RESUME KEPERAWATAN

Pengkajiantgl. : 29 September 2023 Jam : 08.00

MRStanggal : 22 September 2023 No. RM :382826
Ruang/Kelas : Teratai Diagnosa Masuk :Cholelitiasis

A. IDENTITASKLIEN
Nama :Ny. s Penanggung jawab biaya:
Usia : 35 Tahun Nama : Tn. S
Jenis kelamin:Perempuan Alamat :Turi Lamongan
Suku : Jawa Hub.Keluarga : Suami
Agama : Islam Telepon : 085xxxxxxx
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :Pedagang
Alamat :Turi Lamongan

B. RIWAYAT PENYAKITSEKARANG
1. KeluhanUtama : Nyeri
1. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian atas, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan menembus hingga ke
punggung, nyeri saat di buat aktifitas, nyeri hilang timbul, skala nyeri 6.

C. RIWAYAT PENYAKITDAHULU
1. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular
) ya, jenis: ....................... tidak
2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis: ....................... tidak
3. Riwayat Operasi  ya, jenis: Cholelitiasis tidak

D. RIWAYAT PENYAKITKELUARGA
Ya, sebutkan…………… tidak

E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : Pasien mengatakan selalu berunding dengan keluarga dalam pengambilan keputusan mengenahi kesehatan
2. Konsep Diri : Keluarga selalu mensupport klien agar cepat sembuh
3. Spiritual : Pasien berharap ingin cepat sembuh dari penyakitnya agar bisa kembali beraktifitas seperti biasanya

1
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pengukuran Tanda-tanda vital
Tensi:110/70
Nadi: 82
Suhu : 36,5
Respirasi : 20
Spo2 :98%
GCS : 4-5-6
2. Pemeriksaan fisik fokus masalah pasien
1. Pasien nampak meringis
2. Pasien nampak gelisa
3. Hasil USG
Chelecystitis dan Cheleliehiasis
4. Hasil Foto Rontgen
COR dan Pulmo Tak Nampak Kelainan
3. Terapi obat
Nama Obat Dosis (dalam mg Kandungan fungsi
atau
gram)
Inf. Asering 1500cc/24 jam Calsium chloride postassium chloride, Membantu mencukupi gizi dan nutrisi serta
sodium chloride, sodium acetate mengatasi dehidrasi
Inj Ambacim 3x1 Cefuroxime Mengobati berbagai infeksi bakteri
Inj. Antrain 3x1 Natrium Metamizole Meredakan neri, kram, demam dan meringankan
rasa sakit
Inj Ondancentron 3x1 Ondancentron Hydrochloride Mengobati gejala mual muntah
Inj. Ranitidin 2x1 Ranitidine Hcl 150 mg Penghambat histamin, yang berkerja memblokir
histamin yang merangsang pelepasan asam
lambung
Inj. Tramadol 3x1 37,5 mg tramadol dan 325 mg Obat untuk meredakan nyeri sedang sampai berat,
paracetamol seperti nyeri pasca operasi

2
No Tgl Data (DO,DS) Dx Kep (SDKI) Tujuan & Kriteria Implementasi Evaluasi (SOAP)
Hasil
(SLKI & SIKI)
1 29/09/2023 DS : Nyeri Akut Setelah di 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
Pasien mengatakan Berhubungan lakukan tindakan karakteristik, durasi, Pasien mengatakan sudah tidak
nyeri pada perut dengan Agen Asuhan frekuensi, kualitas, nyeri
bagian atas, nyeri pencedera fisik Keperawatan O:
intensitas nyeri
seperti ditusuk-tusuk (D.0077) selama 3x24 jam 1. Pasien sedikit rileks
- Pasien mengatakan
dan menembus di harapkan 2. Skala Nyeri 2
hingga ke punggung, tingkat nyeri nyeri pada perut 3. Tekanan darah 110/70
nyeri saat di buat menurun : bagian atas, nyeri 4. Frekuensi Nafas :
aktifitas, nyeri hilang Kriteriahasil seperti ditusuk-tusuk 20x/menit
timbul, 1. Keluhan nyeri dan menembus 5. Frekuensi Nadi 88
DO: menurun (5) hingga ke x/menit
1. Pasien 2. Meringis A : Masalah Teratasi
punggung, nyeri saat
Nampak menurun (5) P : Intervensi Di Hentikan
meringis di buat aktifitas,
3. Sikap protektif
2. Pasien nyeri hilang timbul,
menurun (5)
Nampak 4. Gelisah R/ : pasien Nampak
Gelisa menurun (5) meringis
3. Skala Nyeri 6 2. Mengidentifikasi skala
5. Kesulitan tidur
4. Tekanan nyeri
menurun (5)
darah 110/70
6. Berfokus pada - Skala nyeri 6
5. Frekuensi
Nafas : diri sendiri R/ : pasien Nampak
20x/menit menurun(5) meringis
6. Frekuensi Manajemen nyeri 3. Mengidentifikasi faktor
Nadi 82 (I.08238) yang memperberat nyeri
x/menit Observasi dan memperingn nyeri
1. Identifikasi R/ pasien merasa tidak

3
 lokasi, nyenyak saat tidur dan
karakteristik, sering terbangun
durasi, 4. Megidentifikasi
frekuensi, Pengaruh nyeri pada
kualitas, kualitas hidup
intensitas nyeri
R? Pasien mampu
2. Identifikasi
mengontrol Nyeri
skala nyeri
3. Identifikasi dengan baik
faktor yang 5. Memonitor efek
memperberat samping pengunaan
nyeri dan analgesik
memperingn - Injeksi Antrain 3x1)
nyeri R/ pasien tidak ada
4. Identifikasi reaksi alergi
respon nyeri 6. Memberikan teknik non
non verbal famakologi untuk
5. Identifikasi menggurangi rasa nyeri
Pengaruh nyeri
destraksi relaksasi
pada kualitas
R/ pasien merasa
hidup
6. Monitor efek nyaman dan rileks saat
samping melakukan teknik
pengunaan relaksasi nafas dalam
analgesik 7. Memfasilitas istirahat
dan tidur
Terapeutik
8. Menjelaskan strategi
1. Berikan teknik
non famakologi meredakan nyeri
untuk R/ pasien
menggurangi mendengarkan dengan
rasa nyeri baik dan koopratif
destraksi 9. Meganjurkan monior

4
 relaksasi nyeri secara mandiri
R/ pasien mampu
Edukasi
1. Anjurkan teknik mengontrol nyeri secara
non farmakologi mandiri
untuk 10. Berkolaborasi
mengurangi rasa
pemberian analgesic
nyeri
R/ pasien merasa
2. Kontrol
lingkungan yang kesakitan saat di
memperberat berikan obat anti nyeri
nyeri
3. Fasilitas istirahat
dan tidur
4. Pertimbangkan
sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi
meredakan nyeri
5. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
1. Anjurkan
monior yeri
secara mandarin
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
analgesik