FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : RM :
Tgl/
Diagnosa Keperawatan Luaran Intervensi
Jam
Penurunan curah Luaran Utama : Intervensi Utama
jantung (D.0008) Curah Jantung (L.02003) 1. Perawatan Jantung (I.02075)

Penyebab : Luaran Tambahan : Intervensi Pendukung

1. Perubahan irama 1. Perfusi miokard 1. Manajemen Aritmia (I.02035)
jantung (L.02011) 2. Manajemen Elektrolit (I.03102)
2. Perubahan frekuensi 2. Perfusi Renal 3. Manajemen Cairan (I.03098)
jantung (L.02013) 4. Pemantauan Tanda Vital
3. Perubahan 3. Perfusi Perifer (I.02060)
kontraktilitas (L.02011) 5. Terapi oksigen (I.01026)
4. Perubahan preload 4. Status Cairan
5. Perubahan afterload ((L.03028) Perawatan Jantung
5. Status Neurologis Tindakan:
Gejala dan tanda (L.06053) Observasi
mayor : 6. Status Sirkulasi 1. Monitor tekanan darah
1. Bradikardi (L.02016) 2. Monitor intake dan output
2. Aritmia 7. Tingkat Keletihan 3. Monitor keluhan nyeri
3. Edema (L.14138) 4. Monitor EKG
4. Distensi vena 5. Monitor aritmia
jugularis Tujuan : 6. Monitor nilai laboratorium
5. Tekanan darah Setelah dilakukan jantung
menurun/meningkat tindakan keperawatan
6. Nada perifer selama ….. jam, curah Terapeutik
terdengar lemah jantung meningkat 1. Posisikan semi Fowler atau
7. CRT >3 detik Fowler dengan kaki ke bawah
8. Oliguria Kriteria Hasil : atau posisi nyaman
9. Sianosis 1. Bradikardi/ takikardi 2. Berikan diet jantung yang sesuai
10. Terdenngar suara menurun 3. Berikan terapi relaksasi untuk
jantung S3 dan/atau 2. Tekanan darah normal mengurangi stress
S4 3. Distensi vena jugularis 4. Berikan dukungan moral dan
11. Ejection friction menurun spiritual
(EF) menurun 4. CRT <3 detik 5. Berikan oksigen sesuai
5. Sianosis menurun kebutuhan
6. Oliguria menurun
7. Tidak terdengar suara Edukasi
tambahan jantung 1. Anjurkan aktivitas fisik sesuai
8. Edema menurun toleransi
9. EF meningkat 2. Anjurka beraktivitas fisik secara
bertahap
3. Anjurka berhenti merokok
 4. Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur berat badan harian
5. Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output
cairan harian

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
2. Rujuk ke program rehabilitasi
jantung

TTD

(………………………)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : RM :
Tgl/
Diagnosa Keperawatan Luaran Intervensi
Jam
Risiko Penurunan Luaran Utama : Intervensi Utama :
curah jantung (D.0011) Curah Jantung (L.02003) Perawatan Jantung (I.02075)

Faktor Resiko : Luaran Tambahan : Intervensi Pendukung :

1. Perubahan afterload 1. Perfusi miokard 1. Manajemen Aritmia (I.02035)
2. Perubahan frekuensi (L.02011) 2. Manajemen Elektrolit (I.03102)
jantung 2. Perfusi Perifer 3. Manajemen Cairan (I.03098)
3. Perubahan irama (L.02011) 4. Pemantauan Tanda Vital
jantung 3. Status Cairan (I.02060)
4. Perubahan ((L.03028) 5. Terapi oksigen (I.01026)
kontraktilitas 4. Status Neurologis
5. Perubahan preload (L.06053) Perawatan Jantung
5. Status Sirkulasi Tindakan:
(L.02016) Observasi :
6. Tingkat Keletihan 1. Monitor tekanan darah
(L.14138) 2. Monitor intake dan output
3. Monitor keluhan nyeri
Tujuan : 4. Monitor EKG
Setelah dilakukan 5. Monitor aritmia
tindakan keperawatan 6. Monitor nilai laboratorium
selama ….. jam, curah jantung
jantung meningkat
Terapeutik :
Kriteria Hasil: 1. Posisikan semi Fowler atau
1. Bradikardi/ takikardi Fowler dengan kaki ke bawah
menurun atau posisi nyaman
2. Tekanan darah normal 2. Berikan diet jantung yang
3. Distensi vena jugularis sesuai
menurun 3. Berikan terapi relaksasi untuk
4. CRT <3 detik mengurangi stress
5. Sianosis menurun 4. Berikan dukungan moral dan
6. Oliguria menurun spiritual
7. Tidak terdengar suara 5. Berikan oksigen sesuai
tambahan jantung kebutuhan
8. Edema menurun
9. EF meningkat Edukasi :
 1. Anjurkan aktivitas fisik sesuai
toleransi
2. Anjurka beraktivitas fisik secara
bertahap
3. Anjurka berhenti merokok
4. Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur berat badan harian
5. Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output
cairan harian

Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
2. Rujuk ke program rehabilitasi
jantung

TTD

(………………………)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : RM :
Tgl/
Diagnosa Keperawatan Luaran Intervensi
Jam
Gangguan Pertukaran Luaran Utama : Intervensi Utama
Gas (D.0003) Pertukaran Gas (L.02003) Pemantauan Respirasi (I.01014)
Luaran Tambahan
Penyebab : 1. Keseimbangan Asam- Intervensi Pendukung
1. Ketidakseimbangan Basa (L.04034) 1. Manajemen Asam-Basa
ventilasi-perfusi 2. Konservasi Energi (I.09988)
2. Perubahan membran (L.05040) 2. Manajemen Energi (I.05178)
alveolus-kapiler 3. Perfusi Paru 3. Manajemen Jalan Nafas
4. Respons Ventilasi (I.01011)
Gejala dan tanda Mekanik 4. Pengambilan sampel darah
mayor : arteri
1. PCO2 Tujuan :
meningkat/menurun Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi
2. PO2 menurun tindakan keperawatan Tindakan:
3. Takikardi selama ….. jam, gangguan Observasi
4. pH arteri pertukaran gas teratasi 1. Monitor frekuensi, irama,
meningkat/menurun kedalaman, dan upaya nafas
5. Bunyi nafas tambahan Kriteria Hasil: 2. Monitor pola nafa
1. PCO2 dalam batas 3. Monitor kemampuan batuk
normal efektif
2. PO2 dalam batas 4. Monitor adanya produksi
normal sputum
3. Tanda-tanda vital 5. Monitor adanya sumbatan
dalam batas normal jalan nafas
4. pH dalam batas normal 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi
5. Tidak ada suara paru
tambahan 7. Auskultasi bunyi nafas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil x-ray

Terapeutik
1. Atur interval pemantauan
 respirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan,jika perlu

TTD

(………………………)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : RM :
Tgl/
Diagnosa Keperawatan Luaran Intervensi
Jam
Risiko Aspirasi Luaran Utama : Intervensi Utama
(D.0006) Tingkat Aspirasi Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
(L.02003)
Faktor Resiko : Intervensi Pendukung
1. Penurunan tingkat Luaran Tambahan : 1. Dukungan perawatan diri :
kesadaran 1. Kontrol Mual/Muntah makan/minum (I.11351)
2. Penurunan reflek (L.10099) 2. Manajemen jalan nafas buatan
mutah dan/atau batuk 2. Kontrol Resiko (I.01011)
3. Gangguan menelan (L.14128) 3. Manajemen kejang (I.06193)
4. Disfagia 3. Status Menelan 4. Manajemen muntah (I.03118)
5. Kerusakan mobilitas (L.06052) 5. Pemantauan respirasi (I.01014)
fisik 4. Status Neurologis 6. Pengaturan posisi (I.01019)
6. Peningkatan residu (L.06053)
jantung Manajemen Jalan Nafas
7. Penurunan motilitas Tujuan : Tindakan:
gastrointestinal Setelah dilakukan Observasi
8. Terpasang selang tindakan keperawatan 1. Monitor pola nafas
nasogastrik selama ….. jam, aspirasi 2. Monitor bunyi nafas tambahan
tidak terjadi 3. Monitor sputum

