No Diagnosa Keperawatan NOC NIC RASIONAL

1. 1. Perfusi jaringan serebral : Manajemen Edema Serebral Manajemen Edema Serebral

Risiko Perfusi Serebral Tidak Kecakupan aliran darah melalui Observasi Observasi
efektif (D.0017) pembuluh darah otak untuk 1. Monitor adanya kebingungan, 1. Untuk mengetahui perubahan
Kategori : fisiologis mempertahankan fungsi otak. perubahan pikiran, keluahan pikiran dan keluhan yang
Subkategori : sirkuasi pusing, pingsan dirasakan klien
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor tanda-tanda vital 2. Untuk mengetahui tanda –
Definisi : Beresiko mengalami keperawatan dalam waktu …..x24 tanda vital klien
penurunan sirkulasi darah ke jam diharapkan risiko perfusi
otak serebral tidak efektif dapat teratasi Tindakan Mandiri Tindakan Mandiri
dengan kriteria hasil: 1. Posisikan tinggi kepala tempat 1. Untuk menjaga kenyamanan
Faktor Risiko : 1. Tekanan intrakranial (teratasi dari tidur 30 derajat atau lebih klien
1. Tumor otak skala 1 – skala 5) 2. Dorong keluarga / orang yang
2. Cedera kepala 2. Tekanan darah sistolik (teratasi penting untuk bicara pada 2. agar klien tidak merasa
3. Hipertensi dari skala 1 – skala 5) pasien sendiri dan dapat
4. Neuroplasma otak 3. Tekanan dara diastolic (teratasi meningkatkan komunikasi
5. Sindrom sick sinus dari skala 1 – skala 5) 3. Buat saran komunikasi : umum
6. Penyalahgunaan zat 4. Kegelisahan (teratasi dari skala 1 pertanyaan tertutup ya atau 3. pasien bisa merasakan
7. Efek samping tindakan (mis. – skala 5) tidak; sediakan papan tulis, frustasi saat mereka tidak
Tindakan operasi bypass) 5. Kelesuan (teratasi dari skala 1 – kertas dan pensil, papan bisa berkomunikasi dengan
skala 5) gambar, flash-card, alat cara yang sederhana
 Kondisi Terkait : 6. Kongnisi terganggu (teratasi dari VOCAID
1. Stroke skala 1 – skala 5)
2. Cedera kepala 7. Refleks saraf terganggu (teratasi Kolaborasi
3. Infark miokard akut dari skala 1 – skala 5) 1. Berikan anti kejang sesuai Kolaborasi
4. Diseksi arteri Keterangan kebutuhan 1. untuk mencegah agar tidak
5. Embolisme 1) Berat terjadi kejang
6. Endokarditis infektif 2) Besar
7. Fibrilasi atrium 3) Sedang
8. Hiperkolestrolemia 4) Ringan
9. Hipertensi 5) Tidak ada
10. Dilatasi kardiomiopati
2. Perfusi Perifer Tidak Efektif NOC NIC Rasional
(D.0009) 1. Perfusi Jaringan : Kecukupan Manajemen Sensasi Perifer Manajemen Sensasi Perifer
aliran darah melalui organ tubuh Observasi Observasi
Kategori : Fisiologis untuk berfungsi pada tingkat sel 1. Monitor sensasi tumpul atau 1. Untuk mengetahui sensasi
tajam dan panas dan dingin tumpul, panas dan dingin
Subkategori : Sirkulasi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan [yang dirasakan pasien] yang dirasakan pasien
keperawatan dalam waktu …..x24 2. Monitor kemampuan untuk 2. Untuk mengetahui
Definisi : Penurunan sirkulasi jam diharapkan Ketidakefektifan BAB dan BAK kemampuan pasien untuk
darah pada level kapiler yang Perfusi Jaringan Perifer dapat teratasi BAB dan BAK.
dapat mengganggu metabolism dengan kriteria hasil:
tubuh. 1. Mati rasa (teratasi dari skala 1 – Tindakan Mandiri Tindakan Mandiri
 skala 5) 1. Gunakan alat yang dapat 1. Agar tidak terjadi cedera pada
Penyebab : 2. Kelemahan oto (teratasi dari skala mengurangi penekanan yang pasien
1. Hiperglikemia 1 – skala 5) sesuai
2. Penurunan kosentrasi 3. Kram otot (teratasi dari skala 1 –
hemoglobin skala 5) Manajemen Nutrisi Manajemen Nutrisi
3. Peningkatan tekanan darah Keterangan : Observasi Observasi
4. Kekulangan volume cairan 1) Berat 1. Monitor kalori dan asupan 1. Untuk mengetahui kalori dan
5. Penurunan aliran artri dan / 2) Cukup berat makanan asupan makanan yang
atau vena 3) Sedang dikonsumsi oleh pasien
6. Kurang terpapar informasi 4) Ringan 2. Monitor kecenderungan 2. Untuk mengetahui terjadinya
tentang faktor pemberat (mis. Tidak ada terjadinya penurunan dan penurunan dan kenaikan berat
Merokok, gaya hidup kenaikan berat badan badan pada pasien
monoton, trauma, obesitas,
asupan garam, imobilitas)
7. Kurang terpapar informasi Tindakan Mandiri Tindakan Mandiri
tentang proses penyakit (mis. 1. Tentukan status gizi pasien dan 1. Zat gizi adalah bahan kimia
Diabetes mellitus, kemampuan [pasien] untuk yang terdapat dalam bahan
hiperlipidemia) memenuhi kebutuhan gizi pangan yang dibutuhkan
8. Kurang aktivitas fisik tubuh untuk menghasilkan
energi, membangun dan
Gejala dan Tanda Mayor : memelihara jaringan, serta
Subjektif : (tidak tersedia) mengatur proses kehidupan.
Obejektif : Tidak hanya orang sehat yang
1. Pengisian kapiler > 3 detik membutuhkan gizi melainkan
2. Nadi perifer menurun atau juga pasien yang berada di
tidak teraba rumah sakit. Kebutuhan gizi
3. Akral teraba dingin pada pasien tersebut diatur
4. Warna kulit pucat dalam bentuk diet untuk
5. Turgor kulit menurun membantu mempercepat
kesembuhan pasien sehingga
Gejala dan Tanda Minor : masa perawatan dapat
Subjektif : diperpendek. Pengaturan gizi
1. Parastemia pasien tersebut bertujuan
2. Nyeri ekstremitas (klaudikasi bukan hanya untuk
intermiten) meningkatkan atau
Objektif : mempertahankan status
1. Edema nutrisi pasien tetapi juga
2. Indeks ankle-brachial < 0,90 untuk meningkatkan atau
3. Bruit femoral mempertahankan daya tahan
tubuh dalam menghadapi
Kondisi klinik terkait : penyakit persyaratan gizi
1. Trombolebitis 2. Ciptakan lingkungan yang 2. Lingkungan yang optimal
2. Diabetes mellitus optimal pada saat dapat membuat klien merasa
3. Anemia mengonsumsi makanan (mis, nyaman dan terhindar dari
 4. Gagal jantung congenital bersih, berventilasi, santai, dan berbagai macam penyakit
5. Kelainan jantung kongenital bebas dari bau yang sehingga klien tidak merasa
6. Trombosis arteri menyengat) terganggu.
7. Varises
8. Thrombosis vena dalam Health Education Health Education
9. sindrom kompartemen 1. Instruksikan pasien mengenai 1. Menginstruksikan mengenai
kebutuhan nutrisi (yaitu: kebutuhan nutrisi (yaiut:
membahas pedoman diet dan membahas pedoman diet dan
piramida makanan) pyramid makanan)

