ASUHAN KEPERAWATAN Tn.

X DENGAN DIAGNOSA MEDIS

GASTRITIS DI RUANG PENYAKIT DALAM RSUD X TUBAN

Oleh :

YUNI NUR ALFIYAH

16.09.2.149.043

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA
TUBAN
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus

Seorang px Tn.X 45 thn datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada perut

sebelah kiri atas. Pada saat pengkajian didapatkan px selalu memegangi perut

sebelah kiri atas dan meringis kesakitan. Keluarga mengatakan px sempat muntah

sebelum dibawa ke RS. Hasil TTV didapatkan TD 140/80 mmHg Suhu 38oC Nadi

76x/mnt RR 26x/mnt saturasi 95%. Perawat melakukan pengkajian skala nyeri

dan didapatkan skala nyeri 7. Px Nampak pucat, lemas, dan px mengatakan bahwa

tidak nafsu makan karena perutnya sakit.

I PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien

No.RM : 7001

Tgl/Jam MRS : 20 Agustus 2020/10.00 WIB

Nama : Tn.X

JK :L

TTL : Tuban, 26 Juni 1975

Umur : 45 Tahun

Alamat : Semanding Tuban

Diagnosa : Gastritis

2. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri pada perut sebelah kiri atas

P : Infeksi dan peningkatan asam lambung

 Q : Pasien mengatakan nyeri terasa seperti diremas-remas

R : Pasien mengatakan nyeri di rasakan pada perut sebelah kiri atas

S : Pasien mengatakan skala nyeri 7

T : Nyeri dirasakan semakin parah jika digunkan untuk bergerak

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Px datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada perut sebelah kiri atas.

Pada saat pengkajian didapatkan px selalu memegangi perut sebelah

kiri atas dan meringis kesakitan skala nyeri 7. Keluarga mengatakan

kalau pasien sempat muntah sebelum dibawa ke RS. Hasil TTV

didapatkan Suhu 38oC, Nadi 76x/mnt, TD 140/80 mmHg RR 26x/mnt

saturasi 95%. Px tidak nafsu makan, px nampak pucat dan lemas.

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Px post op hernia 2 tahun yang lalu

4) Riwayat Alergi

Px tidak mempunyai riwayat alergi obat apapun

5) Riwayat Minum Obat

Px minum antasida pada waktu sebelum makan malam kemarin

6) Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita gastritis sebelumnya

3. Genogram

4. Keshatan Fungsional

1) Aspek fisik Biologis

(1) Nutrisi
Jenis makanan : Bubur

Frekuensi makan : 3x sehari

Nafsu makan : Menurun

Porsi yang dihabiskan : 2 Sendok

Banyak minum dalam sehari : ± 1 liter/ hari (1000cc)

Keluhan saat makan : mual, muntah

(2) Pola Eliminasi

BAB : pasien mengatakan bab 1x berwarna kuning lembek bau

khas feses

Buang air kecil (BAK)

Frekuensi : 4x sehari

Jumlah : ± 700 cc/hari

Warna : kuning

Bau : khas urine

5. Pemeriksaan Fisik

1) Kesadaran : Composmentis E : 4 V: 5 M: 6 = 15

2) Tinggi badan : 165 cm

Berat Badan : 50 kg

6. Tanda – tanda vital

1) Tekanan darah : 140/80 mmHg

2) Nadi Radialis : 76 x/ menit

3) Suhu : 38oC

4) RR : 26 x/menit

5) Nyeri : Terdapat nyeri pada abdomen kuadran 2

7. Pemeriksaan fisik

1) Integumen : warna kulit coklat , kulit teraba hangat tidak ada luka,

tidak ada gatal – gatal, turgor kulit elastis

2) Kepala : Bentuk kepala bulat, rambut berwarna hitam, lebat,

rambut bersih tidak ada ketombe, tidak ada nyeri tekan, wajah lonjong.

3) Mata : Konjungtiva berwarna merah muda, tidak anemis, mata

bersih, refleks +, tidak menggunakan kaca mata.

4) Telinga : Fungsi pendengaran normal, tidak ada cairan yang keluar,

telinga bersih tidak menggunakan alat bantu dengar.

