LAPORAN KASUS GAWAT DARURAT

Nama : Tn. S
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Kp. Jawa
Tanggal Masuk : 04 Maret 2021
Tanggal pengkajian : 04 Maret 2021
Keluhan Utama : Nyeri pada abdomen

1. Pengkajian Primer
Airway : Stridor (-), Snoring (-), Gargling (-), Batuk (-). Jalan nafas tidak
ada sumbatan.
Breathing : Frekuensi 20 x/menit. Menggunakan pernapasan dada.
Circulation : Nadi: 102x/mnt, TD: 120/80 mmHg, T: 36.2 °C
Disability : GCS: 15 (E:4, V:5, M:6). Kesadaran: Composmentis
2. Pengkajian Sekunder
P : Nyeri terjadi tanpa sebab yang jelas
Q : Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri terasa di abdomen kiri bawah
S : Skala nyeri 4 – 5 (Sedang)
T : Nyeri dirasakan sewaktu-waktu dengan durasi yang tidak menentu (5 – 10 menit)
Pemeriksaan Fisik :
a. K/uv: Lemah
b. Kepala : Mesochepal, tidak ada massa, kontur keras, tidak ada peradangan
c. Mata : Pupil isokor, Konjungtiva ananemis, sclera anikterik. Telinga, Simetris, tidak
ada lesi/ luka, lubang telinga bersih. Palpasi daun telinga tidak ada massa, tidak ada
nyeri tekan.
d. Hidung : Simetris, tidak ada luka, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada tanda-tanda infeksi.
 e. Mulut : Simetris, tidak ada siasonis, membran mukosa lembab
f. Leher : Simetris, tidak ada benjolan.
g. Dada : Suara nafas vesikuler, Ronche (-), Wheezing (-)
h. Abdomen :
Inspeksi : Abdomen terlihat normal.
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (+) pada sebelah kiri abdomen
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) 10 Kali permenit.
i. Ekstremitas : Rentang gerak penuh dengan melawan gaya gravitasi, tidak ada benjolan,
tidak ada massa, warna kulit normal..Turgor kulit normal
Kekuatan Otot 5 5
5 5
3. Pemeriksaan Penunjang : -
Data Pengobatan :
a. Ranitidin Inj
b. Ketorolac Inj
c. Ranitidin Syr
4. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri b/d Mukosa lambung teriritasi
b. Resiko ketidakseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh b/d Mual muntah
5. Evaluasi

No. Dx Implementasi Evaluasi

1 1) Memonitor TTV S:
TD : 120/80 mmHg - Pasien mengatakan nyeri nya
N : 102 x/menit sudah berkurang.
P : 20 x/menit
S : 36,2 °C O:
2) Melakukan pengkajian nyeris ecara - Pasien tampak lebih tenang.
komprehensif termasuk lokasi, - TD : 120/80 mmHg
karakteristik, durasi, frekuensi nyeri. - N : 90 x/menit
3) Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk - P : 20 x/menit
menentukan intervensi - S : 36 °C
4) Observasi reaksi non verbal dari
 ketidaknyamanan (Pasien meringis
pada saat merasa nyeri. A:
5) Mengatur posisi pasien supaya lebih - Masalah teratasi
nyaman (kepala lebih tinggi)
6) Menggunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui P :
pengalaman nyeri pasien - Intervensi dihentikan (Pasien
7) Mengontrol lingkungan yang dapat dibolehkan pulang)
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan, dan kebisingan.

2 1) Mengkaji Frekuensi muntah S:

2) Mengkaji penyebab muntah - Pasien mengatakan tidak
3) Memantau status nutrisi pasien pasien merasakan mual lagi. Dan belum
4) Mnegatur posisi nyaman kepada pasien muntah sudah ± dari 1 jam yang
(Semi fowler) lalu.
5) Menganjurkan kepada keluarga pasien
untuk memberikan makanan sedikit tapi O :
sering dan dalam keadaan hangat. - Pasien tampak lebih tenang.
(Makanan encer) - TD : 120/80 mmHg
6) Mengajarkan kepada pasien teknik - N : 90 x/menit
napas dalam untuk menekan refleks - P : 20 x/menit
muntah. - S : 36 °C

A:
- Masalah teratasi

P:
- Intervensi dihentikan (Pasien
dibolehkan pulang)