Pengkajian

1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan MRS, nomor register, dan diagnosis medis.
2. Keluhan utama
Sering menjadi alasan kleien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan
gerak sebalah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi,dan penurunan tingkat
kesadaran.
3. Data riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Serangan stroke berlangsuung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas
ataupun sedang beristirahat. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah,bahkan kejang
sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang
lain.
b. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat steooke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit
jantung,anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan anti
kougulan, aspirin, vasodilatator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.
c. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya
riwayat stroke dari generasi terdahulu.
4. Riwayat psikososial dan spiritual
Peranan pasien dalam keluarga, status emosi meningkat, interaksi meningkat, interaksi
sosial terganggu, adanya rasa cemas yang berlebihan, hubungan dengan tetangga tidak
harmonis, status dalam pekerjaan. Dan apakah klien rajin dalam melakukan ibadah sehari-
hari.
5. Aktivitas sehari-hari
a. Nutrisi
Klien makan sehari-hari apakah sering makan makanan yang mengandung lemak, makanan
apa yang ssering dikonsumsi oleh pasien, misalnya : masakan yang mengandung garam,
santan, goreng-gorengan, suka makan hati, limpa, usus, bagaimana nafsu makan klien.
 b. Minum
Apakah ada ketergantungan mengkonsumsi obat, narkoba, minum yang mengandung alkohol.
a. Eliminasi
Pada pasien stroke hemoragik biasanya didapatkan pola eliminasi BAB yaitu konstipasi
karena adanya gangguan dalam mobilisasi, bagaimana eliminasi BAK apakah ada kesulitan,
warna, bau, berapa jumlahnya, karena pada klien stroke mungkn mengalami inkotinensia
urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan
ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik
dan postural.
6. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau riwayat operasi.
a. Mata
Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus optikus (nervus II),
gangguan dalam mengangkat bola mata (nervus III), gangguan dalam memotar bola mata
(nervus IV) dan gangguan dalam menggerakkan bola mata kelateral (nervus VI).
b. Hidung
Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus olfaktorius (nervus I).

d. Mulut
Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus vagus, adanya kesulitan
dalam menelan.
e. Dada
1. Inspeksi : Bentuk simetris
2. Palpasi : Tidak adanya massa dan benjolan.
3. Perkusi : Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup.
4. Auskultasi : Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi, suara jantung I dan II
murmur atau gallop.
f. Abdomen
1. Inspeksi : Bentuk simetris, pembesaran tidak ada.
2. Auskultasi : Bisisng usus agak lemah.
 3. Perkusi : Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada
g. Ekstremitas
Pada pasien dengan stroke hemoragik biasnya ditemukan hemiplegi paralisa atau
hemiparase, mengalami kelemahan otot dan perlu juga dilkukan pengukuran kekuatan otot,
normal : 5
Pengukuran kekuatan otot menurut (Arif mutaqqin,2008)
1) Nilai 0 : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.
2) Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada sendi.
3) Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan grafitasi.
4) Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan tekanan pemeriksaan.
5) Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi kekuatanya berkurang.
6) Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan penuh

PEMERIKSAAN SARAF-SARAF CRANIAL

1. N.I (olfaktorius)
Normal : sebagai saraf sensori untuk penghiduan dan tidak bersifat iriatif
Abnormal : bila pasien tidak mampu menyebutkan aroma yang dihidu disebut dengan
anosmia.
1. N.II (optikus)
Normal : sebagai saraf sensori penglihatan
Abnormal : katarak, inflamasi, penglihatan kabur, atau keabnormalitasan yang lain.
2. N.III (okulomotorius)
Normal : ukuran kedua pupil dan pergerakan pupil normal dan jika diberi rangsangan
akan terjadi kontriksi
Abnormal : ukuran kedua pupil dan pergerakan pupil tidak normal dan jika diberi
rangsangan tidak akan terjadi kontriksi
3. N.IV (troklear)
Normal : untuk pergerakan mata ke arah inferior dan medial terkontrol
Abnormal : pergerakan mata ke arah inferior dan medial tidak terkontrol
4. N.V (trigeminal)
 Normal : untuk pemeriksaan fungsi motorik dengan menggerakan kedua dagu kesisi atau
tersenyum, semua gerakan dapat dilakukan. Dan untuk pemeriksaan fungsi sensorik
dilakukan dengan cara menyentuhkan kapas lembut yang steril ke kornea atau sentuhan
agak keras pada kelopak mata, normalnya reaksi mata akan berkedip.
Abnormal : untuk pemeriksaan fungsi motorik dengan menggerakan kedua dagu kesisi
atau tersenyum, semua gerakan tidak dapat dilakukan. Dan untuk pemeriksaan fungsi
sensorik dilakukan dengan cara menyentuhkan kapas lembut yang steril ke kornea atau
sentuhan agak keras pada kelopak mata, normalnya reaksi mata tidak akan berkedip.
5. N.VI (abdusen)
Normal : mengontrol pergerakan bola mata ke arah lateral. Bersama N.III dan N.IV dapat
dikaji 6 posisi kardinal dari penglihatan.
Abnormal : mengontrol pergerakan bola mata ke arah lateral. Bersama N.III dan N.IV
tidak dapat dikaji 6 posisi kardinal dari penglihatan.
6. N. VII (fasial)
Normal : mengontrol ekspresi wajah dengan cara minta pasien untuk mengerutkan dahi,
tersenyum, mengembungkan pipi, menaikan alis mata dan memejamkan mata dengan
rapat dan rasakan adanya tahanan pada saat membuka mata
Abnormal : merasa kaku atau merasa adanya tahanan pada saat dikaji pengontrolan
ekspresi wajah
7. N. VIII (vestibulokoklear)
Normal : koklear untuk pendengaran dengan cara meminta pasien untuk mendengar
bisikan lalu minta untuk melaporkan apa yang di dengarkan atau dengarkan bunyi garpu
tala. Dan vestibular untuk membantu mempertahankan keseimbangan melalui koordinasi
otot-otot mata,leher dan ekstremitas dapat dilakukan dengan cara romberg test,calori test
(okolovestibular reflex) dan eloctronystagmography
Abnormal : dapat disebabkan oleh meniere,s syndrome dan neuroma acoustic.
8. N. IX (glosofaringeus) dan N. X (vagus)
Normal : kedua saraf ini masuk ke faring maka pengkajian kedua saraf ini bersamaan
dengan cara minta pasien untuk membuka mulut lebar-lebar sambil menyebutkan “ah”,
observasi posisi dan pergerakan dari uvula dan palatum, normalnya berada di garis
tengah. Kaji refleks gag dengan cara sentuh bagian faring dengan spatel lidah maka akan
 didaptkan respon gag (respon muntah). Kaji respon menelan dengan memberikan pasien
sedikit minum. Kaji 1/3 bagian belakang lidah terhadap rasa.
Abnormal : pemeriksaan saraf sensorik dan motorik pada saat dikaji tidak mengeluarkan
atau sulit mengeluarkan respon. Baik respon gag dan respon menelan.
9. N.XI (aksesorius spinal)
Normal : sraf motorik yang mempersarafi otot sternokleidomastoideus dan bagian atas
dari otot trapezius.
Abnormal : pasien tidak dapat menaikan bahu tanpa tahanan, pasien tidak dapat memutar
kepala kedua sisi secara bergantian, pasien tidak dapat mendorong dagu kebelakang ke
arah garis lurus, dan tidak dapat mendorong kepala kedepan dan tidak dapat melawan
tahanan
10. N. XII (hipoglosus)
Normal : saraf motorik yang mempersarafi lidah dapat dikaji dengan cara minta pasien
untuk membuka mulut lebar-lebar dan lidah dikeluarkan dan dengan cepat lidah
digerakan kekiri kanan, keluar kedalam amati adanya deviasi. Minta pasien untuk
mendorong lidahnya ke daerah pipi dan apakah ada tekanan di daerah luar.
Abnormal : dapat disebabkan kerusakan pembuluh darah besar di daerah leher.