya dapat beresiko terhadap
penyakit tertentu.
10. Usia
Pembedaan perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia anak-
anak dan lansia mempengaruhi reaksi terhadap nyeri
11. Jenis Kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam
merespon nyeri dan tingkat kenyamanannya.
12. Kebudayaan
Keyakinan dan nilai-nilai kebudayaan mempengaruhi cara individu
mengatasi nyeri dan tingkat kenyaman yang mereka punyai

C. FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB NYERI

1. Stimulasi Mekanik
Disebut trauma mekanik adanya suatu penegangan akan penekana
jarinagan
2. Stimulus Kimiawi
Disebabkan oleh bahan kimia
3. Stimulus Thermal
Adanya kontak atau terjadinya suhu yang ekstrim panas yang
dipersepsikan sebagai nyeri 44°C-46°C
 4. Stimulus Neurologik
Disebabkan karena kerusakan jaringan saraf
5. Stimulus Psikologik
Nyeri tanpa diketahui kelainan fisik yang bersifat psikologis
6. Stimulus Elektrik
Disebabkan oleh aliran listrik

D. FISIOLOGI NYERI
Antara stimulus cedera jaringan dan pengalaman subyektif nyeri terhadap
empat proses tersendiri: Transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. Transduksi
nyeri adalah proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan
aktivitas listrik di reseptor nyeri. Trasmisi nyeri melibatkan proses penyaluran
impuls nyeri dari tempat terinduksi melewati saraf perifer sampai termal di
medula spinalis dan jaringan neoron-neuron pemancar yang naik dan medula
spinalis ke otak. Medulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf
desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri yang setinggi
medula spinalis. Medulasi juga melibatkan faktor-faktor kimiawi yang
menimbulkan atau meningkatkan aktivitas direseptor nyeri aferen primer.
Akhirnya, persepsi nyeri adalah pengalaman subyektif nyeri yang bagaimanapun
juga dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf.
MUAL
Mual dapat dijelaskan sebagai perasaan yang sangat tidak enak dibelakang
tenggorokan dan epigastrium, sering menyebabkan muntah. Terdapat berbagai
perubahan aktivitas saluran cerna yangberkaitan dengan mual seperti
meningkatnya salivasi, menurunnya tonus lambung dan peristaltik. Peningkatan
tonus duodenum dan jejenum menyebabkan terjadinya refluks isi dodenum
kedalam lambung. Namun demikian, tidak terdapat bukti yang mengesankan
bahwa inimenyebabkan mual. Tanda dan gejala mual sering kali adalah pucat,
meningkatnya salivasi, hendak muntah, hendak pingsan, berkeringat, da
takikardia.
E. KLASIFIKASI NYERI
1. Nyeri berdasarkan kualitasnya
 nyeri yang menyayat
 nyeri yang menusuk
2. nyeri berdasarkan tempatnya
 nyeri superfisial/nyeri permukaan tubuh
 nyeri dalam/nyeri tusuk bagian dalam
 nyeri ulseral/nyeri dari tusuk jaringan ulseral
 nyeri neurologis/nyeri dari kerusakan saraf perifer
 nyeri menjalar/nyeri akibat kerusakan jaringan ditempat lain
 nyeri sindrom/nyeri akibat kehilangan sesuatu bagian tubuh karena
pengalaman masa lalu
 nyeri patogenik/nyeri tanpa adanya stimulus
3. nyeri berdasarkan serangannya
 nyeri akut: nyeri yang timbul tiba-tiba, waktu kurang dari 6 bulan
 nyeri kronis: nyeri yang timbul terus-menerus, waktu lebih atau sama 6
bulan
4. nyeri menurut sifatnya
 nyeri timbul sewaktu-waktu
 nyeri yang menetap
 nyeri yang kumat-kumatan
5. nyeri menurut rasa
 nyeri yang cepat: nyeri yang menusuk
 nyeri difus: nyeri normal yang bisa dirasakan
6. nyeri menurut kegawatan
 nyeri ringan
 nyeri sedang
 nyeri berat
F. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN YANG MENGALAMI
GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN
1. PENGAKAJIAN
a. Keamanan
Memastikan lingkungan yang aman, perawat perlu memahami hal-hal
yang memberi kontribusi keadaan rumah, komunitas, atau lingkungan
pelayanan kesehatan dan kemudian mengkaji berbagai ancaman
terhadap keamanan klien dan lingkungan
1) Komunitas
Ancaman keamanan dalam komunitas dipengaruhi oleh terhadap
perkembangan, gaya hidup, status mobilisasi, perubahan sensorik,
dan kesadaran klien terhadap keamanan.
2) Lembaga pelayanan kesehatan
Jenis dasar resiko terhadap keamanan klien di dalam lingkungan
pelayanan kesehatan adalah terjadi kecelakaan yang disebabkan
klien, kecelakaan yang disebabkan prosedur, dan kecelakaan yang
menyebabkan penggunaan alat.
b. Kenyaman
Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang bersifat
subyektif dan hanya yang menerimanya yang dapat menjelaskannya.
Tanda-tanda yang menunjukan seseorang mengalami sensasi nyeri:
1) Posisi yang memperlihatkan pasien
Pasien tampak takut bergerak, dan berusaha merusak posisi yang
memberikan rasa nyaman
2) Ekspresi umum
 Tampak meringis, merintih
 Cemas, wajah pucat
 Ketakutan bila nyeri timbul mendadak
 Keluar keringat dingin
 Kedua rahang dikatupkan erat-erat dan kedua tangan tampak
dalam posisi menggenggam
 Pasien tampak mengeliat karena kesakitan
 3) Pasien dengan nyeri perlu diperhatikan saat pengkajian adalah
 Lokasi nyeri
 Waktu timbulnya nyeri
 Reaksi fisik/psikologis pasien terhadap nyeri
 Karakteristik nyeri
 Faktor pencetus timbulnya nyeri
 Cara-cara yang pernah dilakukan untuk mengatasi nyeri

