I.

ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. Biodata pasien

Nama : Ny. E
Umur/JK : 54tahun 4bulan 13hari/ P
No RM : 131096
Alamat : Kp.Cidarema Pangandaran kab Lebak
Tgl pendaftaran : 19/ february/2022
Jam : 10.25
DPJP : dr. Nurul Sp.Pd
Ruangan : Bougenville

b. Keluhan utama
Nyeri perut kanan atas
c. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD diantar oleh keluarga dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak
2 minggu SMRS, nafsu makan berkurang, perut terasa kembung, disertai nyeri ulu hati
dan mual, dan badan panas naik turun. Pada saat dilakukan pengkajian wajah tampak
pucat menahan sakit, akral teraba hangat, pasien mengatakan nyeri hanya diperut kanan
atas saja tidak menyebar ke dada atau punggung, nyeri dirasakan terus menerus, skala
nyeri 5 (0-10).
d. Tanda-tanda vital
1) Keadaan umum : Tampak sakit sedang
2) Kesadaran : Composmentis
3) GCS : E(4) M(6) V(5)
4) Tekanan darah :109/68 mmhg
Nadi :106 ×/ menit
Respirasi : 21 ×/ menit
Suhu : 38,5 °C
e. Pemeriksaan fisik
1) Kepala : bentuk simetris, benjolan (-), luka (-), penyebaran rambut merata
2) Mata : Bentuk simetris, konjungtiva ananemis, sclera anikterik, reflek pupil (+)
saat disinari cahaya
3) Hidung : Bentuk simetris, luka (-), benjolan (-), darah (-), penyebaran bulu
hidung merata
4) Mulut : Bentuk simetris, labio palatoskisis (-), mukosa bibir kering, jumlah gigi
lengkap, karies (-)
5) Telinga : Bentuk simetris, keluar cairan dari telinga (-) darah (-), kedua telinga
mampu mendengar dengan baik
6) Leher : Bentuk simetris, luka (-), benjolan (-)
7) Dada : Bentuk simetris, Pergerakan kedua dada saat bernafas sama, luka (-),
benjolan (-)
8) Abdomen : Bentuk perut datar, terdapat nyeri tekan pada bagian perut kanan
atas, luka (-)
9) Ekstremitas : Replek bisep/trisep normal, kelemahan otot (-), oedem (-)
f. Pola tidur
Sebelum sakit Sesudah sakit
siang 2 jam Tidak tidur
malam 8 jam 6 jam
g. Pola makan
Sebelum sakit Sesudah sakit
3x/hari 1 porsi 2-3 sendok tidak menentu
h. Pola eliminasi
Sebelum sakit Sesudah sakit
BAK 5-6x/hari 5-6x/hari
BAB 2x/hari 1x/hari
i. Data penunjang
a) Ro Thorax

Kesan :
Foto simetris, kurang inspirasi.
Trakea posisi di tengah, lumen tidak melebar.
Tulang dan soft tisue dinding dada yang terscan masih tampak normal.
Arcus aorta dan media stinum aneri superior kaliber tidak melebar.
Jantung kesan tidak membesar, pinggang jantung normal, CTR >60%
Sinuses costoprenicus tajam dan kedua hemidiagfarma normal.
Fulmo: - hillikasar
-corakan bronkafaskuler bertambah
- tidak tampak bercak infiltrak lunak di kedua
lapang paru
 Kesan:
*Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru
*Tidak tampak tanda tanda efusi pleura bulateral
b) Usg abdomen
Keterangan :
-hepar: tidak membesar, permukaan rata, densitas homogen. V forta tidak
melebar. Duktus billiaris intra dan ekstra hepatal tidak melebar. Tidak tampak
massa.
- kandung empedu: ukuran tampak mengecil, tampak lesi hiperechoik in
homogenultiple dengan acoustik shedow salah satunya berukuran diameter lk
8,8 mm di intaralumen.