3. NYERI AKUT D.0077 NOC NIC Rasional

Kategori : Kategori: Psikologis 1. kontrol nyeri Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
Subkategori : Nyeri dan 2. tingkat nyeri Observasi Observasi
kenyamanan 1. Observasi TTV : Dalam 1. pengukuran tanda vital
Tujuan : Setelah di lakukan melakukan pengkajian merupakan aspek yang sangat
Defenisi : tindakan keperawatan selama... X 24 terhadap pasien, penting. Untuk mengetahui
pengalaman sensorik atau jam, di harapkan pasien memenuhi keadaan klien dan
emosional yang berkaitan kriteria hasil sebagai berikut : menentukan intervensi apa
dengan kerusakan jaringan 1. pasien mampu mengenali yang akan dilakukan
aktual fungsional,dengan onset kapan nyeri terjadi selanjutnya Perubahan tanda
mendadak atau lambat dan 2. pasien mampu vital dapat menunjukkan
berinsitas ringan hingga berat menggambarkan faktor perubahan pada kondisi
yang berlangsung kurang dari 3 penyebab kesehatan pasien.
bulan. 3. pasien mampu melaporkan 2. Lakukan pengkajian nyeri 2. Agar dapat memberikan
nyeri yang dirasakan komperhensif yang meliputi tindakan keperawatan yang
Penyebab berkurang lokasi,karakteristik,onset atau tepat sesuai dengan
1. Agen pencedara fisikologis 0 : tidak nyeri durasi,frekwensi,kualitas,inten menajement nyeri yang
(mis. 1-3 : nyeri ringan sitas,atau beratnya nyeri,dan dirasakan pasien dan
Inflamasi,iskemia,neoplasma) 4 -6 : nyeri sedang faktor pencetus menentukan tindakan
2. Agen pencedara kimiawi 7 – 10 : nyeri berat keperawatan yang sesuai
(mis.terbakar,bahan kimia dengan keluhan yang pasien
iritan) sampaikan
3. Agen pencedera fisik Mandiri Mandiri
(mis.abses,amputasi,terbakar,t 1. Gunakan tindakan terapi 1. Jurnal kesehatan
erpotong,mengangkat musik untuk membantu pengaruh terapi musik
berat,prosedur penurunan nyeri : Terapi ini terhadap respon nyeri pada
operasi,trauma,latihan fisik diharapkan mampu mereduksi pasien
berlebihan) efek ketergantungan analgetik. (april 2015)
Hasil : pemberian terapi musik
Gejala dan tanda mayor: dapat terjadi pengalihan
Subjek perhatian sehingga dapat
1. Mengeluh nyeri menurunkan presepsi nyeri
Objektif dengan menstimulasi sistem
1. Tampak meringis kontrol desenden, yang
 2. Bersikap proyektif (
mis.waspada ,posisi
menghindar nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
Gejala dan tanda mayor
Objektif
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola nafas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berfikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesi
Kondisi kliKondisi klinis terkait
1. Kondisi pembedaan
2. Cedera
3. Infeksi
4. Sindrom koroner akut
2. Kendalikan faktor lingkungan
yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap nyeri
(misalnya, suhu, ruangan,
pencahayaan, suarang bising) :
Kolaborasi
1. Kolaborasikan dengan Dokter
dan Tim Kesehatan lain
memberikan terapi farmakolgi
untuk mengurangi rasa nyeri
mengakibatkan lebih sedikit
stimuli nyeri yang
ditransmisikan ke otak.
2. Menurunkan faktor-faktor
yang dapat mempengaruhi
nyeri. Ketika seseorang
mengalami nyeri dan
menjalani perawatan di rumah
sakit adalah hal yang sangat
tak tertahankan, karena nyeri
adalah perasaan tidak nyaman.
Secara terus-menerus klien
kehilangan kontrol dan tidak
mampu untuk mengontrol
lingkungan yang dapat
memicu nyeri
Kolaborasi
1. untuk mengurangi nyeri yang
dirasakan oleh pasien dengan
melibatkan dokter dan tim
kesehatan lainnya dalam

Health Education
1. Jelaskan pada pasien tentang
sebab-sebab timbulnya nyeri
2. Berikan informasi mengenai
nyeri dan berapa lama nyeri
dirasakan dan antisipasi
ketidaknyamanan akibat
prosedur
pemberian obat-obatan
Health Education
1. agar pasien dapat menghindari
penyebab-penyebab yang
dapat memicu nyeri itu dating
2. agar pasien dapat mengontrol
rasa nyeri yang timbul dan
padat mengatasi
ketidaknyamanan yang
ditumbulkan akibat prosedur
yang tilakukan oleh tim
kesehatan