2. DIAGNOSA KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN AMAN

a) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik atau trauma
b) Nyeri kronis berhubungan dengan kontrol nyeri yang tidak adekuat
c) Nausea berhubungan dengan terapi, biofisik dan situasional
d) Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
e) Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur infvasif,
tidak cukup pengetahuan dalam menghindari paparan patogen.
f) Resiko Trauma berhubungan dengan faktor resiko eksternal yang
berasal dari lingkungan sekitar dan internal yang berasal dari diri
sendiri
g) Resiko Injury berhubungan dengan imobilisasi, penekanan sensorik
patologi intracranial dan ketidaksadaran
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. Dx Nama Diagnosa Tujuan /NOC Intervensi / NIC
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Pain Management (140)
berhubungan tindakan keperawatan - Kaji tingkat nyeri,meliputi :
dengan agen cedera selama .......x24 jam, lokasi,karakteristik,dan
fisik atau trauma diharapakan nyeri onset,durasi,frekuensi,kualitas,
berkurang dengan intensitas/beratnya nyeri,
kriteria: faktor-faktor presipitasi
Kontrol Nyeri (1605) - Kontrol faktor-faktor
- Mengenal faktor lingkungan yang dapat
penyebab (160501) mempengaruhi respon pasien
- Mengenal reaksi terhadap ketidaknyamanan
serangan nyeri (160502) - Berikan informasi tentang
- Mengenali gejala nyeri nyeri
(1605009) - Ajarkan teknik relaksasi
- Melaporkan nyeri - Tingkatkan tidur/istirahat
terkontrol (1605011) yang cukup
Tingkat Nyeri (2021) - Turunkan dan hilangkan
- Frekuensi nyeri faktor yang dapat
(210203) meningkatkan nyeri
- Ekspresi akibat nyeri - Lakukan teknik variasi untuk
(210206) mengurangi nyeri
Keterangan Penilaian Analgetik Administration
NOC (2210)
1. tidak dilakukan - Tentukan lokasi,
samasekali karakteristik, kualitas, dan
2. jarang dilakukan derajat nyeri sebelum
3. kadang dilakukan pemberian obat
4. sering dilakukan - Monitor vital sign sebelum
5. selalu dilakukan dan sesudah pemberian
analgetik
- Berikan analgetik yang tepat
sesuai dengan resep
- Catat reaksi analgetik dan
efek buruk yang ditimbulkan
- Cek instruksi dokter tentang
jenis obat,dosis,dan frekuensi
2 Nyeri kronis Setelah dilakukan Pain Management (140)
berhubungan tindakan keperawatan - Kaji tingkat nyeri,meliputi :
dengan kontrol selama .......x24 jam, lokasi,karakteristik,dan
nyeri yang tidak diharapakan nyeri onset,durasi,frekuensi,kualitas,
adekuat berkurang dengan intensitas/beratnya nyeri,
kriteria: faktor-faktor presipitasi
Kontrol Nyeri (1605) - Kontrol faktor-faktor
- Mengenal faktor lingkungan yang dapat
penyebab (160501) mempengaruhi respon pasien
- Mengenal reaksi terhadap ketidaknyamanan
 serangan nyeri (160502) - Ajarkan teknik
- Mengenali gejala nyeri nonfarmakologi untuk
(1605009) menguragi nyeri (relaksasi,
- Melaporkan nyeri distraksi)
terkontrol (1605011) - Perhatikan tipe dan sumber
Tingkat Nyeri (2021) nyeri
- Frekuensi nyeri - Turunkan dan hilangkan
(210203) faktor yang dapat
- Ekspresi akibat nyeri meningkatkan nyeri
(210206) - Lakukan teknik variasi untuk
Keterangan Penilaian mengurangi nyeri
NOC - Tingkatkan istirahat atau tidur
1. tidak dilakukan untuk memfasilitasi
samasekali manajemen nyeri
2. jarang dilakukan Analgetik Administration
3. kadang dilakukan (2210)
4. sering dilakukan - Cek obat, dosis, frekuensi,
5. selalu dilakukan pemberian analgesik
- Cek riwayat alergi obat
- Pilih analgetik atau
kombinasi yang tepat apabila
lebih satu analgetik yang
diresepkan
- Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
3 Nausea Setelah dilakukan Nutrition Management
berhubungan tindakan keperawatan (1100)
dengan terapi, selama .....x24 jam - Kaji kemampuan pasien
biofisik dan diharapkan tidak mual untuk mendapatkan nutrisi
situasional dengan kriteria : yang dibutuhkan
