LAPORAN KASUS GAWAT DARURAT

Nama : Ny. S

Umur : 65 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : buruh

Alamat : Kp. Jawa

Tanggal Masuk : 18 Maret 2021

Tanggal Pengkajian : 18 Maret 2021

Keluhan Utama : Sesak

1. Pengkajian Primer
a. Airway :
Pada jalan terdapat akumulasi sekret pada jalan napas, terdengar wheezing dan ronki
basah, disertai batuk
b. Breathing :
Napas spontan, RR :  23 kali/menit, ada retraksi dada
c. Circulation :
TD 150/90 mmHg, HR 102 x/menit, capillary refill 2 detik, akral dingin,
d. Dissability :
Keadaan umum sedang, Kesadaran :compos mentis, GCS : E4 M6 V5 =15, reaksi pupil
+/+, pupil isokor, lebar 2 mm.
2. Pengkajian Sekunder
Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Bentuk kepala Mesosefal, tidak ada hematom/luka pada kepala klien rambut
tersebar merata,
b. Mata : garis kedua mata simetris, reaksi terhadap cahaya kiri dan kanan baik,pupil isokor
2 mm, klien mampu membuka mata, konjungtiva tidak anemis, tidak tampak tanda-tanda
radang, klien tidak menggunakan kaca mata.
c. Hidung : Kedua lubang hidung simetris, septum nasal terdapat ditengah , tidak terjadi
penyimpangan, tidak mengeluarkan sekret, tidak ada pembengkakan pada hidung klien,
tidak terdapat polip dan sinusitis, klien tidak terpasang NGT.
d. Telinga : Daun telinga simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada
serumen, tidak mengalami otitis media.
e. Mulut : Bibir klien simetris, tidak mengalami kelainan bawaan, kondisi bibir lembab,
gusi tidak terdapat pembengkakkan, gigi masih lengkap,
f. Leher :
Inspeksi : Simetris, tidak ada kaku kuduk
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan tidak teraba adanya benjolan kelenjar tyroid
g. Jantung
Inspeksi : Bentuk dada normal tidak ada penonjolan, tampak gerakan iktus kordis di
intercosta 5.
Palpasi : Tidak ada peningkatan kekuatan denyutan,.
Perkusi : Dullness
Auskultasi : reguler, bunyi s1 dan s2 tunggal
h. Paru-paru
Inspeksi : Gerakan dada simetris, ,
Palpasi : tidak ada pembesaran
Perkusi : bunyi resonan
Auskultasi : terdengar whezing dan ronki
i. Abdomen : Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak tampak adanya distensi
Auskultasi : Terdengar bising usus, 13 x/menit
Perkusi : Bunyi tymphani, tidak ada kembung
Palpasi : Tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri tekan
j. Genetalia : Bersih, tidak ada cairan abnormal(sekret) yang keluar dari muara .
k. Ekstremitas : Kekuatan otot
Ekstremitas Atas

Ada kontraksi = 5 5
Ada kontraksi = 5 5
 Ekstremitas Bawah

Odema :

Tidak ada - -
- -
l. Integumen :
Inspeksi : warna agak sawo matang ,
Palpasi : teraba hangat, turgor baik.
Dekubitus tidak ada
3. Theraphy
a. Combivent
b. O2 Nasal Canul 3 ltr/mnt
4. Diagnosa Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret di jalan nafas.
5. Evaluasi

Implementasi Evaluasi
1) memposisikan klien untuk S:
memaksimalkan ventilasi semi - Klien mengatakan masih sesak namun sudah
fowler, berkurang setelah di obati
2) mengauskultasi suara nafas, O:
3) memberikan bronkodilator - TD : 110/70 mmHg
4) Monitor repirasi dan status O2 - N : 98 x/menit
5) Menjaga patensi jalam napas - S : 36,1⁰C
6) Memantau aliran liter oksigen - RR : 24 x/menit
7) Memantau posisi perangkat - Klien melakukan tehnik relaksasi dengan
pengiriman oksigen benar
8) Mengukur vital sign - O2 3 liter/menit
- Masih terdengar suara whezing pada saluran
napas klien

A : Tujuan belum tercapai

 - Klien mampu melakukan tehnik relaksasi, vital
sign dalam batas normal

P : Lanjutkan intervensi monitor respirasi