4. Pola napas tidak efektif NOC NIC Rasional

(D.0005) 1. Status pernapasan : Manajemen jalan napas Manajemen jalan napas
Kategori:fisiologis ventilasi Observasi : Observasi :
Subkategori:respirasi Keluar masuknya udara dari 1. Monitor status penapasan dan 3. Mengetahui status pernapasan
Definisi : dan ke dalam paru oksigenasi sebagaimana pasien dan kecukupan oksigen
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang mestinya
tidak memberikan ventilasi 2. Status pernpasan :
adekuat kepatenan jalan napas: Mandiri : Mandiri :
Penyebab Saluran trakeabrnkeal yang 1. Buang secret dengan 1. Agar mengurangi secret yang
1. Depresi pusat pernapasan terbuka dan lancar untuk memotivasi pasien untuk berlebihan yang berada pada
2. Hambatan upaya napas pertukaran udara melakukan batuk atau jalan napas pasien
3. Deformitas dinding dada menyedot lender
4. Deformitas tulang dada Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2. Posisikan untuk meringankan 2. Agar pasien merasa nyaman
5. Gangguan keperawatan selama …x 24 jam Pola sesak napas dan dapat bernapas dengan
neuromuskular napas tidak efektif dapat teratasi baik
6. Gangguan neurologis dengan kriteria hasil : Healt aducation: Healt aducation:
7. Imaturitis neurologis 1. Frekunsi napas normal 1. Instruksikan bagaimana agar 2. Agar pasien termotivasi untuk
8. Nurunan energy 2. Irama napas normal bisa melakuakan batuk efektif mengeuarkan secret
9. Obesitas 3. Kemampuan untuk
10. kecemasan mengeluarkan secret normal Monitor pernapasan Monitor pernapasan
Gejala dan tanda mayor 4. Kedalaman inspirasi dalam Observasi :
Subjektif : rentang normal 1. Monitor 1. Untuk mengetahui irama dan
1. dispnea 5. Volume tidal normal kecepatan,irama,kedalam dan pernapasan pada pasien
Objektif : 6. Suara perkusi normal kesulitan bernapas 2. Agar dapat memonitr suara
1. penggunaan otot bantu 7. Hasil rontgen dada dalam 2. Monitor suara napas tambatan napas tambahan pada pasien
pernapasan rentang normal seperti ronkhi dan mengi
2. fase ekspirasi 3. Monitor kemampuan batuk 3. Untuk mengetahui dan
memenjang efektif pasien menukur ingkat keefektifan
3. pola napas abnormal batuk efektif pasien
Gejala dan tanda minor
 Subjektif : Mandiri : Mandiri :
1. ortopnea 1. Auskutasi suara napas,catat 1. Untuk mengetahui tidak
Objektif: area dimana terjadi penurunan adanya pertukaran gas dan
1. pernapasan cuping atau tidak adanya ventilasi suara napas tambahan
hidung dan keberadaan suara napas
2. ventilasi semenit tambahan 2. Menjaga jalan napas pasien
menurun 2. Posisikan pasien miring dan mengurangi sesak napas
3. kapasitas vital menurun sesuai indikasi untuk yang akan diderita pasien
4. tekanan ekspirasi mencegah aspirasi
menurun
5. tekanan inspirasi Healt education: Healt education:
menurun 1. Ajarkan pasien untuk terapi 1. Untuk mengurangi
kondisi kinis terkait napas dalam jika diperlukan ketidakefektifan pola napas
1. depresi system saraf
pusat
2. cedera kepala
3. trauma toraks
4. stroke
5. intoksikasi allkohol
5. Konfusi akut (D. 0064) NOC NIC Rasional
Kategori : fisiologis 1. orientasi kognitif Manajemen delirium
Subkategori : neurosensori kemampuan untuk Observasi
 mengidentifikasi orang, 1. monitor statur neurologi 1. Tujuanya agar status
Definisi : tempat, dan waktu secara secara berkala neurologi pasien terobservasi
Gangguan kesadaran, perhatian, akurat
kognitif dan persepsi yang 2. Tingkat Delirium Mandiri
reversible, berlangsung tiba-tiba kepasrahan dari gangguan 1. identifikasi factor 1. Tujuannya agar dapat
dan singkat. yang berkembang pada penyebab terjadinya membantu perawat atau ahli
kesadaran dan kognisi delirium misalnya cek medis dalam menentukan
Penyebab selama periode waktu yang saturasi oksigen intervensi
1. Delirium singkat dan bisa kembali hemoglobin
2. demensia seperti semula. 2. persiapkan pasien dengan 2. Tujuannya yaitu agar pasien
3. Flukturasi siklus tidur perubahan yang akn terjadi tidak akan merasa cemas
bangun Tujuan : Setelah dilakukan tindakan terhadap rutinitas dan ketika terjadi perubahan pada
4. Usia lebih dari 60 tahun keperawatan selama … x24 jam lingkungan sebelum pasien diri
konfusi akut pada pasien dapat terpapar denan perubahan
Gejala dan tanda mayor teratasi dengan tersebut
Subjektif kriteria hasil : 3. berkomunikasilah dengan 3. Tujuannya agar pasien dapat
1. Kurang motivasi untuk bahasa yang sederhana cepat paham apa yang
memulai/menyelesaikan Orientasi Kognitif langsung dan jelas dikatakan oleh perawat
perilaku berorientasi 1. mengidentifikasi diri
tujuan sendiri (skala 1-5) Health Education
2. Kurang motivasi untuk 2. mengidentifikasi 1. berikan pengobatan 1. Tujuannya agar kecemasan
memulai/menyelesaikan peristiwa saat ini yang sesering mungkin terkait pada pasien cepat teratasi.
 perilaku terarah signifikan (skala 1-5) dengan kecemasan atau
Objektif keterangan : agitsi yang dialami pasien
1. Flukturasi aktivitas  1 ( sangat terganggu) akan tetapi batasi
psikomotorik  2 (banyak terganggu) pemberian pada pasien
 3 ( cukup terganggu) yang mengalami efek
Gejala dan tanda minor  4 (sedikit terganggu) samping anti kolinergik.
Subjektif  5 (tidak terganggu)
1. Salah persepsi
Objektif Tingkat Delirium
1. Gelisah 1. Disorientasi waktu (skala 1-
5)
2. Aktivitas psikomotorik
(skala 1-5)
3. Gangguan kognisi (1-5)
Keterangan :
 1 (berat )
 2 (cukup berat)
 3 (sedang )
 4 (ringan)
5 (tidak ada)
6. Defisit nutrisi (D.0019) NOC NIC Rasional
Kategori :fisiologis 1. Status nutrisi Manajemen nutrisi Manajemen nutrisi
Subkategori :nutrisi dan 2. Status menelan Observasi : Observasi :
cairan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 1. Mnitor kalori dan asupan 1. Mengetahui asupan makanana
keperawatan … X 24 jam. Deficit makanan dan kalori yang dibutuhkan
Definisi : nutrisi dapat diatasi dengan kriteria oleh pasien
Asupan nutrisi tidak cukup hasil : 2. Monitor terjadinya 2. Agar dapat mengukur
untuk memenuhi kebutuhan - Asupan kalori normal penurunan berat badan penurunan berat badan yang
metabolisme - Asupan protein normal signifikan pada pasien
Penyebab : - Asupan lemak normal Mandiri : Mandiri :
1. Ketidakmampuan - Asupan karbohidrat normal 1. Tentukan jumlah kalori 1. Dapat nentukan jenis nutrisi
menelan makanan - Kemempuan mengunyah dan jenis nutrisi yang yang dapat dikomsumsi oleh
2. Ketidakmampuan normal dibutuhkan untuk pasien untuk memenuhi
mencerna makanan memenuhi persyaratan gizi persyaratan status gizi
3. Ketidakmampuan 2. Tentukan status gizi pasien 2. Melihat kemempuan pasien
mengabsorbsi nutrisi dan kemempuan pasien untuk memenuhi kebutuhan
4. Meningkatkan kubutuhan untuk memenuhi gizi yang diperlukan oleh
metabollisme kebutuhan gizi tubuhnya.
5. Faktor ekonami (mis, 3. Anjurkan pasien terkait 3. Untuk meningkatkan nutrisi
finansial tadak dengan kubuhutan yang dibutuhkan pasien
mencukupi) makanan tertentu
6. Faktor fisikologis (mis, berdasarkan perkembangan
 stress, keenggalan untuk
makan) Health Education :
Gejala dan tanda mayor 1. Anjurkan keluarga untuk Health Education
Subjektif membawah makanan 1. Agar nafsu makan pasien
1. (tidak tersedia) favorit pasien semntara neningkat dan dapat
Objektif pasien berada dirumah memenuhi kebutuhan nutrisi
1. Berat badan menurun sakit tubuh saat dirumah sakit.
minimal 10% dibawah Terapi nutrisi
rentang ideal Observasi: Terapi nutrisi
Gejala dan tanda minor 1. Monitor intake Observasi:
Subjektif makanan/cairan dan hitung 1. Untuk mengetahui jumlah
1. Cepat kenyang setelah masukan kalori kalori yang masuk dalam
makan perhari,sesuai kebutuhan tubuh pasien
2. Kram/nyeri abdomen 2. Monitor hasil laboratorium
3. Nafsu makan menurun 2. Untuk mengetahui hasil lebih
lanjut
Kondisi Klinik Terkait : Mandiri :
1. Stroke 1. Tentukan jumah kalori dan
2. Parkinson nutrisi yang diperukan Mandiri :
3. Mobius syndrome untuk memenuhi 1. Agar dapat mengetahui
4. Cerebral palsy kebutuhan nutrisi jumlah kalori dan nutrisi yang
5. Cleft lip 2. Motivasi pasien untuk diperlukan.
6. Cleft palate mengkomsumsi makanan 2. Untuk memberikan motifasi
7. Kerusakan dan minuman yang tinggi pada pasien agar nutrisi pasien
neuromuscular kaium sesuai kebutuhan dapat normal kembali
8. Luka bakar
9. Kanker Kolaborasi :
10. Infeksi 1. Tentukan jumah kalori dan Kolaborasi :
11. AIDS nutrisi yang diperukan 1. Untuk mengetahui nutrisi
12. Penyakit crohns untuk memenuhi yang dibutuhkan pasien
13. Enterookolitis kebutuhan nutrisi dengan melibatkan ahi gizi
14. Fibrosis kistik berkolaborasi dengan ahli
gizi
2. Pilih suplemen nutrisi
sesuai kebutuhan 2. Agar nutrisi terpenuhi

