2.1.1.3.

Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kreteria hasil (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
1. Penurunan curah jantung berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Pastikan tingkat aktifitas 1. Agar tidak terjadi hal-hal
dengan perubahan after load (perubahan keperawatan per jam makan pasien yang tidak yang dapat memicu
tekanan darah) diharapkan keadaan pasien membahayahkan curah serangan jantung
Definisi : dalam keadaan normal jantung atau memprovokasi
Ketidak adekuatan di pompa oleh jantung K/H A T serangan jantung.
untuk memenuhi kebutuhan metabolik Tekanan darah 2 5 2. Instruksi pasien tentang
tubuh. sistol pentingnya untuk segera 2. Untuk mengetahui
Tekanan darah 2 5
Batasan karakteristik : Denyut nadi 2 5 melaporkan bila merasakan rentang nyeri episode
Perubahan Afterload : perifer nyeri dada nyeri yang dirasakan
a) Dispnea Mual 3 5 3. Evaluasi episode nyeri dada pasien
Kelelahan 2 5
b) Kulit lembap Intoleransi 2 4 (intesitas, lokal, radiasi, 3. Mengetahui nyeri yang
c) Oliguria aktifitas durasi dan faktor yang dirasakan pasien, lokasi,
d) Pengisian kapiler memanjang Pucat 3 5 memicu serta meringankan dan waktu saat nyeri tiba
sianosis 2 4
e) Perubahan tekanan darah Wajah 2 4 nyeri dada )
f) Perubahan warna kulit (pucat, abu- kemerahan 4. Monitor tanda-tanda vital
abu, sianosis ) secara rutin 4. Agar menegtahui rentang
Indikator : 5. Evaluasi perubahan normal keadaan TTV
1. Deviasi berat dari kisaran 6. Batasi merokok pasien
normal 7. Kolaborasi dengan tim medis 5. Menegcek apakah
2. Deviasi yang cukup besar (puskesmas) terdapat peningkatan atau
 dari kisaran normal a) Obat penghambat beta : penurunan pada rentang
3. Deviasi sedang dari menurunkan aktivitas yang normal pada
kisaran normal otot jantung sehingga tekanan darah pasien
4. Deviasi yang ringan dari detakan tekanan jantung 6. Untuk mengurangi rasa
kisaran normal akan menjadi lebih nyeri yang dialami saat
5. Tidak ada deviasi dari rendah, mencegah nyeri datang
kisaran normal serangan migrain,
mencegah artiam,
merdakan angina. Obat :
propanol 10mg-20mg)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera
biologis (adanya peninkatan tekanan
vaskuler serebral dan iskemia )
Definisi :
Pengalaman sensori dan emosional tidak
menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan aktual yang
digambarkan sebagain kerusakn
(internasional Association for teh study of
Pain ) : awaitab yang tiba-tiba atau
terlambat dari intensitas ringan hingga berta
dengan akhir yang dapat diantisdipasi atau
diprediksi.
Batasan Karakteristik :
a) Bukti nyeri dengan menggunakan
standar daftar periksa nyeri untuk
pasien tidak dapat
mengungakpkannya (mis, neonatal
infant pain scale, pain Assesment
Cheklist for ability to communicate)
b) Diaforesis
c) Dilatasi pupil
d) Ekspresi wajah nyeri (mis, mata
kurang bercahaya, tampak kacau :
gerakan mata berpencar atau
melebih tetap pada satu fokus,
meringis )
e) Fokus menyempit (mis, presepsi
waktu, proses berpikir, interkasi
dengan orang dan limgkungan )
f) Keluhan tentang karakteristik nyeri
dengan menggunakan standar
instrumen nyeri
g) Laporan tentang perilaku
 nyeri/perubahan aktivitas (mis,
anggota keluarga, pemberian
asuhan)
h) Mengekspresikan perilaku (mis,
gelisah, merngek , menangis,
waspada)
i) Perubahan pada parmeter fisiologis
(mis., tekanan darah, frekuensi
jantung, frekuensi pernafasan,
saturasi oksigen, dan endtidal karbon
dioksida (CO2)
j) Perubahan selera makan
k) Sikap melindungi area nyeri
l) Sikap tubuh melindungi
3. Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan tindakan 1 Monitor tanda-tanda vital 9. Takikardial dan
Definisi : keperawatan per jam maka hasil 2 Manajemen nutrisi hipertensi terjadi karena
a) Ansietas dalam keadaan normal 3 Pengajaran individu kegagalan ginjal unutk
b) Dispnea K/H A T 4 Kolaborasi dengan tim menguluarkan urnie
c) Edema Tekanan darah 2 5 medis (puskesmas) 10. Membantu menghindari
Berat badan 2 4
d) Penambahan berat badan dalam a) Obat Diuretik : untuk periode tanpa cairan
stabil
waktu singkat Turgor kulit 2 4 mengurangi menimalkan kebosanan
e) Gangguan tekanan darah Pusing 2 5 kemampuan ginjal pilihan terbatas dan
 Kelembaban 2 5 untuk menyerap terlalu menurunkan rasa
membran banyak natrium yang kekurangan haus
mukosa bisa menyebabkan 11. Penimbangan berat badan
kehausan 1 5 retensi cairan. Obat harin adalah pengawasan
Indikator :
Hidroklorotiazid status cairan terbaik,
1. Deviasi berat dalam
(HCT) 12,5-25mg peningkatan berat bdan
kisaran normal
lebih dari 0,5 kg/hari
2. Deviasi cukup dalam
diduga ada retensi cairan.
kisaran normal
3. Deviasi sedang dalam
kisaran normal
4. Deviasi ringan dalam
kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dalam
kisaran normal

