TINJAUAN KEPERAWATAN

KASUS : Pasien laki-laki 59 tahung datang ke IGD RSUD X mengeluh BAB hitam sejak satu
minggu ini. BAB hitam seperti aspal dirasakan terus menerus dan tidak ada perbaikan. Keluhan
dikatakan datang secara tiba-tiba. Selain itu pasien mengeluhkan nyeri perut sejak 2 minggu.
Nyeri perut dirasakan seperti melilit di perut bagian atas. Nyeri perut dirasakan terus menerus
dan memberat pada malam hari. Nyeri tidak membaik dengan perubahan posisi. Keluhan lain
yaitu pasien merasa lemas sejak 2 minggu. Lemas dirasakan diseluruh tubuh dan terus menerus
hingga mengganggu kegiatan pasien sehari-hari. Lemas tidak membaik dengan istirahat.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis dan atrofi papil lidah. Pada pemeriksaan
darah lengkap ditemukan eritrosit sebanyak 2.50 x106 μL, Hemoglobin 4,2 g/dL,MCV 59.1 fL,
MCH 16,9 pg, dan MCHC 28,6 g/dL. RDW-CV 19.4%. Leukosit dan trombosit dalam batas
normal. Pemeriksaan apusan darah tepi ditemukan Anemia bikromik anipoikilositosis suspect
anemia defisiensi besi (ADB). Pasien didiagnosis dengan Melena et causa Ulkus peptikum dan
Anemia Berat et Causa Anemia Defisiensi Besi (ADB). Pasien diterapi dengan IVFD RL 20 tpm,
Furosemid 20 mg premedikasi tranfusi, Tranfusi PRC 1 Kolf/hari sampai HB> 10, Asam
Traneksamat 300 mg tiap 8 jam, Lanzoprazole bila mual, ferrous sulphate 3 x 200 mg, vitamin C
1x100 mg.

A. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Nyeri akut
b. Riwayat Penyakit Sekarang
pasien merasakan nyeri di daerah perut bagian atas nyeri terasa terus menerus dan
terasa melilit. nyeri juga tidak membaik dengan perubahan posisi. pasien juga
merasakan lemas (tidak membaik meskipun sudah istirahat yang cukup).
c. Riwayat Penyakit Dahulu
tidak ada data
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan
pasien.
b. pola pengkajian virrginia henderson

a. pola oksigenasi
sebelum : pasien mengatakan dalam bernafas tidak dalam masalah dan tidak memiliki
riwayat penyakit pernafasan
saat dikaji : pasien mengatakan tidak mengalami sesak nafas dan dapat bernapas dengan
normal
b. pola nutrisi
sebelum : pasien mengatakan mmakan 3x sehari, makan dengan nasi, lauk, dan sayur
saat dikaji : pasien mengatakan berpuasa sebelumnya sejak jam 06.00 wib selama 8 jam
c. pola kebutuhan eliminasi
sebelum : pasien mengatakan BAB 1x sehari di pagi hari dengan warna kecoklatan dan
padat. serta BAK 3x sehari berwarna kuning dan berbau khas
saat dikaji : pasien mengeluh BAB hitam sejak satu minggu ini. BAB hitam seperti aspal
dirasakan terus menerus dan tidak ada perbaikan.
d. pola aktivitas
sebelum : pasien mengatakan keadaan aktivitas sehari-hari baik, tetapi jarang melakukan
olahrraga
saat dikaji : pasien mengatakan aktivitas terhambat karena nyeri terus-menerus yang
dirasakan di perut
e. pola kebutuhan istirahat dan tidur
sebelum : pasien mengatakan kebutuhan tidur pasien dalam sehari 6-8 jam/tidur siang 1
jam
saat dikaji : pasien mengatakan tidurnnya ternganggu karena nnyeri yang diderita terasa
terus menerus (tidak hilang meskipun berganti posisi).

c. fokus pengkajian

a. Data Objektif
1. kadaan umum baik
a) kesadaran : composmentis
b) GCS : E4V5M6
c) TTV
 1. TD : 90/ 75mmhg
2. nadi : 98 x/ menit
3. suhu : 36,2
4. pernafasan : 18x/ menit
5. SpO2 : 99%

2. Pemeriksaan fisik
a) kepala
bentuk mesosepal, wajah simetris, tiddak ada nyeri tekan sinus, rambut
distribusi merata, warna hitam dan sebagian beruban, tidak terdapat
pelebaran pembulu darah dan tidak terdapat deformitas
b) Mata
bentuk normal, kedudukan bola mata simetris, palpebra normal tidak
terdapat peteosis gerakan mata nornal, konjungtifa ananemis, skelra
unikteri, pupil bulat, isokordiameter 2mm, reflek cahaya positif pada mata
kanan dan kiri
c) telinga
memiliki telinga lengkap kanan kiri dan simetris tidak ditemukan
penumpukan serumen pada telinga kanan dan kiri , tidak ada nyeri pada
bagian telinga
d) hidung
bentuk hidung nornal, tidak terdapat deformitas, mukosa hidung tidak
hiperemis, tidak ada pendarahan.
e) mulut dan tenggorokan
bentuk bibir normal, simetris, mukosa bibir kering, lidah terdapat
atrofi,tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
f) thorak
tidak ada masalah
g) Genetalia
tidak ada masalah
h) anus/Rectrum
 tidak ada masalah
i) extermitas
a) atas : tangan lengkap kanan kiri, simteris, tidak ada jejas, tidak
ada benjolan, terpasang infus RL 500ml dengan 20 tpm disebelah
kanan, turgor kulit baik, CRT < 4 detik,kekuataan otot dan
persendian baik
b) bawah : kaki lengkap kanan kiri, CRT < 4 detik, tidak ada edema,
kulit lembab, kekuatan otot dan sendi lemah.