Keterangan :
-limfa: tidak membesar, densitas homogen, tidak tampak massa. V. Lienalis
tidak melebar.
- pancreas: besar dan bentuk normal, densitas homogen, tidak tampak massa,
duktus pancreaticus tidak melebar.
-tidak tampk bayangan hipoechokdipraaorta dan parailiaka.
 -ginjal: tidak membesar, densitas homogen, sistem pelvokalises tidak melebar,
tidak tampak massa atau batu.
-fesika urinaria: dinding tidak menebal, rebuler, tidak tampak batu atau massa,
tampak koleksi cairan di retro fisika
-uterus: tida membesar, densitas homogen, tidak tampak massa
-tidak tampak koleksi cairan intra abdomen

Kesan:
-contracted gall blader disertai cholelithiasis multiple
-koleksi cairan diretro fisika
- organ solid intra abdomen lainnya saat ini tidak menunjukan adanya
kelainan
c) Laboratorium
j. Therapi
-IV,FD, RL,20tpm
-Inj ceftri 1x2 gram drip dalam Nacl
-Inj.ketorolac 3x1
-Inj. Omeprazole 2x1
-Inj. Ondancetron 3x4 mg
-urdarex 2x1
-pct 3x 500 mg

2. Analisa data
NO Data Fokus Masalah
1 Ds. Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri perut kanan atas
Do.
k/u. tampak sakit sedang
kes. Composmentis
td.109/68
n.106x/mnt
r.21x/mnt
s.38.5
-Wajah tampak pucat menahan sakit
Skala nyeri 5 (0-10)
2 Ds. Pasien mengatakan nafsu makan Defisit nutrisi
berkurang
Do.
k/u. tampak sakit sedang
 kes. Composmentis
td.109/68
n.106x/mnt
r.21x/mnt
s.38.5
- wajah tampak pucat
- mukosa bibir kering
- makan 2-3 sendok tidak teratur

k. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut
2. Defisit nutrisi

l. Intervensi keperawatan
No Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan
Keperatawan
1 Nyeri Akut Setelah di lakukan 1. Kaji ulang skala
Ds. asuhan selama empat nyeri setiap 8 jam
Pasien mengatakan jam klien tidak ( untuk nyeri ringan
nyeri perut kanan mengalami nyeri, )
atas dengan kriteria hasil : 2. Kaji ulang skala
Do.  Mampu nyeri setiap 2 jam
k/u. tampak sakit mengontrol nyeri ( untuk nyeri
sedang ( tahu penyebab sedang)
kes. Composmentis nyeri, mampu 3. Kaji ulang skala
td.109/68 menggunakan nyeri setiap 1 jam
n.106x/mnt tehnik ( untuk nyeri berat)
r.21x/mnt nonfarmakologi 4. Observasi reaksi
s.38.5 untuk mengurangi nonverbal dari
-Wajah tampak nyeri, mencari ketidaknyamanan
 pucat menahan bantuan ) 5. Control lingkungan
sakit  Melaporkan bahwa yang dapat
Skala nyeri 5 (0-10) nyeri berkurang mempengaruhi
dengan nyeri seperti suhu
menggunakan ruangan,
manajemen nyeri pencahayaan, dan
 Mampu mengenali kebisingan
nyeri (skala, 6. Ajarkan tentang
intensitas, tehnik non
frekuensi dan tanda farmakologi : nafas
nyeri ) dalam, relaksasi,
 Menyatakan rasa distraksi, kompres
nyaman setelah hangat/dingin
nyeri berkurang 7. Berikan informasi
 Tanda vital dalam tentang nyeri
rentan normal seperti penyebab
 Tidak mengalami nyeri, berapa lama
gangguan tidur nyeri akan
berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
8. Libatkan keluarga
untuk memberikan
dukungan terhadap
pasien
9. Kolaborasi
pemberian
analgetik
2 Defisit Nutrisi Ketidakseimbangan 1. Anjurkan makan
Ds. Pasien nutrisi kurang dari sedikit-sedikit tapi
mengatakan nafsu kebutuhan tubuh seringf
makan berkurang teratasi : 2. Pertahankan terpi
Do. Kriteria hasil : IV
k/u. tampak sakit Setelah melakukan Line
sedang tindakan keperawatan 3. Monitor intake
kes. Composmentis selama… nutrisi ( porsi dan
td.109/68 Jam nutrisi kurang jenis makanan )
n.106x/mnt teratasi dengan kriteria 4. Monitor adanya
r.21x/mnt hasil penurunan BB dan
s.38.5 1. BB Ideal Gula Darah
- wajah tampak 2. Mual taka da 5. Monitor turgor kulit
pucat 3. Muntak taka da 6. Monitor mual dan
- mukosa bibir 4. Porsi makan habis muntah
kering 5. 7. Jelaskan pada klien
- makan 2-3 sendok dan keluarga
tidak teratur tentang manfaat
nutrisi
8. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
klien
9. Kolaborasi
pemberian
antisemetik
 m. Implementasi keperawatan