Status Nutrisi (1004) - Monitor jumlah nutrisi dan
- Tenaga (100403) kandungan kalori
- Stamina(100401) - Berikan kalori tentang
- Daya tahan tubuh kebutuhan nutisi
( 100404) - Kolaborasi dengan ahli gizi
Keseimbangan Cairan untuk menentukan jumlah
(0601) kalori dan nutrisi yang
- Berat badan stabil dibutuhkan pasien
(160109) Manajemen Cairan (4120)
- Tidak ada
- Pertahankan intake dan
kebingungan (160111) output cairan yang akurat
- Tidak haus berlebihan- Monitor status hidrasi
(160112) - Monitor hasil laboratorium
- Kelembabkan kulit berhubungan dengan retensi
Membran mukosa cairan
lembab (160113) - Monitor vital sign
Keterangan Penilaian - Monitor intake dan output
 NOC - Monitor status
1. tidak dilakukan hemodinamik
samasekali
2. jarang dilakukan
3. kadang dilakukan
4. sering dilakukan
5. selalu dilakukan
4 Cemas Setelah dilakukan Penurunan Kecemasan
berhubungan tindakan keperawatan (5820)
dengan perubahan selama .....x24 jam - Tenangkan klien
status kesehatan diharapakan kecemasan - Berusaha memahami keadaan
menurun atau pasien klien
dapat tenang dengan - Berikan informasi tentang
kriteria : diagnosa,prognosis dan
Control Cemas (1402) tindakan
-Menyingkirkan tanda - Kaji tingkat kecemasan dan
kecemasaan (140202) reaksi fisik pada tingkat
-Menurunkan stimulasi kecemasan
lingkungan ketika cemas - Gunakan pendekatan dengan
(140203) sentuhan (permisi) verbalisasi
-Menggunakan teknik - Temani klien untuk
relaksasi untuk mendukung keamanan dan
menurunkan cemas menurunkan rasa takut
(140207) - Instruksikan pasien untuk
-Melaporkan penurunan menggunakan teknik relaksasi
kebutuhan tidur adekuat - Berikan pengobatan untuk
(140214) menurunkan cemas dengan
-Tidak ada manifestasi cara yang tepat
perilaku kecemasan Peningkatan Koping (5230)
(140216) - Hargai pemahaman pasien
Koping (1302) tentang proses penyakit
-Memanajemen masalah - Gunakan pendekatan yang
(130205) tenang dan memberikan
-Mengekspresikan jaminan
persaan dan kebebasan - Sediakan informasi actual
emosinal (130206) tentang diagnosa,penanganan
-Memelihara kestabilan dan prognosis
financial (130214) - Dukung keterlibatan keluarga
-Menggunakan suport dengan cara yang tepat
sosial (130218) - Bantu pasien untuk
Keterangan Penilaian mengidentifikasi strategi
NOC positif untuk mengatasi
1. tidak dilakukan keterbatasan dan mengelola
samasekali gaya hidup atau perubahan
2. jarang dilakukan peran
3. kadang dilakukan
4. sering dilakukan
5. selalu dilakukan
5. Resiko Infeksi Setelah dilakukan Kontrol Infeksi (6540)
berhubungan tindakan keperawatan - observasi dan laporkan
dengan faktor selama .....x24 jam tanda dan gejala infeksi seperti
resiko prosedur diharapkan tidak ada kemerahan, panas, nyeri,
infvasif, tidak infeksi dengan kriteria : tumor, dan fungsiolesa
cukup pengetahuan Risk Control (1902) - kaji temperatur klien tiap 4
dalam menghindari- mengetahui resiko jam
paparan patogen. (190201) - gunakan strategi untuk
- memonitor faktor mencegah infeksi nosokomial
resiko lingkungan - cuci tangan sebelun dan
(190202) setelah tindakan keperawatan.
- memonitor faktor
- Gunakan standar precaution
resiko dari tingkah laku dan gunakan sarung tangan
(190203) selama kontak dengan darah,
- mengembagkan strategi membran mukosa yang tidak
kontrol resiko secara utuh.
efektif (190204) - Kaji kelembaban, tekstur
- memodifikasi gaya dan turgor kulit dengan hati-
hidup untuk mengurangi hati.
resiko (190208) - Pastikan teknik perawatan
Keterangan Penilaian luka secara tepat
NOC - Dorong pasien untuk
1. tidak dilakukan istirahat
samasekali
2. jarang dilakukan
3. kadang dilakukan
4. sering dilakukan
5. selalu dilakukan
6. Resiko Trauma Setelah dilakukan Enviromental Manajement
berhubungan tindakan keperawatan Safety (6286)
dengan faktor selama .....x24 jam
- sediakan lingkungan yang
resiko eksternal diharapkan tidak ada aman bagi klien