d. pemeriksaan penunjang

eritrosit sebanyak 2.50 x106 μL, Hemoglobin 4,2 g/dL,MCV 59.1 fL, MCH 16,9 pg, dan MCHC
28,6 g/dL. RDW-CV 19.4%. Leukosit dan trombosit dalam batas normal. Pemeriksaan apusan
darah tepi ditemukan Anemia bikromik anipoikilositosis suspect anemia defisiensi besi (ADB).
Pasien didiagnosis dengan Melena et causa Ulkus peptikum dan Anemia Berat et Causa Anemia
Defisiensi Besi (ADB)

e. program terapi

Pasien diterapi dengan IVFD RL 20 tpm, Furosemid 20 mg premedikasi tranfusi, Tranfusi PRC 1
Kolf/hari sampai HB> 10, Asam Traneksamat 300 mg tiap 8 jam, Lanzoprazole bila mual,
ferrous sulphate 3 x 200 mg, vitamin C 1x100 mg.

3. Analisa data

Hari/ Analisa Data Problem Etiologi

Tangg
al/Jam
Selasa DS : Klien mengatakan Nyeri Akut Agen Pencedera
10 nyeri dibagian abdomen. (D.0077) Fisiologis
novem Pengkajian nyeri
ber dengan PQRST
2022 P : nyeri dibagian perut
15.30 Q : Nyeri seperti di
WIB tusuk-tusuk
R : fukos pada satu titik
S : Skala nyeri 6
T : nyeri saat bergerak
dan berganti posisi

DO:
- Klien ampak
meringis
- Klien tampak
Gelisah
- Klien tampak sering
berganti posisi
untuk mengurangi
nyeri
- TTV :
TD : 90/75 mmHg
N : 98 kali/menit,
RR : 18 kali/menit,
Suhu : 36,2 C.
SPO2 : 99%
Selasa DS : Klien mengatakan Keletihan Kondisi Fisiologis
10 lemas sejak 2 minggu (D.0057) (anemia)
novem DO :
ber - Pasien tidak mampu
2022 beraktivitas rutin
15.30 karena lemas
WIB - Pasien tampak lesu

Selasa DS : - Perfusi Perifer Penurunan konsentrasi

 10 DO : Tidak Efektif hemoglobin
novem - Hemoglobin 4,2 (D.0009)
ber g/dL,MCV 59.1 fL,
2022 MCH 16,9 pg, dan
15.30 MCHC 28,6 g/dL.
WIB

3. Intervensi

Tangga NO Tujuan Intervensi Rasionalisasi

l/ jam DX
20/06/2 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
022 tindakan keperawatan (I.08238)
selama 3 x 24 jam nyeri
Observasi :
dapat teratasi, dengan
kriteria hasil : - identifikasi
lokasi,
Tingkat Nyeri (L.08066)
karakteristik,
- keluhan nyeri durasi,
menurun frekuensi, Klien mengerti
- meringis menurun kualitas, identifikasi
- sikap protektif intensitas tentang nyeri
menurun nyeri.
- gelisah menurun - identifikasi
skala nyeri
Terapeutik :
- berikan
teknik
nonfarmakol
ogis untuk
mengurangi
rasa nyeri
musik,
aromaterapi Meningkatkan
- kontrol relaksasi dan
lingkungan meningkatkan
yang kemampuan
 memperberat koping klien
rasa nyeri
dengan
seperti suhu
memfokuskan
ruangan,
pencahayaan, perhatian.

Edukasi :
- jelaskan
strategi
meredakan
nyeri kepada
pasien

Kolaborasi :
- kolaborasi
pemberian
analgetik

Meningkatkan
pengetahuan klien
tentang nyeri

Mengurangi rasa
nyeri
20/06/2 Setelah dilakukan Manajemen Energi
022 tindakan keperawatan (I. 05178)
selama 3 x 24 jam
Observasi:
keletihan dapat teratasi,
dengan kriteria hasil : - Identifikasi
Klien mengerti
gangguan
 Tingkat Keletihan fungsi tubuh penyebab lemas
(L.05046) yang
mengakibatk
- kemampuan an kelelahan
melakukan - Monitor pola
aktivitasrutin dan jam tidur
meningkat
- lesu menurun Terapeutik :
- gelisah menurun
- Menyediakan
- pola istirahat
lingkungan
membaik
yang nyaman
Edukasi :
- Menganjurka
n melakukan Menambah
aktivitas kenyamanan klien
secara
bertahap

Membantu pasien
agar dapat
beraktivitas
normal lagi secara
berkala
20/06/2 Setelah dilakukan Perawatan
022 tindakan keperawatan Sirkulasi (I. 02079)
selama 3 x 24 jam Perfusi
perifer tidak efektif dapat Obsevasi :
teratasi, dengan kriteria
hasil : - periksa
Perfusi Perifer (L.02011) sirkulasi Klien mengerti
perifer tanda-tanda dan
- Denyut nadi seperti nadi, faktor resiko
perifer meningkat penyakitnya
warna, suhu
- Warna kulit pucat
- identifikasi
menurun
- Kelemahan otot faktor risiko
menurun gangguan
- Tekanan darah sirkulasi
sistolik meningkat
Terapeutik :
- hindari
 pemasangan
infus atau
pengambilan
darah di area
keterbatasan
perfusi
- hindari Menambah
pengukuran pengetahuan klien
tekanan
darah pada
ekstremitas
dengan
keterbatasan
perfusi
- hindari
penekanan
dan
pemasangan
tourniquet
pada area
yang cedera
Edukasi :
- anjurkan
minum obat
pengontrol
tekanan
darah
Klien dapat
mengerti apa
yang seharusnya
dilakukan