RESUME KEPERAWATAN

Pengkajiantgl. : 29 September 2023 Jam : 08.00

MRStanggal : 28 September 2023 No. RM : 383687
Ruang/Kelas : teratai DiagnosaMasuk : Ileus obstruktif

A. IDENTITASKLIEN
Nama :Tn. S Penanggung jawab biaya:
Usia : 45 Tahun Nama : Tn. U
Jenis kelamin: Prempuan Alamat : Sukodadi Paciran
Suku : Jawa Hub.Keluarga : saudara
Agama : Islam Telepon : 085xxxxxxx
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : kuli Bngunan
Alamat : Sukodadi Lamongan

B. RIWAYAT PENYAKITSEKARANG
1. KeluhanUtama : Nyeri
2. RiwayatPenyakitSekarang :pasien mengatakan nyeri perut, nyeri seperti tertusuk tusuk, nyeri saat di buat aktifitas, nyeri hilang timbul,
nyeri menjalar ke semua lapang perut, skala nyeri 6.
C. RIWAYAT PENYAKITDAHULU
1. Riwayat Penyakit KronikdanMenular ya, jenis: ....................... tidak
2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis: ....................... tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis: ....................... tidak

D. RIWAYAT PENYAKITKELUARGA
Ya,sebutkan.............................. tidak

E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : Pasien mengatakan selalu berunding dengan keluarga dalam pengambilan keputusan mengenahi kesehatan
2. Konsep Diri : Keluarga selalu mensupport klien agar cepat sembuh
3. Spiritual : Pasien berharap ingin cepat sembuh dari penyakitnya agar bisa kembali beraktifitas seperti biasanya

1
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pengukuran Tanda-tanda vital
Tensi:110/80
Nadi: 80
Suhu : 36,5
Respirasi : 20

2. Pemeriksaan fisik fokus masalah pasien

1. Pasien Nampak meringis
2. Pasien Nampak gelisah
o Hasi Usg
Tampak pembesaran caput prankeas post kontras tanmpa enchan cemen signifikan adanya suatu malinasi, cancer caput prankeas
o Hasil foto thorak
Terdapat kardiomegali

3. Terapi Obat

Nama Obat Dosis (dalam mg Kandungan fungsi

atau
gram)

Inf. Asering 1500cc/24 jam Calsium chloride postassium Membantu mencukupi gizi dan nutrisi serta
chloride, sodium chloride, sodium mengatasi dehidrasi
acetate
Inj Antrain 2 x 1 gr Natrium metamizole Membunuh bakteri atau mencegah
pertumuhan
Inj. Ondancentron 3 x 30 mg Ondancentron Mengatasi mual munta pada lasien
Inj. Ranitidon 2 x 50 mg Ranitidine Hcl 150 mg Penghambat histamin, yang berkerja
memblokir histamin yang merangsang
pelepasan asam lambung

2
No Tgl Data (DO,DS) Dx Kep (SDKI) Tujuan & Kriteria Hasil Implementasi Evaluasi (SOAP)
(SLKI & SIKI)
7/9/20 DS : Nyeri Akut Setelah di lakukan 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
1 23 pasien mengatakan Berhubungan tindakan Asuhan karakteristik, durasi, pasien mengatakan sudah tidak
nyeri perut, nyeri dengan Agen Keperawatan selama nyeri perut
frekuensi, kualitas,
seperti tertusuk pencedera fisik 3x24 jam di O:
tusuk, nyeri saat di (D.0077) intensitas nyeri 1. Skala Nyeri 2
harapkan tingkat
buat aktifitas, nyeri nyeri menurun : - pasien mengatakan 2. Pasien Tampak rileks
hilang timbul, nyeri nyeri perut, nyeri 3. Tekanan daragh
menjalar ke semua Kriteriahasil
1. Keluhan nyeri seperti tertusuk tusuk, Membaik
lapang perut, skala
nyeri 6, menurun (5) nyeri saat di buat TD : 120/80 mmHg
DO : 2. Meringis menurun aktifitas, nyeri hilang 4. Pola Nafas berubah
1. Skala Nyeri (5) RR: 20
timbul, nyeri menjalar
6 3. Sikap protektif 5. Frekuensi nadi : 88x/
ke semua lapang perut, menit
2. Pasien menurun (5) skala nyeri 6, A : Masalah Teratasi
Tampak 4. Gelisah menurun
meringis R/ : pasien Nampak P : Intervensi Di hentikan
(5)
3. Pasien meringis
5. Kesulitan tidur
Tampak menurun (5) 2. Mengidentifikasi skala
Gelisa 6. Berfokus pada diri nyeri
4. Tekanan - Skala nyeri 6
sendiri menurun(5)
dara R/ : pasien Nampak
Meningkat Manajemen nyeri meringis
TD : 110/80 (I.08238)
mmHg 3. Mengidentifikasi faktor
Observasi
5. Pola Nafas 1. Identifikasi lokasi, yang memperberat nyeri
berubah karakteristik, dan memperingn nyeri
RR: 18 durasi, frekuensi, R/ pasien merasa tidak
6. Frekuensi kualitas, intensitas nyenyak saat tidur dan
nadi : 80x/ nyeri sering terbangun
menit 2. Identifikasi skala 4. Megidentifikasi Pengaruh
nyeri nyeri pada kualitas hidup
3. Identifikasi faktor R? Pasien mampu
yang memperberat

3
 nyeri dan mengontrol Nyeri dengan
memperingn nyeri baik
4. Identifikasi respon 5. Memonitor efek samping
nyeri non verbal pengunaan analgesik
5. Identifikasi - Injeksi Antrain 3x1)
Pengaruh nyeri
R/ pasien tidak ada reaksi
pada kualitas hidup
alergi
6. Monitor efek
samping 6. Memberikan teknik non
pengunaan famakologi untuk
analgesik menggurangi rasa nyeri
destraksi relaksasi
Terapeutik R/ pasien merasa nyaman
1. Berikan teknik non
dan rileks saat melakukan
famakologi untuk
menggurangi rasa teknik relaksasi nafas
nyeri destraksi dalam
relaksasi 7. Memfasilitas istirahat dan
tidur
Edukasi
8. Menjelaskan strategi
1. Anjurkan teknik
meredakan nyeri
non farmakologi
untuk mengurangi R/ pasien mendengarkan
rasa nyeri dengan baik dan koopratif
2. Kontrol lingkungan 9. Meganjurkan monior nyeri
yang memperberat secara mandiri
nyeri R/ pasien mampu
3. Fasilitas istirahat mengontrol nyeri secara
dan tidur mandiri
4. Pertimbangkan
sumber nyeri dalam 10. Berkolaborasi pemberian
pemilihan strategi analgesic
meredakan nyeri R/ pasien merasa

4
5. Jelaskan strategi kesakitan saat di berikan
meredakan nyeri obat anti nyeri
1. Anjurkan monior
yeri secara
mandarin
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
analgesik