Kriteria Hasil: Terapeutik

1. Pertahankan kepatenan jalan
nafas dengan head-tilt dan chin-
lift (jaw-thrust jika ada trauma
servikal)
2. Posisikan semi-Fowler atau
Fowler
3. Berikan minuman hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
5. Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak ada
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
 Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspetoran,
mukolitik. jika perlu

TTD

(………………………)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : RM :
Tgl/
Diagnosa Keperawatan Luaran Intervensi
Jam
Risiko Perfusi Miokard Luaran Utama : Intervensi Utama
Tidak Efektif (D.0014) Perfusi Miokard Perawatan Jantung (I.02075)
(L.02003)
Faktor Resiko : Intervensi Pendukung
1. Hipertensi Luaran Tambahan : 1. Pemantauan tanda vital
2. Hyperlipidemia 1. Curah Jantung (I.02060)
3. Hiperglikemi (L.02008) 2. Edukasi aktivitas/istirahat
4. Hipoksemia 2. Kestabilan Kadar (I.12362)
5. Hipoksia Glukosa Darah 3. Edukasi kesehatan (I.12383)
6. Kekurangan volume (L.03022) 4. Edukasi diet (I.12369)
cairan 3. Kontrol Risiko 5. Manajemen cairan (I.03098)
7. Pembedahan jantung (L.14128) 6. Manajemen hiperglikemia
8. Penyalahgunaan zat 4. Manajemen kesehatan (I.03115)
9. Spasme arteri (L.12104) 7. Terapi oksigen (I.01026)
coroner 5. Status Cairan 8. Promosi latihan fisik (I.05183)
10. Peningkatan protein (L.03028)
C-reaktif 6. Status Sirkulasi Manajemen Jalan Nafas
11. Tamponade jantung (L.02016) Tindakan:
12. Efek agen 7. Tingkat Kepatuhan Observasi
farmakologis (L.12110) 1. Identifikasi tanda/gejala primer
13. Riwayat penyakit penurunan curah jantung
kardiovaskuler pada Tujuan : 2. Monitor tanda-tanda vital
keluarga Setelah dilakukan 3. Monitor intake dan output
14. Kurang terpapar tindakan keperawatan cairan
informasi tentang selama ….. jam, diharapka 4. Monitor saturasi oksigen
faktor risiko yang tidak mengalami 5. Monitor keluhan nyeri dada
dapat diubah penurunan sirkulasi arteri 6. Monitor EKG 12 sadapan
(merokok, gaya coroner yang dapat 7. Monitor aritmia
hidup kurang gerak, mengganggu metabolism 8. Monitor nilai laboratorium
obesitas) miokard jantung

Kriteria Hasil: Terapeutik

1. Posisikan pasien semi-Fowler
atau fowler
2. Berikan diet jantung yang
sesuai
3. Fasilitasi pasien dan keluarga
untuk modifikasi gaya hidup
sehat
 4. Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stress, jika perlu
5. Berikan dukungan spiritual dan
emosional
6. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94 %

Edukasi
1. Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
3. Anjurkan berhenti merokok
4. Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur berat badan setiap
hari
5. Ajarka pasoen dan keluarga
mengukur intake dan output
cairan harian