Setalah dilakukan tindakan

keperawatan perjam maka hasil
dalam keaan normal
1. Dapat berpartisipas
K/H `A T
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Frekuensi 3 5 1. Gali pengalaman dalam aktifitas tanpa
ketidak seimbangan antara suplai dan nadi ketika individu sebelumnya dalam disertai
kebutuhan oksigen mengenai latihan peningkatan tekanan
Definisi : beraktifitas 2. Gali hambatan untuk darah, nadi, dan RR
Ketidak cukupan energi psikologis atau Frekuensi melakukan latihan 2. Mampu melakukan
fisologis untuk mempertahankan atau pernapasan 3. Dukungan individu aktifitas sehari-hari
3 5
menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari- ketika untuk memulai atau (ADLs) secara mandiri
hari yang harus atau yang ingin dilakukan beraktiftas melanjutkan latihan 3. Mengatahui tanda-tanda
Tekanan
Batasan karekteristik : 4. Informasikan individu vital normal dalam
darah
a) Dispnea setelah beraktivitas mengenai manfaat rentang normal
sistolik 3 5
b) Keletihan kesehatan dan efek 4. Dapat berpindah dengan
ketika
c) Ketidak nyamanan setalah’; fisiologis latihan atau tanpa bantuan alat
beraktifitas
Tekanan 5. Instruksikan individu 5. Untuk mengetahui saat
darah terkait dengan tipe melakukan aktifitas apa
2 5
distolik aktifitas fisik yang yang membuat kondisi
beraktifitas sesuai dengan derajat melemah
Warna kulit kesehatannya, 6. Agar tidak terjadi cidera
3 5
kolaborasikan dengan fisik yang lainnya
Jarak
2 4 dokter atau ahli terpai 7. Untuk mengetahui
berjalan
Kekuatan fisik rentang normal keadaan

tubuh 2 4 6. Instruksikan individu pasien selama program

bagian atas mengenai kondisi yang latihan

Kekuatan 2 4 mengaharuskan berhenti 8. Mengupayakan agar
tubuh atau mengubah program tidak terjadinya
bagian 7. Instruksikan individu kelemahan pada tubuh
 bawah terkait yang digunakan
Kemudaha untuk menghindari
n dalam cidera selama latihan
beraktifitas 8. Berpatisipasi dalam
hidup aktifitas fisik tanpa
2 4
harian disertai peningkatan
(Activites tekanan darah, nadi dan
of daily pernapasan
living/ADL)
Indikator :
1. Deviasi berat dari kisaran
normal
2. Deviasi yang cukup besar
dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari
kisaran normal
4. Deviasi yang ringan dari
kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari
kisaran normal