Health Education :
1. Berikan pasien dan Health Education :
keluarga contoh tertulis 1. Agar keluarga dapat
mengenai diet yang mengetahui apa-apa saja
dianjurkan nutrisi yang dibutuhkan pasien
7. Gangauan Persepsi Sensori NOC NIC Rasional
(D.0085) 1. Fungsi sensori :Gangguan Perawatan Telinga Perawatan Telinga
Kategori : psikologis pendengaran Observasi Observasi
Subkategori : integritas ego 2. Fungsi sensori : penglihatan 1. Monitor struktur anatomi 1. Mencegah terjadinya infeksi
3. Fungsi sensori : Pengecap dan telinga untuk tanda dan gejala pada telinga
Definisi : perubahan persepsi Pembau infeksi (misalnya, jaringan
terhadap stimulus baik internal Tujuan : Setelah dilakukan tindakan terinflamasi/meradang dan
maupun eksternal yang disertai keperawatan selama … x 24 jam, adanya drainase)
dengan respon yang kurang, diharapkan fungsi sensori : 2. Monitor tanda dan gejala 2. Agar jika terjadi nyeri, gatal
berlebihan atau terdistorsi. Gangguan persepsi sensori teratasi disfungsi yang dilaporkan klien dan perubahan pendengaran
dengan kriteria hasil : (misalnya, nyeri, lunak, gatal, dapat diatasi dengan cepat
Penyebab : 1) Mengenali adanya kemerahan perubahan pendengaran
1. Gangguan penglihatan (teratasi dengan skala 1-5) tinnitus dan vertigo)
2. Gangguan pendengaran 2) Mengenali adanya nyeri 3. Monitor kejadian otitis media 3. Mencegah terjadinya otitis
3. Gangguan penghiduan (teratasi dengan skala 1-5) kronik (misalnya, dengan media kronik pada klien
4. Gangguan perabaan 3) Respon terhadap stimulus penggunaan standar dan
5. Hipoksia resebral pandangan (teratasi dengan perawatan untuk uapaya
6. Penyalahgunaan zat skala 1-5) pencegahan)
7. Usia lanjut 4) Pandangan kabur Penglihatan
8. Pemajan toksin lingkungan terganggu (teratasi dengan Mandiri Mandiri
skala 1-5) 1. Lakukan tes pendengaran 1. Untuk memastikan apakah
Tanda dan gejala mayor 5) Indra penciuman berkurang dengan tepat klien terjadi gangguan
Subjektif : terganggu (teratasi dengan terhadap pendengarannya
1.Mendengarkan suara bisikan skala 1-5) 2. Tekankan pada klien akan 2. Agar klien mau melakukan
atau melihat bayangan pentingnya tes pendengaran tes pendengaran dengan
2.Merasakan sesuatu melalui Keterangan : secara tahunan teratur
indera perabaan, penciuman, 1) Berat
perabaan atau pengecapan 2) Besar Health Education Health Education
Objektif : 3) Sedang 1. Instruksikan klien untuk 1. Untuk memberikan edukasi
1.Distorsi sensori 4) Ringan membersihkan telinga pada klien cara
2.Respon tidak sesuai 5) Tidakada membersihkan telingan
Gejala dan tanda minor dengan tepat dan manfaat dari
Subjektif : membersihkan telinga
1.Menyatakan kesal 2. Instruksikan klien mengenai 2. Agar klien mampu mengenali
Objektif : tanda dan gejala yang perlu tanda dan gejala yang dialami
1.Konsentrasi buruk dilaporkan pada petugas
kesehatan

Kolaborasi Kolaborasi
1. Berikan obat tetes telinga jika 1. Obat tetes telinga berfungsi
diperlukan untuk mencegah dan
mengobati infeksi, serta
menghilangkan kotoran
telinga
2. Rujuk klien pada spesialis 2. Mencegah terjadinya
telinga jika diperlukan keparahan telinga

Perawatan mata Perawatan mata

Observasi Observasi
1. Monitor kemerahan eksudat, 1. Untuk mengetahui apakah
atau ulserasi pada mata lensa mata terkena infeksi
atau tidak
2. Monitor reflex kornea 2. Untuk mengetahui keadaan
fatal yang bisa menyebabkan
kebutaan

Mandiri Mandiri
1. Pakai penutup mata yang 1. Untuk melindungi lensa mata
sesuai dari cahaya yang berlebih

Kolaborasi Kolaborasi
1. Pakai obat tetes mata yang 1. Untuk mengurangi resiko
tepat terhadap infeksi

Health education
Health education
1. Untuk tidak memperparah
1. Anjurkan pasien untuk tidak
 menggosok mata keadaan lensa mata

Perawatan Hidung Perawatan Hidung

Observasi : Observasi :
1. Kaji perubahan penciuman 1. Untuk mengidentifikasi
yang terjadi perubahan penciuman yang
terjadi

