LAPORAN KASUS GAWAT DARURAT

Nama : Ny. R

Umur : 30 Tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : IRT

Alamat : Langsa Baro

Tanggal Masuk : 11 Maret 2021

Tanggal Pengkajian : 11 Maret 2021

Keluhan Utama : Mencret ± 3x dari tadi pagi, sakit perut, perut kembung, mual dan

muntah ± 5x

1. Pengkajian Primer
a. Airway : Jalan nafas paten/spontan , tidak ada obstruksi pada jalan pernafasan
b. Breathing :
1) Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan simetris, retraksi intercostal
tidak ada
2) Palpasi : Benjolan tidak ada, fremitus +/+
3) Perkusi : Suara paru sonor
4) Auskultasi : Suara nafas vesikuler
c. Circulation :
1) Kesadaran Umum : lemah, turgor kulit menurun, mata cekung, kencing normal,
terakhir kencing 1 jam yang lalu, CRT < 2 dtk
2) TD : 160/90 mmHg, N :100x/mt, S :36,7◦C, R : 20x/mt
d. Disability : pemeriksaan status neurologis (GCS) : E4M6V5
2. Pengkajian Sekunder
a. Blood : Nadi 100x/mt, Tensi 160/90 mmHg, Suhu 36.7◦C, Mukosa bibir kering,Turgor
kulit menurun, akral hangat, wajah tampak pucat, tidak terjadi perdarahan.
 b. Breathing : Pernafasan normal , pola nafas teratur, gerakan dinding dada simetris, irama
normal, suara nafas vesikuler, ronchi +/+, whezing -/-, tidak ada pernafasan cuping
hidung, retraksi otot bantu nafas tidak ada. Pasien tidak ada masalah dalam pernafasan.
c. Brain : Kesadaran Composmentis, E4V5 M6
d. Blader : Pasien tidak mengalami gangguan dalam Buang Air Kecil, kencing terakhir 1
jam yang lalu, Distensi kandung kencing tidak ada
e. Bowel : Perut terasa kembung, mencret ± 3x dari tadi pagi. Pada pemeriksaan abdomen
suara perut tympani, gerakan peristaltik usus meningkat, bising usus meningkat.
f. Bone : terjadi sedikit kontraktur pada kedua kaki, tidak ada oedema pada ektremitas,
turgor kulit menurun.
3. Terapi Medis
a. Oksigen : nasal kanul 4 lt/mnt
b. Infus : NaCl 0,9% loading 500 cc dilanjutkan dengan 20 tts/mnt.
c. Kcl 50 Meq drip dalam NaCl 0,9% 20 tetes/ mnt.
d. Metronidazole 3 x 500 mg drip
e. Cefotaxim 3 x 1gr IV
f. Insulin drip 1 IU / jam + Dex 5%
g. Obat Oral :
Asetosal 1 x 80 mg
Azytromicin 1 x 500 mg
Valsartan 1 x 80 mg
Amlodipin 1 x 5 mg
Bromeksin sy 3 x 10 ml.
4. Diagnosa Keperawatan
a. Kekurangan Volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan tubuh yang ditandai
dengan mata cowong, turgor kulit menurun, mukosa bibir kering, Natrium 135 gr/mmol,
Kalium 2,4 gr/mmol, Hct : 34,9.
b. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan peristaltik yang ditandai dengan pasien
mengatakan perutnya sakit , gelisah, nyeri tekan abdomen (+), peristaltik usus
meningkat.
5. Evaluasi

No. Dx Implementasi Evaluasi

1 1) Menerima pasien baru S:-
2) Mengukur tanda vital O:
3) Mengobservasi masukan haluaran  Turgor kulit baik
dan jumlah feses  Mukosa bibir lembab
4) Mengoservasi kulit dan membram  Tidak muntah
mukosa  Tidak ada mencret
5) Memberikan cairan NaCL 0,9% A : Tujuan Tercapai
500 cc loading P : Pertahankan kondisi pasien
6) Memberikan KCL 50 meq dalam
NaCL 0,9% 500 cc 20 tts/mnt dan
test antibiotik cefatoxim.
7) Memberikan terapi metronidazole
500 mg drip dan cefatoxim 1 gr IV
2 1) Kaji laporan kram abdomen/nyeri S : Pasien mengatakan nyeri perut sudah
2) Catat petunjuk non verbal berkurang
3) Mengajarkan teknik distraksi dan O : Pasien tamapak tenang, tidak
relaksas gelisah.
A : Tujuan Tercapai sebagian
P : Pertahankan Kondisi Pasien