5 Koping tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 1. Beritauhkan klien 1.Mekanisme adaptif perlu untuk
Definisi : keperawatan perjam maka hasil mengenai jenis obat, mengubah pola hidup seseorang,
Ketidak mampuan stressor dan ketidak dalam keadaan normal alasan pemeberian obat mengatasi hipertensi kronik, dan
mampuan menggunkan sumber-sumber K/H A T hasil yang diharapkan mengintergrasikan terapi yang
yang ada untuk mengatasi masalah Peningkatan dan efek lanjutan yang diharuskan dalam kehidupan
Batasan karateristik : tekanan 1 5 akan terjadi sebelum sehari-hari
a) Menunjukkan keinginan darah pemberian obat 2. pengenalan terhadap stressor
Peningkatan
meningkatkan pengetahuan tentang 2. Ikut prosedur lima benar adalah langkah pertama dalam
laju 2 5
strategi manajemen stress baru obat mengubah respons seseorang
pernapasan
b) Menunjukkan keingginan Sakit 3. Monitor tanda-tanda terhadap stressor
meningkatkan penggunaan rentang kepalah 2 5 vital 3. keterlibatan memberikan
strategi berorentasi masalah berat 4. Dokumentasikan pasien perasaan kontrol diri yang
c) Menyadari kemungkinan perubahan Peningkatan pemberian obat dan berkelanjutan, memperbaiki
1 4
lingkungan merokok respon klien(nama, keterampilan koping, dan dapat
Kecemasan 1 4
Gangguan generik obat, dosis, meningkatkan kerja sama dalam
2 4
tidur waktu, cara, alasan regimen terpeutik
Indikator : pemberian obat dan efek 4. fokus perhatian pasien pada
1. Deviasi berat dari kisaran yang dicapai) sesuai realitas situasi yang ada relatif
normal dengan protokol terhadap pandangan pasien
2. Deviasi yang cukup besar 5. Menginformasikan tentang apa yang diinginkan .
dari kisaran normal pasien alternatif atau etika kerja keras, kebutuhan
3. Deviasi sedang dari solusi lain penanganan untuk “kontrol” dan fokus keluar
kisaran normal dapat mengarah [pada kurang
 4. Deviasi yang ringan dari perhatian pada kebutuhan-
kisaran normal kebutuhan personal
5. Tidak ada deviasi dari 5. agar pasien dapat mengetahui
kisaran normal mengenai penyakit dan
penanganan mengenai penyakit
yang dialami.
6. Resiko perfusi serebral tidak efektif Setalah dilakukan tindakan 1. Menitor tekanan darah, 1. Perubahan pada frekuensi
berhubungan dengan hipertensi keperawatan perjam maka hasil nadi, suhu dan status (tersering adalah
Definisi : dalam keadaan normal pernapasan dengan cepat badikardia) dan disritmia
Rentan mengalami penurunan sirkulasi K/H A T 2. Monitor tekanan darag dapat terjadi, yang
jaringan otak yang dapat mengganggu kelelahan 2 5 saat pasien berbaring, mencerminkan trauma
Mimisan 2 4
kesehatan. Sakit kepala 1 5 duduk dan berdiri atau tekanan batang otak
a) Hipertensi Sesak napas 2 4 sebelum dan setelah pada tidak adanya
Berkeringat 1 4
b) Hiperkolestromania perubahan posisi penyakit jantung
banyak
c) Baru terjadi infrak miokardium Mual 1 4 3. Menitor tekanan darah mendasari
Peningkatan 1 4 setelah minum obat jika 2. Mencegah kelelahan
tekanan memungkinkan berlebihan . aktivitas
darah sistol 4. Monitor tekanan darah, yang dilakukan secara
Peningkatan 1 4
denyut nadi, dan terus menerus dapat
tekanan
pernapasan sebelum, meningkatkan TIK
darah
Indikator : selama dan setelah dengan menghasilkan

