RESUME KEPERAWATAN

Pengkajian tgl. : 08 November2023 Jam : 08.00

MRS tanggal : 09 November 2023 No. RM :169991
Ruang/Kelas : Melati DxMasuk :Dead Conceptus

A. IDENTITASKLIEN
Nama : Ny A Penanggung jawab biaya:
Usia : 23 Tahun Nama : Tn.O
Jenis kelamin: perempuan Alamat :Tikung Lamongan
Suku : Jawa Hub.Keluarga : Suami
Agama : Islam Telepon : 085xxxxxxx
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang
Alamat :Tikung lamongan

B. RIWAYAT PENYAKITSEKARANG
1. Keluhan Utama : Nyeri perut bawah
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri perut bagian atas simpisis pubis, nyeri
hilang timbul dan keluar darah di jalan lahir sejak 3 hari yang lalu, saat pengkajian pasien post curettage dengan keluan nyeri post kurret,
nyeri saat di buat bergerak, nyeri hilang timbul dengan skala nyeri 6
C. RIWAYAT PENYAKITDAHULU
1. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis: ....................... tidak
2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis: ....................... tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis: ....................... tidak

D. RIWAYAT PENYAKITKELUARGA
Ya, sebutkan : tidak

E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : Pasien mengatakan selalu berunding dengan keluarga dalam pengambilan keputusan mengenahi kesehatan
2. Konsep Diri : Keluarga selalu mensupport klien agar cepat sembuh
3. Spiritual : Pasien berharap ingin cepat sembuh dari penyakitnya agar bisa kembali beraktifitas seperti biasanya

1
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pengukuran Tanda-tanda vital
TD : 120/ 80 Suhu : 36, 5
RR : 20 BB : 63 Kg
Nadi : 80 TB : 155

2. Pemeriksaan fisik fokus masalah pasien

1. Pasien tampak meringis
2. Pasien tampak gelisa

3. Terapi Obat

Nama Obat Dosis Kandungan fungsi

(dalam mg atau
gram)
Inf. Asering 1500cc/24 jam Elektrolit, calcium Menyeimbangkan elektrolit
choride, postassium
cholide
Inj. Cefuroxime 3 x 1 gr Cefuroxime Mengobati berbagai infeksi
(profilaksis) bakteri

2
No Tgl Data (DO,DS) Dx Kep (SDKI) Tujuan & Kriteria Hasil Implementasi Evaluasi (SOAP)
(SLKI & SIKI)
09/11/2023 DS: Nyeri Akut Setelah di lakukan 1. Megidentifikasi lokasi, S:
1 Pasien mengatakan Berhubungan tindakan Asuhan karakteristik, durasi, Pasien mengatakan sudah
nyeri perut dan dengan Agen Keperawatan selama frekuensi, kualitas, tidak nyeri perut dan
terkadang kram, terkadang hanya kram saja
pencedera 1x24 jam di intensitas nyeri
nyeri perut bawah O:
menjalar ke fisiologis harapkan tingkat - Pasien mengatakan 1. Skala nyeri : 2
pinggang, nyeri saat (D.0077) nyeri menurun : nyeri perut dan
2. Pasien rileks
di buat bergerak atau Kriteriahasil terkadang kram, nyeri
perut bawah menjalar 3. Pasien Nampak
beraktifitas, nyeri 1. Keluhan nyeri
ke pinggang, nyeri Membaik
hilang timbul dengan menurun (5)
skala nyeri 6, saat di buat bergerak 4. Tekanan darah : 120/ 80
2. Meringis menurun atau beraktifitas, nyeri mmHg
DO :
(5)kkk hilang timbul dengan 5. Frekuensi Nadi : 99 x/
1. Skala
3. Sikap protektif skala nyeri 6,
nyeri : 6 menit
menurun (5) R/ Pasien Nampak
2. Pasien 6. Pola Nafas : 20 x/ menit
4. Gelisah menurun meringis
Nampak
(5) 2. Megidentifikasi skala A : Masalah Teratasi
meringis
5. Kesulitan tidur nyeri P : Intervensi di Hentikan
3. Pasien
menurun (5) - Skala nyeri : 6
Nampak
6. Berfokus pada diri R/ :Pasien tampak
gelisah
sendiri menurun(5) meringis
4. Tekanan
dara Manajemen nyeri 3. Megidentifikasi faktor
meningkat (I.08238) yang memperberat nyeri
TD : 140/ 90 Observasi dan memperingn nyeri
mmHg 1. Identifikasi lokasi,
5. Frekuensi R/: pasien koopratif
karakteristik, 4. Memonitor efek samping

3
 Nadi : 89 x/ durasi, frekuensi, pengunaan analgesik
menit kualitas, intensitas -Inj Antrain 3x1
6. Pola nyeri R/ : tidak ada efek
Nafas : 22 x/ 2. Identifikasi skala samping alergi
menit nyeri 5. Memberikan teknik non
3. Identifikasi faktor famakologi untuk
yang memperberat menggurangi rasa nyeri
nyeri dan destraksi relaksasi
memperingn nyeri R/ pasien merasa nyaman
4. Identifikasi respon terhadap terapi yang di
nyeri non verbal berikan
5. Identifikasi 6. Menganjurkan teknik non
Pengaruh nyeri farmakologi untuk
pada kualitas mengurangi rasa nyeri
hidup R/ pasien menerima
6. Monitor efek ajaran dengan baiuk
samping 7. Mengotrontrol
pengunaan lingkungan yang
analgesik memperberat nyeri
R/: pasien dapat
Terapeutik
mengontrol nyeri dengan
1. Berikan teknik non
baik
famakologi untuk
8. Menfasilitas istirahat dan
menggurangi rasa
tidur
nyeri destraksi
R/: pasien sering
relaksasi
terbangun di karenakan
Edukasi menahan nyeri
1. Anjurkan teknik 9. Menjelaskan strategi
non farmakologi meredakan nyeri
untuk mengurangi R/ pasien mendengarkan

4
 rasa nyeri dengan baik tentang tahap
2. Kontrol lingkungan tahap untuk meredakan
yang memperberat nyeri
nyeri
10. Berkolaborasi pemberian
3. Fasilitas istirahat
analgesic
dan tidur
- Inj. Antrain 3x1
4. Pertimbangkan
R/: pasien merasakan
sumber nyeri dalam
kesakitan saat
pemilihan strategi
pemberian obat melalui
meredakan nyeri
intravena
5. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
1. Anjurkan monior
yeri secara
mandarin
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian analgesik