Mandiri : Mandiri :
1. Orientasikan kurangi faktor 1. Dengan bau-bauan hidung
faktor penyebab akan merasakan rangsangan
2. Kurangi faktor–faktor 2. Untuk mencegah keparahan
penyebab infeksi
8. Bersihan Jalan Napas Tidak NOC NIC Rasional
Efektif 3. Status pernpasan : Monitor pernapasan Monitor pernapasan
Kode : D.0050 kepatenan jalan napas: Observasi :
Kategori : Fisiologis Saluran trakeabrnkeal yang 1. Monitor 1. Untuk mengetahui irama
Subkategori : ERespirasi terbuka dan lancar untuk kecepatan,irama,kedalam dan pernapasan pada
pertukaran udara dan kesulitan bernapas pasien
Definisi : 2. Monitor suara napas 2. Agar dapat memonitr
Ketidakmampuan 4. Status pernapasan : tambatan seperti ronkhi dan suara napas tambahan
membersihkan secret atau ventilasi mengi pada pasien
bstruksi jalan napas untuk Keluar masuknya udara dari
mempertahankan jaan napas dan ke dalam paru 3. Untuk mengetahui dan
Penyebab : 3. Monitor kemampuan batuk menukur ingkat
Fisilogis Tujuan : Setelah dilakukan efektif pasien keefektifan batuk efektif
1. Spasme jalan napas tindakan selama x 24 jam, pasien
2. Hipersekresi jalan napas diharapkan tidak terjadi jalan napas
3. Disfungsi neuromuskuler tidak efektif dengan kriteria hasil : Mandiri : Mandiri :
4. Benda asing dalam jalan 1. Frekunsi napas normal 1. Auskutasi suara napas,catat 1. Untuk mengetahui tidak
napas 2. Irama napas normal area dimana terjadi adanya pertukaran gas
5. Adanya jalan napas 3. Kemampuan untuk penurunan atau tidak dan suara napas
buatan mengeluarkan secret normal adanya ventilasi dan tambahan
6. Sekresi yang tertahan 4. Kedalaman inspirasi dalam keberadaan suara napas
7. Hiperpasia dinding jalan rentang normal tambahan
 napas 5. Volume tidal normal 3. Posisikan pasien miring 3. Menjaga jalan napas
8. Proses infeksi 6. Suara perkusi normal sesuai indikasi untuk pasien dan mengurangi
9. Respon alergi 7. Hasil rontgen dada dalam mencegah aspirasi sesak napas yang akan
10. Efek agen farmakologis rentang normal diderita pasien
(mis . anastesi)
Situasional Healt aducation: Healt aducation:
1. Merokok aktif 1. Ajarkan pasien untuk terapi 1. Untuk mengurangi
2. Merokok pasif napas dalam jika ketidakefektifan pola
3. Terpajan polutan diperlukan napas
Gejala dan tanda mayor :
1. Subyektif : Manajemen jalan napas Manajemen jalan napas
 (tidak tersedia) Observasi : Observasi :
2. Objektif : 1. Monitor status penapasan 1. Mengetahui status
 Batuk tidak dan oksigenasi pernapasan pasien dan
efektif sebagaimana mestinya kecukupan oksigen
 Tidak mampu
batuk
 Sputum berlebih Mandiri : Mandiri :

 Mengi,wheezing 1. Buang secret dengan 1. Agar mengurangi secret

dan/atau ronkhi memotivasi pasien untuk yang berlebihan yang

kering melakukan batuk atau berada pada jalan napas

 Mekonium di menyedot lender pasien

 jalan napas (pada 2. Posisikan untuk 2. Agar pasien merasa
neoonatus) meringankan sesak napas nyaman dan dapat
Gejala tanda minor : bernapas dengan baik
1. Subjektif :
 Dispnea Healt aducation: Healt aducation:
 Sullit bicara 1. Instruksikan bagaimana 1. Agar pasien termotivasi
 Ortopnea agar bisa melakuakan batuk untuk mengeuarkan
2. Objektif : efektif secret

 Gelisah
 Sianosis
 Bunyi napas
menurun
 Frekuensi napas
berubah
 Pola napas
berubah
Kondisi klinik terkait :
1. Gullian barre syndrome
2. Sklerosis multiple
3. Depresi system saraf
pusat
4. Cedera kepala
 5. Stroke
6. Kuadriplegia
7. Sindrom aspirasi
mekonium
Infeksi sauran napas

9. Gangguan mobilitas fisik NOC NIC

D.0054 1. Keseimbangan Perawatan tirah baring Rasional
Kategori : fisiologi Kemampuan untuk menjaga Observasi
Subkategori : aktivitas/istirahat keseimbangan tubuh 1. Monitor kondisi kulit 1. hal ini dilakukan untuk
2. Penampilan mekanik pasien mengetahui adanya
Definisi : keterbatasan dalam tubuh kelainan yang timbul
gerakan fisik dari satu atau lebih tindakan pribadi untuk pada kulit pasien
ekstremitas secara mandiri menjaga keselarasan tubuh 2. Monitor komplikasi dari 2. tujuan tirah baring untuk
yang tepat dan untuk tirah baring mencegah komplikasi
Penyebab. mencegah ketegangan dan mempercepat proses
1. Kerusakan integritas musculoskeletal penyembuhan
 struktur tulang Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
2. Penurunan massa otot keperawatan dalam waktu ….. x24 Mandiri
3. Penurunan kekuatan otot jam diharapkan gangguan mobilitas 1. Hindari kain linen kasur 1. Hal ini dilakukan agar
4. Gangguan fisik dapat teratasi dengan tetap bersih, kering, dan pasien tetap merasa
musculoskeletal bebas kerutan nyaman
5. Gangguan 1. Keseimbangan 2. Gunakan alat ditempat tidur 2. Penggunaan yang benar
sensoripersepsi untuk melindungi pasien dari kursi roda, tongkat,
1. Mempertahankan bar transfer, dan bantuan
Gejala dan tanda mayor kesseimbangan saat duduk lainnya dapat
Subjektif tanpa songkongan pada meningkatkan aktivitas
1. Mengeluh sulit punggung (skala 1-5) dan mengurangi bahaya
menggerakkan 2. Mempertahankan jatuh.
Objektif kesseimbangan saat duduk 3. Bantu menjaga kebersihan 3. Tujuan dilakukannya
1. Kekuatan otot menurun ke posisi berdiri ( skala 1-5) misalnya, dengan agar pasien tetap merasa
2. Rentan gerak (ROM) 3. Mempertahankan menggunakan deodorant nyaman
MENURUN keseimbangan ketika atau parfum.
berjalan (skala 1-5) 4. Aplikasikan aktivitas sehari 4. Tujuannya agar pasien
Gejala dan tanda minor Keterangan : hari tidak merasakan bosan
Subjektif  1 (sangat terganggu) dan tetap merasa seperti
1. Enggan melakukan  2 ( banyak terganggu) sebelumnya
gerakan  3 ( cukup terganggu) Health education
2. Nyeri saat bergerak  4 (sedikit terganggu) 1. Jelaskan alasan dilakukan 1. Tujuannya agar proses
 3. Merasa cemas saat  5 (tidak terganggu) tirah baring penyembuhan dapat
bergerak menjadi cepat Istirahat
2. Penampilan mekanik menurunkan mobilitas usus
Objektif tubuh juga menurunkan laju
1. Sendi kaku metabolisme dan infeksi
2. Gerakan tidak 1. Melakukan latihan yang
terkoordinasi dianjurkan untuk Peningkatan mekanika tubuh
3. Gerakan terbatas mencegah cedera (skala Observasi
4. Fisik lemah 1-5) 1. Monitor perbaikan postur 1. Hal ini dilakukan agar
2. Mempetahankan tubuh/ mekanika tubuh pasien tidak mengalami
fleksibilitas sendi (skala pasien cedera
1-5)
Mandiri
Keterangan 1. Bantu pasien untuk 1. Hal ini dilakukan untuk
1. 1 (tidak pernah memilih aktivitas bertujuan agar pasien
menunjukan) pemanasan sebelum merasa diperhatikan
2. 2 (jarang menunjukan) memulai latihan
3. 3 (kadang-kadang 2. bantu pasie/keluarga untuk 2. Tujuannya agar
menunjukan) mengidentifikasi latihan pasien/keluarga dapat
4. 4 ( sering menunjukan) postur tubuh yang sesuai melakukan sendiri tanpa
5. 5 (secara konsisten harus terus bergantung
menunjukan ) 3. kaji komitmen pasien untuk pada ahli medis.
 belajar dan menggunakan 3. Tujuannya agar pasien
postur tubuh yang benar tidak akan mengalami
cedera fisik
Health Education
1. educasi pasien tentang 1. Hal in dilakukan untuk
penggunaan postur tubuh menghindari pasien
atau mekanika tubuh untuk melakukan aktivitas yang
mencegah injuri saat dapat menyebabkan
melakukan berbagai terjadinya injuri
aktivitas

