TUGAS KEPERAWATAN KERITIS

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN (Pankreatitis)

Dosen Pembimbing: Yessi Hasneli, S.Kp., MNS

Disusun Oleh: Kelompok 4

1. Ayu Lestari (1711113617)

2. Anggi Wahyudi (1711122683)
3. Jhodi Ibrahim (1711113657)
4. Cessy Oktarina Amri (1711123024)
5. Dwi Amalia Ramadhan (1711113673)
6. Dila Amelia (1711113770)
7. Fakhrana Hanniyati (1711114901)
8. Fitri Rabika (1711113737)
9. Idzni Nelia Mustafa (1711113717)
10. Megawati (1711123135)
11. Rima Eka Setiawati (1711113684)
12. Sangkot Hani Rizki (1711122842)
13. Shindy Yurisca (1711122220)
14. Yos Bayu Apriliano (1711114569)

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS RIAU
2020

1
 SKENARIO

Ny.X berusia 37 tahun, Berat Badan 54 kg, Tinggi Badan 160 cm mengeluh sakit hebat pada
epigastrium yang muncul secara tiba-tiba dan semakin lama semakin hebat. Nveri ini menyebar
ke punggung, perut, yang menjalar ke daerah abdomen bagian bawah, skala nyeri 7 nyeri muncul
3 kali selama 1 jam. Pada pemeriksaan didapatkan Tekanan Darah 140/90 mmHg; Nadi 132
x/menit, RR 30 x/menit, Suhu 38,5 C, lemah, mual, dan beberapa kali muntah, kulit dingin,
abdomen tegang, teraba massa pada area epigastrium, nyeri tekan (+), turgor turun, mukosa
mulut kering, Pada pemeriksaan lebih lanjut didapatkan pH darah 7,3, PO2 65 mmHg PCO237
mmHg: HCO3 15 mEq/L serum amilase dan serum lipase meningkat, leukositosis, dan oligur.
Pada pemeriksan USG didapatkan cholelitasis vang dsertai pankreatits. Klien harus segera
dilakukan penbedahan dan setelah dilakukan pembadahan ia mendapat pengbatan beberap
antibiotk, satu anbiotika untuk gram positf, satu antibiotika untuk gram negatif, dan satu gram
antibiotika untuk bakteri anaerob. Harga 1 antibiotikanva sangat mahal schingga keluarga klien
perlu meninjam uang untuk membelinya karena l antibiotika vang diberikan adalah antibiotika
paten.

PENGKAJIAN DATA

IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. X

Umur : 37 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan :

Pendidikan :

Alamat :

2
RIWAYAT KEPERAWATAN

A. Keluhan utama: nyeri pada area epigastrium

B. Riwayat penyakit sekarang

Nyonya X mengeluh nyeri yang hebat dan sakit pada area epigastrium terasa sakit yang
hebat yang muncul secara tiba tiba dan semakin lama semakin hebat. Nyeri juga
menyebar ke punggung, perut yang menjalar ke abdomen bagian bawah.
- Lokasi nyeri: pada area epigastrium, menyebar ke punggung, perut dan menjalar ke
abdomen bagian bawah
- Skala: 7
- Waktu: 3 kali selama 1 jam

C. Riwayat kesehatan terdahulu

Ny. X mengatakan bahwa setahun yang lalu melakukan operasi cholecystectomy
D. Riwayat kesehatan keluarga
Ny. X mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit sepertinya
E. Riwayat kesehatan lingkungan
Lingkungan tempat tinggal pasien bersih

PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
Suhu : 38,5◦c
BB : 54kg
TB : 160cm
TD : 140/90mmHg
Nadi : 132x/menit
RR : 30x/menit

2. Pemeriksaan per-sistem
a. System pernapasan

3
1. Hidung
a) Inspeksi: ada nafas cuping hidung, tidak ada secret
b) Palpasi: tidak ada nyeri tekan

2. Mulut
a) Inspeksi: mukosa bibir pucat

3. Leher
a) Inspeksi: simetris kanan dan kiri
b) Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe

4. Area dada
a) Inspeksi: pola napas tidak efektif
b) Palpasi: tidak ada nyeri tekan
c) Auskultasi: vesikuler

b. Kardiovaskuler dan limfe

1. Wajah
a) Inspeksi: pucat, konjungtiva pucat

2. Leher
a) Inspeksi: tidak ada bendungan vena jugularis
b) Palpasi: irama denyutan arteri karotis normal

3. Dada
a) Inspeksi: simetris
b) Palpasi:
c) Perkusi: tidak ada tanda tanda bunyi redup
d) Auskultasi: bunyi jantung normal

c. Perkemihan dan eliminasi urin

1. Genetalia eksterna
a) Inspeksi : tidak ada oedem, tidak ada tanda - tanda infeksi maupun varises
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan maupun benjolan

2. Kandung kemih
a) Inspeksi : tidak ada benjolan, dan pembesaran
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan

4
 3. Ginjal
a) Inspeksi : tidak ada pembesaran daerah pinggang
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
c) Perkusi : tidak ada nyeri ketok.

d. Sistem pencernaan – eliminasi

1. Mulut
a) Inspeksi : mukosa bibir pucat, gigi tidak ada plak dan karies. Tidak ada
pembersaran kalenjar karotis. Tidak ada lesi.
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada rongga mulut,

2. Lidah
a) Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada tremor dan lesi.
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan odem.

3. Abdomen
a) Inspeksi : ada pembesaran abdomen, ada luka bekas operasi.
b) Perkusi: tidak ada acietes

e. System musculoskeletal dan integument

Kondisi kulit: kulit dingin, turgor menurun

f. Sistem endokrin dan eksokrin

1. Anamnesa
a) Klien merasa lemah, berat badan menurun.

2. Kepala
a) Inspeksi : tidak terlihat moon face, tidak alophesia (botak)

3. Leher
a) Inspeksi : tidak ada pembesaran kalenjar tiroid
b) Palpasi : tidak ada pembesaran kalenjar tiroid, dan tidak ada nyeri
tekan.

4. Ekstremitas bawah
a) Palpasi : tidak ada edema non piting.

g. Sistem reproduksi
1. Payudara

5
 a) Inspeksi : tidak ada luka dan bentuk simetris
b) Palpasi : tidak ada benjolan abnomal, dan tidak ada nyeri tekan

2. Axila
a) Inspeksi : tidak ada benjolan abnormal
b) Palpasi : tidak ada benjolan abnormal

3. Genetalia
a) Inspeksi : tidak ada odem, benjolan, maupun varises, dan tidak ada tanda -
tanda infeksi
b) Palpasi : tidak ada benjolan atau masa dan tidak ada nyeri tekan

6
 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS : Pankreatitis Nyeri akut

Pasien mengeluh sakit hebat pada

epigastrium yang muncul secara
tiba-tiba dan semakin lama Aktivitas enzim tripsin
semakin hebat. Nyeri ini dalam pankreas
menyebar ke punggung, perut,
yang menjalar ke daerah
abdomen bagian bawah, skala Protolitik di pankreas
nyeri 7 muncul 3 kali selama 1
jam.
Iritasi pankreas

DO:
Pembengkakan / edema pada
TTV
pankreas
Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 132 x/menit

Inflamasi
RR : 30 x/menit

Suhu : 38,5 C
nyeri
-abdomen tegang

-teraba massa pada area

epigastrium

Nyeri tekan (+)

7
2 DS : Inflamasi pankreas Resiko
ketidakseimbangan
Pasien mengeluh lemas, mual dan volume cairan
muntah
Sekuestrasi cairan karena
aktivitas enzim

DO:

TTV Mual dan muntah

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 132 x/menit Ketidakseimbangan volume

cairan
RR : 30 x/menit

Suhu : 38,5 C

-terlihat lemah

-mual dan beberapa kali muntah

-kulit dingin

-turgor menurun

-mukosa mulut kering

8
3 DS : Inflamasi Pankreas Hipertermi

Klien mengatakan tubuhnya

terasa panas dan demam
Meningkatnya metabolisme
tubuh

DO:

TTV Suhu tubuh meningkat

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 132 x/menit Hipertemi

RR : 30 x/menit

Suhu : 38,5 C

-kulit dingin

-lemah

-mukosa mulut kering

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut Berhubungan dengan agen cedera biologis

2. Kekurangan Volume Cairan Berdasarkan Kehilangan Cairan Aktif

3. Hypertermi Berhubungan Dengan Penyakit Sepsis (Infeksi)

Intervensi

1. Dx 1: Ketidakefektifan Pola Nafas Berhubungan Dengan Nyeri

NOC :
1. Pain Level,
2. pain control,
3. comfort level

9
 4. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 Jam pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil:
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
e. Tanda vital dalam rentang normal
NIC :

Observasi

1. Identifikasi lokasi, karakteristik durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik

1. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat dingin, terapi bermain
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi

1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Implementasi:

10
 1. Melakukan tindakan keperawatan selama 2x24 Jam pasien tidak mengalami nyeri,
dengan kriteria hasil:
a. Mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik non-
farmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
b. Membuat pelaporan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri
c. Melakukan pemeriksaan nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
d. Melakukan pemeriksaan tanda vital dalam rentang normal

Intervensi

1. Dx 2: Hypertermi Berhubungan Dengan Penyakit

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan suhu dalam rentang normal.