1. Deviasi berat dari kisaran beraktivitas dengan tepat akumulatif stimulus

 normal 5. Monitor warna kulit,
2. Deviasi yang cukup besar suhu dan kelembapan
dari kisaran normal 6. Monitor adanya kuku
3. Deviasi sedang dari dengan bentuk
kisaran normal (Clubbing)
4. Deviasi yang ringan dari 7. Monitor irma dan laju
kisaran normal pernapasan
5. Tidak ada deviasi dari 8. Kolaborasi dengan tim
kisaran normal medis (puskesmas) obat
penghambat kalsium
untuk mengatasi tekanan
darah tinggi atau
hipertensi dan fenomena
Raynaud, mencegah
angina . obat : nifedipine
(5 mg)
3. Meningkatkan istirahat
dan menurnkan stimulasi
sensori yang berlebihan
4. Perubahan pada frekuensi
(tersering adalah
badikardia) dan disritmia
dapat terjadi, yang
mencerminkan trauma
atau tekanan batang otak
pada tidak adanya
penyakit jantung
mendasari
5. Melihat apakah ada
perubahan warna kulit
6. Melihat adanya
perubahan warna dan
bentuk pada kuku
7. Mengetahui adanya
dispnea pada klien

7. Resiko cidera berhubungan dengan profil Setlah dilakuakn tindakan 1. Kaji ulang riwayat jatuh 1. Agar pasien bebas dari
darah yang abnormal keperawatan jam maka hasil bersama pasien cidera
Definisi : dalam keadaan normal
Rentan mengalami cidera fisik akibat K/H A T
kondisi lingkungan yang berinterkasi Jatuh saat
dengan sumber adaptif dan sumber defensif berdiri
Jatuh saat
individu, yang dapat menggangu kesehatan
berjalan
Faktor Resiko : Jatuh dari
Eksternal tempat tidur
a) Agens nosokomial Jatuh saat
b) Gangguan fungsi kognitif dipindahkan
Jatuh saat
c) Gangguan fungsi psikomotor
ke kamar
d) Hambatan fisik (desain, struktur,
mandi
pengaturan komunitas, Indikator :
pembangunan, perlatan) 1. Deviasi berat dari kisaran
e) Hambatan sumber nutrisi (vitamin normal
tipe makanan) 2. Deviasi yang cukup besar
f) Mode transportasi tidak aman\ dari kisaran normal
g) Pajanan pada kimia toksik 3. Deviasi sedang dari
h) Pajanan pada patogen kisaran normal
i) Tingkat imunisasi di komunitas 4. Deviasi yang ringan dari
Internal kisaran normal
a) Disfungsi kimia 5. Tidak ada deviasi dari
b) Disfungsi efektor
2. Monitor gaya berjalan 2. Agar klien mampu atau
(terutama kecepatan) dapat megubah gaya
keseimbanagn dan hidup agar terhindar dari
tingkat kelelahan injury
dengan ambulasi
3. Bantu ambulasi 3. Agar pasien dapat
individu yang memiliki menjangkau kebutuhan
ketidak simbangan yang ia perlukan
4. Sediakan alat bantu 4. Untuk mengurangi
(misalnya, tongkat dan terjadinya injuri aktifitas
walker) untuk (misalnya toileting, jalan
menyeimbangkan gata dan lain-lain)
bejalan (terutama
kecepatan)
5. Letakan benda-benda 5. Memudahkan pasien
dalam jangkauan yang untuk memenuhi
mudah bagi pasien kebutuhannya
6. Berikan tanda untuk 6. Memudahkan
meningkatkan agar menghindari terjadinya
meminta bantuan saat cidera lebih lanjut
keluar dari tempat
tidue, dengan tepat
 c) Disfungsi imun kisaran normal 7. Sediakan alas kaki yang 7. Menghindari lantau licin
d) Disfungsi integrasi sensori tidak licin untuj agar tidak terjadinya
e) Gangguan mekanisme pertahanan kemudahan jatuh
primer (kulit robek) menjangkau\
f) Gangguan orientasi efektif 8. Identifikasi kebutuhan 8. Mengurangi pasien
g) Gangguan sensasi (akibat dari cider keamanan pasien, resiko cidera itu sendiri
medula spinalis, diabetes melitus, sesuai dengan kondisi
dll) fisik dam fungsi
h) Hipoksia jaringan kognitif pasien dan
i) Malnutrisi riwayat penyakit
j) Profil darah yang abnormal terdahulu pasien.
k) Usia ekstrem

8. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan K/H A T 1. Informasikan pada 1. Agar pasien mengetahui
kurang sumber pengatahuan Tanda dan pasien mengenai kpan da waktu saat dilakuakan
Definisi : gejala 1 5 dimana tindakan akan tindakan
Keadaan atau defisiensi informasi kognitif penyakit dilakukan 2. Agar pasien mengetahui
Tanda dan
yang berkaitan dengan topik tertentu 2. informasi pada pasien untuk apa tindakan
gejala 1 4
Batasan Karakteristik : mengenai lama tindakan tersebut dilakukan
komplikasi
a) Ketidak akuratan melakukan tes Strategi 1 5 akan berlangsung 3. Agar pasien mengetahui
b) Ketidak akuratan mengikuti perintah untuk 3. jelaskan tujuan tindakan untuk apa tindakan
c) Kurang pengetahuan yang akan dilakukan tersebut
d) Perilaku tidak tepat (misalnya, mengolah 4. ajarkan pasien jiak 4. Agar pasien tahu
histeria, bermushuhan, agitasi, kenyamana pasien hatus bagaimana cara
apatis) n berpartisipasi dalam perawatan terhadap
Penggunaan kegiatan tersebut penyakit tau dirinya
obat-obat 5. informasikan pasien agar 5. Agar pasien jadi lebih
2 5
non resep pasien ikut terlibat aktif bila ikut
yang benar dalam proses berpartisipasi mengenai
Penggunaan
penyembuhan penyembuhan
obat-obat
3 4 6. kaji harapan pasien penyakitnya
resep yang
mengenai tindakan yang 6. Untuk mengetahui
benar
Efek dilakukan apakah pasien mau
samping 1 4 7. berikan kesempatan bagi sembuh atau terhindar
obat pasien untuk bertanya dari kekambuhan
Pentingnya ataupun mendiskusikan berulang
istirahat 2 4 perasaanya 7. Pasien dapat mengetahui
yang cukup 8. melakukan penyuluhan lebih jauh lagi mengenai
Sumber
(SAP) kepada pasien penyakit yang
informasi
mengenai penyakit yang dialaminya
terpercaya 2 5
dialami 8. Agar pasien mengetahui
terkait
mengenai penyakit apa
penyakit
Indikator : yang ia alami, cara
pengobtannya, dll
 1. Deviasi berat dari kisaran
normal
2. Deviasi yang cukup besar
dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari
kisaran normal
4. Deviasi yang ringan dari
kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari
kisaran normal

9. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi Setelah dilakukan tindkan 1. indentifikasi musik yang 1. meningkatkan perasaan
ditandai dengan penyakit kronis progresif keperawatan perjam maka hasil disukai klien pasien sebagai manusia,
Definisi : dalam keadaan normal 2. informasihkan mengenai membantu menrunkan
Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran K/H A T tujuan (terkait dengan) perasaan curiga dan tidk
yang samar disertai respons otonom (sumber Peningkata pengalamanyang akan percaya.
sering kali tidal spesifik atau tidak diketahui n tekanan 2 4 dirasakan terhadap 2. Pasien akan dapat
oleh individu) perasaan takut yang darah musik mengenali perasaan tidak
Pusing 1 4
disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Fatigue 1 5 3. bantu individu untuk percaya atau rendah
Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan Gangguan menentukan untuk posisi dirinya terhadap pemberi
2 4
yang memperingatkan individu untuk tidur yang nyaman pelayanan keperawatan
Peningkata 2 5
bertindak menghadapi ancaman. 4. pastikan bahwa volume 3. Pasien mungkin
a) Gelisah n frekuensi musik adekuat dan tidak mengalami periode
b) Peningkatan keringat nadi terlalu keras binggung akibat
c) Suara bergetar Peningkata 5. dorongan pasien untuk meningkatnya ansietas
d) gugup n frekuensi 2 5 mengungkapkan 4. Menigkatkan perasaan
pernapasan perasaan ketakutan percaya mungkin
presepsi meningkatkan kerja sama
dan menurunkan ansietas
5. Untuk mengetahui hal
apa yang saat ini pasien
butuhkan dengan
penyakitnya yang ia
alami