Kolaborasi
1. kolaborasikan dengan 1. Berkolaborasi dengan ahli
fisioterapi dalam medis dapat mempercepat
mengembangkan proses penyembuhan.
peningkatan mekanika
tubuh sesuai indikasi
10. Gangguan Komunikasi NOC NIC Rasional
Verbal (D.0119) 1. Komunikasi : Penerimaan, Peningkatan Komunikasi : Peningkatan Komunikasi :
interpretasi, ekspresi lisan, Kurang Bicara Kurang Bicara
Kategori : Relasional tertulis, dan vesan non verbal Observasi Observasi
Subkategori : Interaksi Sosial 2. Komunikasi : Mengekspresikan 1. Monitor kecepatan bicara, 1. Untuk melihat sejauh mana
: Ekspresi yang bermakna kuantitas volume, dan diksi perkembangan kecepatan
Definisi : Perlambatan, atau mengenal pesan verbal dan / atau bicara klien
ketiadaan kemampuan untuk non verbal 2. Monitor pasien dengan 2. Untuk melihat adanya
menerima, memproses, 3. Komunikasi Penerimaan : perasaan frustasi, kemarahan, gangguan kemampuan
mengirim, dan / atau Penerimaan dan penafsiran depresi, atau respon-respon lain berbicara klien
menggunakan sistem simbol. terhadap pesan verbal dan/atau disebabkan karena adanya
non verbal gangguan kemampuan
Penyebab : Tujuan : Setelah dilakukan tindakan berbicara
1. Gangguan neuromuskuler keperawatan dalam waktu …..x24
2. Gangguan muskuloskeletal jam diharapkan gangguan
3. Hambatan fisik (mis. komunikasi verbal dapat teratasi Tindakan Mandiri Tindakan Mandiri
Terpasang trakheostomi, dengan kriteria hasil: 1. Kenali emosi dan perilaku fisik 1. Agar perawat dapat
intubasi, krikotiroidektomi) 1. Menggunakan bahasa tertulis [pasien] sebagai bentuk mengetahui emosi dan
4. Hambatan individu (mis. (teratasi dari skala 1 – skala 5) komunikasi [mereka] perilaku fisik pasien
Ketakutan, kecemasan, 2. Menggunakan bahasa lisan 2. Sediakan metode alternatif 2. Membatu untuk memenuhi
merasa malu, emosional, (teratasi dari skala 1 – skala 5) untuk berkomunikasi dengan kebutuhan komunikasi sesuai
kurang privasi) 3. Menggunakan foto dan gambar berbicara (misalnya, menulis dengan kemapuan klien
 5. Hambatan psikologis (mis. (teratasi dari skala 1 – skala 5) di meja, menggunakan kartu, karena pasien mungkin
Gangguan psikotik, 4. Menggunakan bahasa isyarat kedipan mata, papan memiliki keterampilan
gangguan konsep diri, harga (teratasi dari skala 1 – skala 5) komunikasi dengan gambar dengan banyak bentuk
diri rendah, gangguan 5. Menggunakan bahasa non verbal dan huruf, tanda dengan tangan komunikasi, namun mereka
emosi) (teratasi dari skala 1 – skala 5) atau postur, dan menggunakan akan menyukai satu metode
6. Hambatan lingkungan (mis. computer) untuk komunikasi penting
Ketidakcukupan informasi,
ketiadaan orang terdekat, Health Education Health Education
ketidaksesuaian budaya, 1. Instruksikan pasien untuk 1. Besarnya kemampuan
bahasa asing) bicara pelan intonasi berbicara tidak
Gejala dan Tanda Mayor : meningkatkan kemampuan
Subjektif : (tidak tersedia) pasien dan pendekatan ini
Objektif : member pasien lebih banyak
1. Tidak mampu berbicara atau saluran melalui mana
mendengar informasi dapat
11. 2. Menunjukan respon tidan dikomunikasikan
sesuai
Gejala dan Tanda Minor : Kolaborasi Kolaborasi
Subjektif : (tidak tersedia) 1. Kolaborasi bersama keluarga 1. Melatih klien belajar bicara
Objektif : dan ahli / terapis bahasa secara mandiri dengan baik
1. Afasia patologis untuk dan benar
2. Dispasia mengembangkan rencana agar
3. Apraksia berkomunikasi secara efektif
4. Disleksia
5. Disartria NOC
6. Afonia 1. Status menelan
7. Pelo Jalan lintasan yang aman
8. Gagap untuk cairan atau makanan
9. Tidak ada kontak mata padat dari mulut sampai
10. Sulit memahami keperut Rasional
komunikasi NIC
11. Sulit menggunakan ekspresi 2. Mencegah aspirasi Pencegahan Aspirasi 1. Tujuan dilakukannya
wajah atau tubuh Tindakan personal untuk Observasi yaitu agar terobservasi
mencegah masuknya cairan 1. Monitor tingkat tingkat kemampuan
Gangguan menelan (D.0063) dan partikel padat kedalam kesadaran,reflex batuk, gag pasien dalam menelan
Kategori : fisiologi paru paru reflex, kemampuan menlan 2. Untuk mencegah
Subkategori : neurosensori terjadinya aspirasi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor status pernapasan
Definisi : keperawatan selama … x24 jam
Fungsi menelan abnormal gangguan menelan pada pasien 1. Hal ini dilakukan untuk
akibat deficit struktur atau dapat teratasi dengan Mandiri mencegah terjadinya
fungsi oral, faring atau kriteria hasil : 1. Hindari pemberian cairan aspirasi
esophagus atau penggunaaan zat yang
1. Status menelan kental
Gejala dan tanda mayor
Subjektif 1. menangani sekresi mulut Terapi Menelan 1. Tujuannya untuk
1. mengeluh sulit menelan (skala 1-5) Observasi menghindari terjadinya
2 Refleks menelan sesuai 1. Monitor tanda dan gejala aspirasi
objektif dengan waktunya (skala 1-5) aspira 2. Untuk mengindari
1. tersedak Keterangan : 2. Monitor tanda tanda kelelahan dalam makan
2. makanan tertinggal 1. 1 ( sangat terganggu) kelelahan makan, minum pada pasien.
dirongga mulut 2. 2 (banyak terganggu) dan menlan
3. 3 ( cukup terganggu)
gejala dan tanda minor 4. 4 (sedikit terganggu) 1. Tujuannya untuk
subjektif 5. 5 (tidak terganggu) Mandiri mencegah kelelahan pada
1. oral 1. Sediakan periodde istirahat pasien
2. Mencegah aspirasi makan/latihan untuk 2. Tujuannya agar dapat
objektif 1. Mengidentifikasi factor- mencegah kelelahan diobservasi proses
1. refluks nasal faktor resiko (skala 1-5) 2. Hindari penggunaan mkana, minumdan
2. sulit mengunyah 2. Menghindari factor-faktor sedotan untuk minuman menelan pasien
3. makanan jatuh dari resiko (skala 1-5)
mulut Keterangan :
4. tidak mampu 1. 1 (tidak pernah 1. Tujuannya yaitu agar
membersihkan rongga dilakukan) Health education pasien/keluar paham
mulut 2. 2 (jarang dilakukan) 1. Jelaskan rasionalisasi manfaat dari latihan
3. 3 ( kadang-kadang latihan menelan pada menelan
 duluan) pasien atau kelurga
4. 4 (sering dilakukan) 1. program yang khusus
5. 5 (dilakukan secara Kolaborasi dapat dikembangkan
konsisten) 1. Konsultasikan dengan untuk menemukan
terapis atau dokter untuk kebutuhan yang
meningkatkan konsistensi berarti/menjaga
makanan pasien secara kekurangan tersebut
bertahap. dalam keseimbangan,
koordinasi dan kekuatan
2. program yang khusus
dapat dikembangkan
2. Kolaborasikan dengan ahli untuk menemukan
terapi wicara untuk kebutuhan yang
menginstruksikan pada berarti/menjaga
keluarga pasien mengenai kekurangan tersebut
program latihan menelan. dalam keseimbangan,
koordinasi dan kekuatan

