Mind mapping pada Tn.

A dengan kasus Combustio

Definisi : Combustio / Manifestasi Klinis :

Luka Bakar adalah Combustio
1. Berdasarkan Kedalaman Luka Bakar :
Kerusakan atau kehilangan
a. Luka Bakar derajat I
jaringan yang dsebabkan b. Luka Bakar derajat II :
kontak dengan sumber - Derajat II dangkal (superficial)
panas sperti api, air panas, - Derajat II dalam (deep)
bahan kimia, listrik dan c. Luka Bakar derajat III
radiasi (Smeltzer, Suzanna, 2. BerdasarkanTingkat Keseriusan Luka : (menurut
2002) American Burn Association)
a. Luka Bakar Mayor
b. Luka Bakar Moderat
c. Luka Bakar Minor

Gangguan pertukaran gas Gangguan integritas Risiko ketidak

kulit/jaringan Risiko Infeksi
seimbangan cairan

DO :
DS : DO : DO :
- Terdengar suara nafas stridor, -Pasien mengeluhkan nyeri dan panas - Didapatkan data luka bakar -Didapatkan data luka bakar
- ada retraksi dinding dada, mengenai semua area wajah,
- frekuensi napas 30x/mnt dangkal, regular. mengenai semua area wajah,
leher, kedua ekstremitas
- Tekanan darah 90/50 mmHg, DO : leher, kedua ekstremitas superior dan inferior
- frekuensi nadi 110x/mnt, lemah, regular. - kerusakan jaringan dan lapisan kulit superior dan inferior Semua area wajah 9 %
- SpO2 90%, - nyeri - Lemah
- kapilary refill >2 detik. Leher 10%
- kemerahan - temperature tubuh 38C. Kedua ekstremitas superior
- Kesadaran klien membuka mata dengan
rangsang suara, menarik area yang
- temperatur suhu tubuh 38 C0 dan inferior = 9% + 9% = 18
diberikan rangsang nyeri, dan disorientasi %
dengan suara agak serak. (GCS= Delirium Jadi luas semua luka bakar =
E3/M4/V2). 9% + 10 % + 18 % = 37%
 KH : 1. (L.05020) Keseimbangan
Cairan meningkat dengan
KH : 1. (L.14125) Integritas kulit dan KH :
kriteria hasil
jaringan meningkat dengan a. Asupan ccairan
1. (L.01003) Pertukaran Gas 1. (L.14137) Tingkat
kriteria hasil : meningkat
meningkat dengan kriteria Infeksi menurun
a. Perfusi jaringan meningkat b. Membaran mukosa
hasil : dengan kriteria hasil
b. Kerusakan jaringan menurun meningakt
a. Dispnea menurun :
c. Kerusakan lapisan kulit c. Asupan makan
b. Tingkat kesadaran a. Demam
menurun meningkat
meningkat menurun
d. Nyeri menurun d. Dehidrasi menurun
c. Bunyi napas tambahan b. Nyeri menurun
e. Tekanan darah
e. Kemerahan menurun 2. (L.14125)
menurun membaik
f. Suhu kulit membaik Integritas kulit
d. Pusing menurun f. Denyut nadi radial
2. (L.14134) Termoregulasi dan jaringan
e. Napas caping hidung membaik
membaik dengan kriteria hasil : meningkat dengan
menurub g. Turgor kulit membaik
a. Saturasi oksigen meningkat kriteria hasil :
f. Takikardi membaik 2. (L.03021) Keseimbanagan
a. Perfusi jaringan
b. Bunyi napas tambahan Elektrolit meningkat
g. Pola napas membaik meningkat
menurun dengan kriteria hasl :
2. (L.09095) Tingakat b. Kerusakan
c. Tekanan darah sistolik dan a. Serum natrium
Delirium menurun dengan jaringan
diastolik membaik meningkat
kriteria hasil : menurun
b. Serum kalium
a. Tingkat kesadaran c. Kerusakan
meningkat
meningkat lapisan kulit
c. Serum fosfor meningkat
menurun
1. (I.11353) Perawatan Integritas 3. (L.14130) Penyembuhan
d. Nyeri menurun
Kulit Luka meningkat dengan
1. (I.01014)Pemantauan Respirasi e. Kemerahan
Tindakan kriteria hasil :
Observasi menurun
a) Identifikasi penyebab integritas a. Nyeri menurun
a) Monitor frekuensi, irama, f. Suhu kulit
kulit b. Ertema pada kulit
kedalaman dan upaya napas membaik
sekitar menurun
b) Monitor adannya sumbatan jalan Terapeutik c. Peningkatan suhu kulit
napas
menurun
c) Informasikan hasil pemantauan b) Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
d. Infeksi menurun
d) Monitor saturasi oksigen baring
e) Monitor nilai AGD

Terapeutik
 Terapeutik
1. (I.03098) Manajemen 1. (I.14539)
Edukasi
h) Dokumentasikan hasil pemantauan Cairan Pencegahan Infeksi
c) Anjurkan minum air yang cukup Observasi Observasi
Edukasi d) Anjurkan meningkatkan asupan a) Monitor status hidrasi a) Monitor dan
nutrisi b) Monitor hasil tanda gejala
i) Informasikan hasil pemantauan pemeriksaan
e) Anjurkan meningkatkan asupan infeksi lokal dan
buah dan sayur laboratorium sistemik
2. (I.01026) Terapi Oksigen
2. (I.14565) Perawatan luka bakar
Obsevasi Terapeutik Terapeutik
Observasi
a) Monitor kecepatan aliran oksigen
a) Identifikasi penyebab luka bakar c) Catat input-output dan
b) Monitor efektifitas terapi oksigen b) Pertahankan
b) Identifikasi durasi terkena luka hitung balans cairan 24 teknik aseptik
Terapeutik bakar dan riwayat penangana jam pada pasien
luka sebelumnnya d) Berikan asupan cairan beresiko tinggi
c) Pertahankan kepatenan jalan napas c) Monitor kondsi luka e) Berikan cairan intravena
Edukasi
Kolaborasi Terapeutik Kolaborasi
c) Jelaskan tanda
d) Kolaborasi penggunaan oksigen d) Gunakan teknik aseptik selama f) Kolaborasi pemberian dan gejala
saat aktivitas dan atau tidur merawat luka diuretik infeksi
e) Bersihkan luka dengan cairan 2. (I.03121) Pemantauan d) Anjurkan
steril (Mis NaCl 0,9%) Cairan meningkatkan
f) Lakukan terapi relaksasi untuk Observasi asupan nutrisi
mengurangi nyeri a) Monitor frekuensi dan
g) Jadwalkan frekuensi perawatan e) Anjurkan
kekuatan nadi
luka meningkatkan
b) Monitor elastisitas atau asupan cairan
h) Gunakan modem dressing sesuai
turgor kulit
dengan kondisi luka
i) Berikan suplemen vitamin dan
mineral
Edukasi
j) Jelaskan tanda dan gejala
k) Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi protein dan
kalori