LAPORAN KASUS GAWAT DARURAT

Nama : Tn. K

Umur : 32 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pegawai swasta

Agama : Islam

Alamat : Pb. Seuleumak

Tanggal Masuk : 13 Maret 2021

Tanggal pengkajian : 13 Maret 2021

Keluhan Utama : Lemas

1. Pengkajian Primer
a. Airway
Pada jalan nafas paten, tidak ada benda asing atau secret
b. Breathing
Menggunakan otot bantu nafas, RR 26x/menit, irama teratur, SpO2 98%.
c. Circulation
TD: 100/70 mmHg, HR: 88x/menit, suhu 360 C, akral teraba dingin, CRT >3
detik.
d. Disability
Tingkat kesadaran composmetis GCS 15  E:4 V:5 M:6.
2. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengatakan lemas sudah 2 minggu terasa di seluruh tubuh, semakin lama
semakin berat dan tidak bisa beraktivitas seperti biasanya kadang sesak dan sudah
2 minggu kadang BAB bercampur darah hitam dan BAB lunak.
b. Riwayat penyakit dahulu :
Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
c. Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga pada pasien.
d. Riwayat alergi :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi obat maupun makanan.
 Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Bentuk mesochepal, rambut lurus, rambut berwarna hitam Mata :
Konjungtiva anemis, sclera tak ikterik, pupil isokor, diameter kurang lebih 2 mm,
reflek cahaya mata kanan dan kiri positif
b. Hidung : Tidak terdapat sekret, tidak ada cuping hidung Telinga : Tidak ada
serumen
c. Mulut : Mukosa bibir kering dan pucat, gigi lengkap
d. Leher : Tak ada pembesaran kelenjar limpha maupun tiroid, tidak ada lesi,
peningkatan JVP
e. Dada dan Thoraks
1) Paru – paru
I: Bentuk simetris, pengembangan dada simetris kanan = kiri, tidak tampak
penggunaan otot pernafasan tambahan
P: Steam fremitus kanan = kiri P: Sonor
A: Vesikuler
2) Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis tidak teraba
P : pekak
A : S1 (+) S2 (+) regular
3) Abdomen
I : Tidak tampak acites
A : Bising usus (+), 18 x/menit
P : Hepar dan lien sulit teraba
P : Timpani
4) Ekstrimitas :
Atas : akral teraba dingin, terpasang infus 2 jalur Dextrose 5% dan NaCL post
tranfusi
Bawah : akral teraba dingin
3. Terapi
a. Oksigen nasal kanul 3 liter/menit
b. Infus 2 jalur : NaCl 0,9% 20 tetes/menit dan Dextrose 5% 20 tetes/menit
c. Injeksi:
Asam tranex 500 mg/ 8 jam
Ranitidine 50 mg/ 12 jam
 Diphenhidramin 1 ampul premedikasi tranfusi PRC
4. Pemeriksaan penunjang
EKG : Sinus normal rytme
5. Diagnosa Keperawatan
a. Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi Hb
dalam darah
b. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan hipoglikemia
6. Evaluasi

No Dx Implementasi Evaluasi
1,2 1) Memberikan terapi oksigen S:
menggunakan nasal kanul 3  Pasien mengatakan masih lemas
liter/menit dan sedikit sesak
2) Memposisikan fowler O:
3) Memonitor respirasi dan  Terpasang O2 nasak kanul 3
status O2 liter/menit
4) Melakukan perekaman  Terpasang infus 2 jalur NaCl 0,9%
jantung EKG 20 tpm post tranfusi PRC dan D5%
5) Kolaborasi dalam pemberian 20 tpm
terapi medic  TTV
- Terapi cairan infus NaCl TD: 100/60 mmHg
0,9% post tranfusi, Nadi: 85 x/menit
loading 200 ml dan lanjut RR: 30 x/menit
20 TPM Suhu: 36,4°C
- Asam tranex 500 mg/ 8 pO2: 100% dengan O2 3 liter/menit
jam  Akral teraba dingin
- Ranitidine 50 mg/ 8 jam
 Mukosa bibir lembab dan pucat
- Tranfusi PRC 1 kolf lanjut
 CRT < 3 detik
1 kolf

A : Masalah gangguan perfusi jaringan

tidak efektif belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

S : Pasien mengatakan masih lemas dan

gemetar
O:
 Terpasang O2 nasal kanul 3
liter/menit
 Terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm
post tranfusi PRC dan D5% 20 tpm
 TTV
TD: 100/60 mmHg
Nadi: 85 x/menit
RR: 30 x/menit
Suhu: 36,4°C
SpO2: 100% dengan O2 3
liter/menit
 Akral teraba dingin
 Mukosa bibir lembab dan pucat
 Laboratorium gula darah sewaktu:
75 mg/dL

A : Masalah risiko ketidakstabilan kadar
glukosa darah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi