1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
No.RM 62 37 04
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Padat Karya No.27 Kota Bengkulu
Tanggal Masuk : 22 September 2017
Tanggal pengkajian : 22 September 2017
Diagnosa Medis : Kolik Abdomen e.c
Gastritis
2. Pengkajian Primer
Pengkajian Primer
Airway : Stridor (-), Snoring (-), Gargling (-), Batuk (-). Jalan nafas
tidak ada sumbatan.
Breathing : Frekuensi 20 x/menit. Menggunakan pernapasan dada.
Circulation : Nadi 102 kali Per menit, TD 120/80 mmHg. Suhu 36.2
°C Disability : GCS 15. Kesadaran Compos mentis
3. Pengkajian Sekunder
Riwayat Kesehatan
1
S : Skala nyeri 4 – 5 (Sedang)
2
T : Nyeri dirasakan sewaktu-waktu dengan durasi yang tidak menentu (5 – 10
menit
Pemeriksaan Fisik :
K/u : Lemah
Kepala : Mesochepal, tidak ada massa, kontur keras, tidak ada peradangan
Mata : Pupil isokor, Konjungtiva ananemis, sclera anikterik. Telinga, Simetris,
tidak ada lesi/ luka, lubang telinga bersih. Palpasi daun telinga tidak
ada massa, tidak ada nyeri tekan.
Hidung : Simetris, tidak ada luka, tidak ada pembengkakan,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada tanda-tanda
infeksi.
Mulut : Simetris, tidak ada siasonis, membran mukosa
lembab Leher : Simetris, tidak ada benjolan.
Dada : Suara nafas vesikuler, Ronche (-), Wheezing
(-) Abdomen :
Inspeksi : Abdomen terlihat normal.
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (+) pada sebelah kiri
abdomen Perkusi: Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) 10 Kali permenit.
Ekstremitas :
Rentang gerak penuh dengan melawan gaya gravitasi, tidak ada benjolan, tidak ada
massa, warna kulit normal..Turgor kulit normal
Kekuatan Otot 55
55
4. Pemeriksaan Penunjang :
-
5. Data Pengobatan
Ranitidin Inj
Ketorolac Inj
Ranitidin Syr
3
4
Analisa Data
5
Implementasi
No. Diagnosa Implementasi Evaluasi
1 Nyeri b.d Pukul 14.15 WIB Pukul 16.00 WIB
Mukosa 1. Memonitor TTV S:
lambung TD : 120/80 mmHg Pasien mengatakan nyeri nya sudah
teriritasi N : 102 x/menit berkurang.
P : 20 x/menit
S : 36,2 °C O:
nyeri pasien
7. Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan, dan kebisingan.
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan
Pasien dibolehkan pulang
6
7