No Jam/ Tanggal Tindakan Respon Pasien

D
X

1 14.00 / 20 Februari Mengkaji ulang skala nyeri Pasien

2022 setiap 2 jam mengatakan
nyeri berkurang
5 (0-10)

2 15.00 /20 Februari 2022 Menganjurkan makan Pasien mulai

sediki- sedikit tapi sering makan sedikit
demi sedikit

1 16.00 20 Februari 2022 Mengkaji ulang skala nyeri Pasien

setiap 2 jam mengatakan
nyeri berkurang
4 (0-10)

1 16.45/20 Februari 2022 Menganjurkan tentang Pasien

tehnik nonfarmakologi : melakukan napas
napas dalam dalam

1 17.30/20 Februari 2022 Memberikan obat analgetik Pasien

ketorolac 3x1 merasakan nyeri
berkurang

2 19.00/20 Februari 2022 Mengkaji mual dan muntah Pasien merasa

mualnya
berkurang

1 21.00/20 Februari 2022 Mengkaji ulang skala nyeri Pasien

setiap 2 jam mengatakan
 nyeri berkurang
4 (0-10)

No Jam/ Tanggal Tindakan Respon Pasien

D
X

1 07.00 / 21 Februari 2022 Mengkaji ulang Pasien

skala nyeri setiap mengatakan
2 jam nyeri berkurang
4 (0-10)

2 08.30 /21 Februari 2022 Menganjurkan Pasien mulai

makan sediki- makan ½ porsi
sedikit

1 10.00 21 Februari 2022 Mengkaji ulang Pasien

skala nyeri setiap mengatakan
8 jam nyeri berkurang
3 (0-10)

1 11.30/21 Februari 2022 Menganjurkan Pasien

tentang tehnik melakukan napas
nonfarmakologi : relaksasi
relaksasi

1 12.30/21 Februari 2022 Memberikan Pasien

obat analgetik merasakan nyeri
ketorolac 3x1 berkurang

2 13.45/21 Februari 2022 Mengkaji mual Pasien merasa

dan muntah mualnya
berkurang

1 14.00/21 Februari 2022 Mengkaji ulang Pasien tampak

skala nyeri setiap rileks dan
 8 jam mengatakan
nyeri berkurang
3 (0-10)

n. Evaluasi

Tanggal Evaluasi

20 februari 2022 S : nyeri perut dan bengkak

O : nyeri terlihat sedang

- Td : 100/60 Mmhg
- N : 100 x/mnt
- R :22
- S : 36 C

A : Analisis Akut

P : Terapi Lanjut

20 Februari 2022 S : tidak nafsu makan

O : klien tampak lemas, kurus

- Td : 90/60 Mmhg
- N : 85 x/mnt
- R : 20
- S : 38 C

A : Defisit Nutrisi

P : Terapi lanjut

21 Februari 2022 S : klien mengatakan nyeri perut dan bengkak

 O : nyeri terlihat sedang

- Td : 98/60 Mmhg
- N : 98 x/mnt
- R :22
- S : 36 C

A : Analisis Akut

P : Terapi Lanjut

21 februari 2022 S : nafsu makan bertambah

O : wajah tampak rileks

- Td : 120/80 Mmhg
- N : 65 x/mnt
- R : 20
- S : 36 C

A : Defisit Nutrisi

P : Terapi lanjut