yang berasal dari trauma, dengan kriteria: - identifikasi kebutuhan
lingkungan sekitar
- knowledge : personal keamanan pasien, sesuai
dan internal yang safety (1809) dengan kondisi fisik dan fngsi
berasal dari diri- safety behavior :faal kognisi pasien dan riwayat
sendiri prevention (1909) penyakit terdahulu pasien
- safety status -: menghindarkan lingkungan
physical injury (1913) yang berbahaya
Keterangan Penilaian - memasang side rail tempat
NOC tidur
1. tidak dilakukan - menyediakan tempat tidur
samasekali yang aman dan bersih
2. jarang dilakukan - membatasi pengunjung
3. kadang dilakukan - memberikan penerangan
4. sering dilakukan yang cukup
5. selalu dilakukan - menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien
 - mengontrol lingkungan dari
kebisingan
- berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga pasien atau
pengunjung tentang adanya
perubahan status kesehatan dan
penyememasang side rail
tempat tidur
- menyediakan tempat tidur
yang aman dan bersih
- membatasi pengunjung
- memberikan penerangan
yang cukup
- menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien
- mengontrol lingkungan dari
kebisingan
- berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga pasien atau
pengunjung tentang adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit
7. Resiko Injury Setelah dilakukan Enviromental Manajement
berhubungan tindakan keperawatan (Manajemen Lingkungan)
dengan imobilisasi, selama .....x24 jam (6286)
penekanan sensorik diharapkan tidak ada - sediakan lingkungan yang
patologi cedera dengan kriteria: aman untuk pasien
intracranial dan Risk Control (1902) - identifikasi kebutuhan
ketidaksadaran - klien terbebas dari keamanan pasien, sesuai
cedera (190201) dengan kondisi fisik dan fngsi
- klien mampu kognisi pasien dan riwayat
menjelaskan cara/metode penyakit terdahulu pasien
untuk mencegah cedera - menghindarkan lingkungan
(190206) yang berbahaya
- klien mampu- memasang side rail tempat
menjelaskan faktor tidur
resiko dari
- menyediakan tempat tidur
lingkungan/prilaku yang aman dan bersih
personal (190208) - membatasi pengunjung
- mampu memodifikasi - memberikan penerangan
untuk mencegah injury yang cukup
(190211) - menganjurkan keluarga
- mampu mengenali untuk menemani pasien
perubahan status
- mengontrol lingkungan dari
kesehatan (190218) kebisingan
Keterangan Penilaian - berikan penjelasan pada
NOC pasien dan keluarga pasien atau
1. tidak dilakukan pengunjung tentang adanya
 samasekali perubahan status kesehatan dan
2. jarang dilakukan penyememasang side rail
3. kadang dilakukan tempat tidur
4. sering dilakukan- menyediakan tempat tidur
5. selalu dilakukan yang aman dan bersih
- membatasi pengunjung
- memberikan penerangan
yang cukup
- menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien
- mengontrol lingkungan dari
kebisingan
- berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga pasien atau
pengunjung tentang adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit
 DAFTAR PUSTAKA

Ali mulhidayat, Aziz. 1997. Kebutuhan Dasar Manusia. EGC: Jakarta

Brunner&Suddarth, Suzanne C. Smeltzer, Brenola G. Bare.

2001. KeperawatanMedikal Bedah. EGC: Jakarta

Docterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4,

United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.
Ganong. 2003. Fisiologi Kedokteran. EGC: Jakarta

Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC), United States
Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.

Nanda International (2009). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009-

2011. Penerbit buku kedokteran EGC : Jakarta
Potter & Perry. 2006. Fundamental Keperawatan. EGC: Jakarta
Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Volume I dan II. EGC: Jakarta

Tarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses

Keperawatan. Edisi 4. Salemba Medika : Jakarta