12. Resiko hipovolemia NOC NIC Rasional

(D.0034) 1. Keseimbanagan cairan Manejemen cairan Manejemen cairan
Kategori : fisiologi Keseimbanagan cairan didalam Observasi Observasi
 Subkategori : nutrisi dan ruang intraseluler dan 1. Monitor pemsukan cairan 1. Untuk mengetahui volume
cairan ekstraseluler tubuh cairan yang masuk dalam
tubuh
Definisi : berisiko Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor status hidrasi 2. untuk mengetahui adanya
mengalami penurunan keperawatan dalam waktu ….. x24 tanda-tanda dehidrasi dan
volume cairan intravascular, jam diharapkan hipovolemia dapat mencegah syok hipovolemik
interstisial, dan/atau teratasi dengan Kriteria Hasil :
intraselular. 1. Kenseimbangan intake dan Mandiri Mandiri
output dalam 24 jam (teratasi 1. Berikan cairan yang tepat 1. Agar pasien tidak mengalami
Factor resiko : dari skala 1 – skala 5) dehidrasi
1. Kehilangan cairan secara 2. Edema perifer (teratasi dari 2. Jaga intake/asupan yang akurat 2. Membantu dalam
efektif skala 1 – skala 5) dan catat output [pasien] menganalisa keseimbangan
2. Gangguan absorbs cairan 3. Kehausan (teratasi dari skala 1 – cairan dan derajat kekurang
3. Status hipermetabolik skala 5) cairan
4. Evaporasi 4. Kram otot (teratasi dari skala 1 –
5. Kegagalan mekanisme skala 5) Kolaborasi Kolaborasi
regulasi Keterangan : 1. Konsultasi dengan dokter jika 1. Untuk mengetahui dengan
1. Sangat terganggu tanda-tanda dan gejala dan segera seberapa jauh
kondisi klinis terkait 2. Banyak terganggu gejalah volume cairan menetap perjalanan penyakit serta
1. Trauma/pendarahan 3. Cukup terganggu atau memburuk mengetahui kelainan yang
2. Penyakit Addison 4. Sedikit terganggu terjadi.
3. Colitis ulseratif 5. Tidak terganggu
4. Penyakit crohn Manajemen hipovolemi Manajemen hipovolemi
5. Muntah Observasi Observasi
6. Diare 1. Monitor adanya sumber- 1. Agar dapat memantau
sumber cairan keseimbangan cairan dalam
tubuh, mengontrol
peningkatan energy, menjaga
fungsi ginjal dan melawan
beberapa penyakit serta
meningkatkan system
peredaran darah.
2. Monitor asupan dan 2. Untuk mengetahui jumlah
pengeluaran masukan dan pengeluaran
cairan, pengeluaran cairan
yang banyak dari dalam
tubuh tanpa diimbangi
pemasukan cairan yang
memandai dapat
mengakibatkan dehidrasi

Mandiri Mandiri
1. Hitung kebutuhan cairan 1. Agar cairan yang masuk ke
didasarkan pada area tubuh klien sesuai dengan
 permukaan tubuh dan ukuran kebutuhan yang dibuthkan
tubuh oleh klien dilihat dari area
permukaan tubuh dan ukuran
tubuh.
2. Dukung asupan cairan oral 2. Karena cairan berfungsi
(misalnya,berikan cairan lebih untuk mengatur suhu tubuh,
dari 24 jam dan berikan cairan melancarakan peredaran
dan makanan). darah, membuang racun dan
sisa makanan.dan juga
asupan cairan yang baik
untuk menghindari terjadinya
dehidrasi