NOC :

Kriteria hasil:

1) Suhu tubuh dalam rentang normal

2) Nadi dan respirasi dalam rentang normal
3) Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak pusing

Intervensi : Manajemen Hipertermi

Observasi

1. Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan panas,

penggunaan incubator)
2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor kadar elektrolit
4. Monitor haluaran urine
5. Monitor komplikasi akibat hipertermia

Terapeutik

1. Sediakan lingkungan yang dingin

2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
3. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
4. Berikan cairan oral
5. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidosis (Keringat
berlebihan).
6. Lakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi,
leher, dada, abdomen, aksila)

11
 7. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
8. Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi : Anjurkan tirah baring

Kolaborasi : Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu

Implementasi :

1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan panas,

penggunaan incubator)
2. Melakukan monitor suhu tubuh
3. Melakukan monitor kadar elektrolit
4. Melakukan monitor haluaran urine
5. Melakukan monitor komplikasi akibat hipertermia

Intervensi

1. Dx 3: Kekurangan Volume Cairan Berdasarkan Kehilangan Cairan Aktif

Tujuan : Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

Kriteria Hasil :

1. Mukosa bibir lembap

2. Turgor kulit elastis
3. TTV dalam batas normal
4. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
5. Intake dan output cairan seimbang

Intervensi dan rasional :

1. Pantau status hidrasi

Rasional : Untuk mengetahui adanya tanda-tanda dehidrasi dan mencegah syok
hipovolemik
2. Monitor intake cairan dan output
Rasional : Untuk mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur
keseimbangan cairan.
3. Berikan terapi IV, sesuai program
Rasional : Untuk memberikan hidrasi cairan tubuh secara parenteral
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan asupan oral
Rasional : Untuk mempertahankan cairan

12
Implementasi :

1. Melakukan pemantaun status hidrasi pasien

2. Melakukan monitor intake cairan dan output
3. memberikan terapi IV, sesuai program
4. menganjurkan pasien untuk meningkatkan asupan oral

EVALUASI

Masalah
Tgl/ jam Catatan perkembangan Paraf
keperawatan
Nyeri Akut 15/10/2020 S: Perawat
08.00 ● Pasien menyatakan Nyeri pada Hani
area epigastrium nyeri ini
menyebar ke
punggung,perut,dan menjalar
ke daerah abdomen bagian
bawah.
● Pasien mengatakan skala nyeri
7 nyeri muncul 3 kali dalam
sejam

O: Tanda-Tanda Vital

S :38,5 C
BB : 54 kg
TB :160
TD :140/90 mmHg
N : 132x menit
RR : 30x/ menit
SKala : 7
- Nampak lemah
- Nyeri tekan (+)
- Mual muntah beberapa kali
- Abdomen tegang
- Terapa massa pada epigastrium

A:Nyeri akut belum terasi

P: Rencana tindakan keperawatan di

1,2,3 lanjutkan
Kekurangan 16/10/ 2020 S: Turgor kulit menurun ,mukosa Perawat
Volume Cairan 14.00 mulut kering,kulit dingin,muntah hani

13
 O: Tanda – tanda Vital kembali Ke
normal setelah dilakukan pemeriksaan
ulang,muntah yang di rasakan pasien
sedikit berkurang

A :Masalah kekurangan volume cairan

belum terasi sebagian,tatapi kadang-
kadang pasien merasa ingin muntah

P : lanjutkan rencana keperawatan

pada Dx 2

Hipertermi 17/10/2020 S : Pasien Mengeluh sakit hebat pada Perawat hani

08.00 Wib egpigastrium yang muncul secara tiba-
tiba dan semakin lama semakin sakit

O : Tanda-Tanda Vital

S: 38,5 C
BB : 54 kg
TB : 160 Cm
TD : 140/90 mmHg
N : 132 x/menit
RR :30 x/menit
- Nampak Lemah
- Mual muntah
- Turgor turun
- Mukosa mulut kering
- Leukosit Meningkat

A : Masalah Hipertermi belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

14
 DAFTAR PUSTAKA

Sumber : https://www.scribd.com/doc/263241625/ASKEP-PANKREATITIS

Mansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta : EGC

15