Kolaborasi
1. Rujuk ke program rehabilitas
jantung

TTD

(………………………)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : RM :
Tgl/
Diagnosa Keperawatan Luaran Intervensi
Jam
Risiko Perdarahan Luaran Utama : Intervensi Utama
(D.0012) Perfusi Miokard Pencegahan Perdarahan (I.02075)
(L.02003)
Faktor Resiko : Intervensi Pendukung
1. Aneurisme Luaran Tambahan : 1. Pemantauan tanda vital
2. Gangguan 1. Kontrol Risiko 2. Edukasi proses penyakit
gastrointestinal (L.14128) (I.01011)
3. Gangguan fungsi 2. Penyembuhan Luka 3. Identifikasi risiko (I.06193)
hati (L.14130) 4. Edukasi diet (I.03118)
4. Komplikasi 3. Status Cairan 5. Manajemen medikasi
kehamilan (L.03028) 6. Manajemen trombolitik
5. Komplikasi pasca 4. Status Sirkulasi (I.01014)
partum (L.02016) 7. Pencegahan cidera
6. Gangguan koagulasi 5. Tingkat Kepatuhan 8. Pencegahan syok (I.01019)
7. Efek agen (L.12110)
farmakologi Pencegahan Perdarahan
8. Tindakan Tindakan:
pembedahan Tujuan : Observasi
9. Trauma Setelah dilakukan 1. Monitor tanda dan gejala
10. Kurang terpapar tindakan keperawatan perdarahan
informasi tentang selama ….. jam, 2. Monitor tanda-tanda vital
pencegahan diharapkan tidak 3. Monitor nilai hematokrit
perdarahan mengalami perdarahan 4. Monitor koagulasi
11. Proses keganasan
Kriteria Hasil: Terapeutik
1. Pertahankan bed rest selama
perdarahan
2. Batasi tindakan invasif, jika
perlu
3. Gunakan kasur pencegah
dekubitus
4. Hindari pengukuran suhu rektal

Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
2. Anjurkan menggunakan kaus
kaki saat ambulasi
3. Anjurkan meningkatkan asupan
 cairan untuk menghindari
konstipasi
4. Anjurkan menghindari aspirin
atau antikoagulan
5. Anjurkan meningkatkan asupan
makanan dan vitamin K
6. Anjurkan segera melapor jika
terjadi perdarahan

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan, jika
perlu
2. Kolaborasi pemberian produk
darah
3. Kolaborasi pemberian pelunak
tinja, jika perlu

TTD

(………………………)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : RM :
Tgl/
Diagnosa Keperawatan Luaran Intervensi
Jam
Keputusasaan Luaran Utama : Intervensi Utama
(D.0088) Harapan (L.09068) Dukungan Emosional (I.02075)

Penyebab : Luaran Tambahan : Intervensi Pendukung

1. Stress jangka panjang 1. Ketahanan Personal 1. Fasilitas pengungkapan
2. Penurunan kondisi (L.09073) perasaan
fisiologis 2. Motivasi (L.09080) 2. Konseling promosi
3. Kehilangan 3. Penerimaan (L.09082) 3. Manajemen mood (I.09289)
kepercayaan pada 4. Manajemen Kesehatan 4. Manajemen perilaku (I.3124)
kekuatan spiritual (L.08064) 5. Pelibatan keluarga (I.14525)
4. Kehilang kepercayaan 5. Status Kenyamanan 6. Promosi dukungan keluarga
pada nilai-nilai (L.08064) (I.13488)
penting 6. Tingkat Depresi 7. Promosi dukungan spiritual
5. Pembatasan aktivitas (L.09097) (I.09306)
jangka panjang 8. Perawatan diri
6. pengasingan Tujuan : 9. Terapi kognitif perilaku
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan Manajemen Jalan Nafas
selama ….. jam, Tindakan:
diharapkan keputusasaan Observasi
menurun 1. Identifikasi fungsi marah,
frustasi, dan amuk bagi pasien
Kriteria Hasil: 2. Identifikasi hal yang telah
memicu marah

Terapeutik
1. Fasilitasi mengungkapkan
perasaan cemas, marah, atau
sedih
2. Buat pernyataan suportif atau
empati selama fase terbuka
3. Lakukan sentuhan untuk
memberikan dukungan (misal:
merangkul, menepuk-nepuk)
4. Tetap bersama pasien dan
pastikan keamanan selama
ansietas, jika perlu
5. Kurangi tuntutan berpikir saat
sakit atau lelah
 Edukasi
1. Jelaskan konsekuensi tidak
menghadapi rasa bersalah dan
malu
2. Anjurkan mengungkapkan
perasaan yang dialami
3. Anjurkan mengungkapkan
pengalaman emosional
sebelumnya dan pola
responyang biasa digunakan
4. Ajarkan penggunaan
mekanisme pertahanan yang
tepat

Kolaborasi
1. Rujuk untuk konseling, jika
perlu

TTD

(………………………)