Healt Education Healt Education

1. Instruksikan pada pasien 1. Untuk mengumpulkan dan
dan/atau keluarga untuk menganalisis data pasien
mencatat intake,dan output, untuk menjaga keseimbangan
dengan tepat cairan.
13. Resiko jatuh (D.0143) NOC NIC Rasional
Kategori : lingkungan 2. Kejadian jatuh Manajemen lingkungan :
Subkategori : keamanan dan Jumlah banyaknya pasien jatuh keselamatan
proteksi 1. Keparahan cedera fisik Observasi 1. Untuk Melihat apa
Keparahan dari tanda dan gejala 1. Monitor lingkungan penyebab terjadinya pasien
Definisi : berisiko mengalami dari cedera tubuh terhadap tejadinya terjatuh
kerusakan fisik dan gangguan perubahan status
kesehatan akibat terjatuh. Setelah dilakukan tindakan keselamatan
keperawatan selama … x24 jam
Faktor resiko resiko jatuh pada pasien dapat Mandiri 1. Menghindari terjadinya hal-
teratasi dengan 1. Identifikasi hal-hal yang hal yang dapat
1. Usia ≥65 tahun (pada membahayakan mebahayakan keselamatan
dewasa) Kriteria Hasil : dilingkungan pasien
2. Perubahan fungsi (misalnya,[bahaya] fisik,
kognitif biologi, kimiawi. 2. Untuk menghindari pasien
 Kejadian jatuh 2. Bantu pasien dalam mengalami kejadian
Kondisi klinis terkait melakukan pepindahan berbahaya misalkan terjatuh
- Jatuh saat berdiri kelingkungan yang lebih saat melakukan aktivitas
1. Osteoporosis - Jatuh saat berjalan aman (missalnya, rujukan rumah tangga
- Jatuh saat dikamar mandi untuk mempunyai asisten
Catatan: rumah tangga) 3. Untuk menghindari
- 1 (10 dan lebih) 3. Memodifikasi lingkungan kejadian berbahaya yang
 - 2 (7-9) untuk meminimalkan bahan akan terjadi pada pasien
- 3 (4-6) berbahaya dan beresiko
- 4 (1-3)
- 5 (tidak ada) Health education
 Keparahan cedera fisik 1. Agar pasien dapat
- Lecet pada kulit 1. Edukasi individu dan mengetahui apa saja hal
- Memar kelompok yang beriko dilingkungan yang
- Keseleo tulang punggung tinggi terhadap bahaya yang sangat beriko terjadinya
- Ekstremitas keseleo ada dilingkungan jatuh
- Fraktur ekstremitas
Catatan Kolaborasi 1. Untuk mendaptkan
- 1 (berat) 1. Kolaborasikan dengan penanganan yang optimal
- 2 (cukup berat) lembaga lain untuk ketika kejadian jatuh
- 3 (sedang) meningkatkan keselamatan tersebut terjadi
- 4 ( ringan ) lingkungan (misalnya, dinas
5 (tidak ada) kesehatan)

Pencegahan jatuh
Observasi 1. untuk mengetahui
1. Monitor gaya berjalan tindakan selanjutnya
(terutama kecepatan), yang akan dilakukan.
keseimbangan dan tingkat
 kelelahan dengan ambulasi 2. Untuk mengetahui
2. Monitor kemampuan untuk kemampuan pasien dalam
berpindah dari tempat tidur melakukan aktivitas kecil
ke kursi dan sebaliknya. yang bisa ia lakukan

Mandiri 1. Untuk meminimalkan

1. Bantu kelurga resiko jatuh pada pasien
mengidentifikasi bahaya ketika pasien berada
dirumah dan memodifikasi dirumah
(bahaya tersebut) 2. untuk mengetahui
2. Identifikasi kekurangan tindakan selanjutnya
baik kognitif atau fisik dari yang akan dilakukan.
pasien yang mungkin
meningkatkan potensi jatuh
pada lingkungan tertentu 3. Untuk meminimalkan
3. Identifikasi karakteristik resiko jatuh pada pasien
dari lingkungan yang karena kondisi
mungkin meningkatkan lingkungannya
potensi jatuh (misalnya,
lantai licin dan tangga
terbuka)
Health education 1. Betujuan agar keluarga
1. Ajarkan anggota keluarga dapat mengetahui apa
mengenai faktor resiko saja yang menyebabkan
yang berkontribusi terhadap resiko pasien jatuh dan
adanya kejadian jatuh dan cara menangani pasien
bagaimana cara ketika sebelum dibawa
menurunkan resikonya kerumah sakit

Kolaborasi 1. Bertujuan agar pasien

1. Berkolaborasi dengan tim mendapatkan penanganan
kesehatan lainnya untuk yang optimal selama
meminimalkan efek menjalani perawatan
samping dari pengobatan
yang berkontribusi pada
kejadian jatuh (misalnya,
hipotensi ortostatik dan
cara berjalan (terutama
kecepatan) yang tidak
mantap/seimbang
14. Resiko gangguan integritas NOC NIC Rasional
kulit (D.0139) 1. status sirkulasi Perawatan luka tekan
Kategori : lingkungan aliran darah yang searah dan Observasi 1. hal ini bertujuan untuk
Subkategori : keamanan dan tidak terhambat dengan aliran 1. monitor tanda dan gejala menghindari parahnya
proteksi yang tepat melalui pembuluh infeksi diarea luka dari luka
darah besar sirkuit sistemik dan 2. monitor status nutrisi 2. agar proses penyembuhan
Definisi : paru menjadi cepat
Berisiko mengalami kerusakan 3. monitor suhu, udem,warna, 3. untuk menghindari
kulit (dermis dan/atau Setelah dilakukan tindakan kelembaban dan kondisi terjadinya infeksi pada
epidermis) atau jaringan keperawatan selama … x24 jam area sekitar luka luka dan mempercepat
(membrane mukosa, kornea, resiko gangguan kerusakan integritas proses penyembuhan
fasia, otot, tendon, tulang, kulit pada pasien dapat teratasi
kartilago, kapsul sendi dan/atau dengan Mandiri 1. tujuan dilakukannya agar
ligamen) kriteria hasil : 1. catat karakteristik luka dapat terobservasi secara
tekan setiap hari, meliputi terus menerus
Factor resiko 1. saturasi oksigen (skala 1-5) ukuran (panjang x lebar x karakteistik luka pasien
1. penurunan mobiitas 2. tekanan darah sistol dan dalam), tingkat luka (I-IV)
2. perubahan sirkulasi diastole (skala 1-5) lokasi eksudat, granulasi
3. factor mekanisme (mis. keterangan : atau jaringan nekrotik, dan
Penekanan, gesekan)  1 (deviasi berat dari kisaran epilepsasi
atau factor elektris normal) 2. ubah posisi setiap 1-2 jam 2. menurunkan resiko
(elektrodiatermi, energy  2 (deviasi yang cukup besar sekali untuk mencegah terjadinya iskemia
 listrik bertegangan
tinggi)
4. proses penuaan
kondisi klinis terkait
1. imobilisasi
2. gagal jantung kongestif
3. kateterisasi jantung
dari kisaran norma) penekanan jaringan akibat sirkulasi
 3 (Deviasi sedang dari darah yang jelek pada
kisaran normal) daerah yang tertekan
 4 (deviasi ringan dari kisaran 3. untuk menghindari
normal ) 3. berikan pelembab yang terhambatnya suplai
 5 (tidak ada deviasi dari hangat disekitar area luka oksigen dan perfusi
kisaran normal) untuk meningkatkan perfusi darah.
darah dan suplai oksigen
health education 1. Tujuan agar pasien tidak
1. ajarkan pasien dan keluarga akan merasakan cemas
akan adanya tanda kulit ketika terjadi perubahan
pecah-pecah pada diri.
2. Tujuannya agar pasien
2. ajarkan pasien dan keluarga ataupun keluarga dapat
mengenai perawatan luka melakukannya ketika
pasien sudah tidak berada
di rumah sakit