5) Mulut dan tenggorokan : Kemampuan bicara baik, muokosa bibir

kering, tidak menggunakan gigi palsu, warna lidah putih, klien dapat

makan dan menelan yang baik, nafas bau.

6) Leher : Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan

kelenjar limfa serta getah bening, tidak ada massa

7) Tengkuk : Normal, tidak ada pembengkakakn, tidak ada massa atau

kelainan bentuk

8) Dada

Inspeksi : Bernafas menggunakan otot bantu pernafasan

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : pengembangan paru kanan dan kiri simetris.

Auskultasi : suara reguler

9) Abdomen

Inspeksi : warna coklat , tidak ada bekas luka, tidak nterdapat bekas

luka, tidak ada benjolan

Auskultasi : suara usus peristaltik 12x/menit

Perkusi : timpani

Palpasi : nyeri tekan abdomen kiri atas

10) Punggung

Inspeksi : warna coklat, tidak ada lesi, bentuk simetris

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : tidak terkaji

Auskultasi : tidak terkaji

11) Anus dan Rektum

Tidak ada benjolan, atau tanda hemoroid, tidak ada fistula

 12) Genetalia

Pada genetalia, alat kelamin laki – laki , tidak terpasang kateter

13) Ekstermitas

Atas : Anggota gerak lengkap tidak ada kelainan, terpasang infuse RL

Bawah : Anggota gerak lengkap tidak ada kelainan

Kekuatan otot 5 5

5 5

8. Pemeriksaan Diagnostik

a. Labolatorium
Tanggal Jenis Hasil Nilai Rujukan
pemeriksaan Pemeriksaan ( satuan)
10/8/20 GDS 109 70-170 mg/dc
Ureum 29 0-40mg/dl
Kreatinin 1,10 0,5-n1,2 mg/dl
SGOT 48 L <50 P<35 u/l
37c
SGPT 72 L <50 p<35 u/l
37c
b. Pemeriksaan thoraks dalam batas normal

c. Hasil pemeriksaan EKG dalam batas normal

9.
10. Pemberian terapi medis
Dosis dan
Hari/Tgl Obat Rute
Satuan
10/08/20 1. Infus RL 20tpm Intra Vena
2. Injeksi Plasminex 5ml 3x1 Intra Vena
2. Injeksi Lanzoprazole 30mg 2x1 Intra Vena
3. Injeksi Ondancentron 4mg 3x1 Intra Vena
4. Mediamer 40mg 3x1 Oral
5. Antasida syrup 3x1 sendok Oral
6. Injeksi amoxicillin 1 gram 3x1 Intra Vena
7. Sukralfat syrup 2x2 sendok Oral
II ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Px mengeluh Helicobacteri pylori Nyeri Akut
nyeri perut sebelah
kiri hingga tidak nafsu Infeksi mukosa lambung
makan
DO: Gangguan difus barier
P: Infeksi dan mukosa
peningkatan asam
lambung Peningkatan asam
Q: Seperti diremas- lambung
remas
R: Perut sebelah kiri Iritasi mukosa lambung
atas (kuadran 2)
S: Skala Nyeri 7 Peradangan mukosa
T: Nyeri dirasakan lambung
semakin parah jika
digunkan untuk Nyeri
bergerak
TD : 140/80 mmHg
N : 76 x/mnt
S : 38oC
RR : 26 x/mnt
2 DS: - Nyeri yang di rasakan Pola nafas tidak
DO: efektif
Penggunaan otot bantu Kecemasan
pernapasan
RR 26x/mnt Dipsnea
Saturasi 95%
Pola nafas tidak efektif
2. DS: - Proses penyakit Hipertermi
o
DO: S:38 C
Merangsang hipotalamus

Peningkatan suhu

Hipertermi
3 DS: Px mengatakan Peradangan mukosa Defisit Nutrisi
muntah dan tidak lambung
nafsu makan
DO: Px hanya Hipotalamus
menghabiskan makan
2 sendok /porsi Aktifitas lambung
meningkat
 Kontraksi otot lambung

Anoreksia mual muntah

Masukan nutrient
inadekuat

Perubahan nutrisi kurang

dari kebutuhan

III DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis d.d pasien mengeluh nyeri

2. Pola nafas tidak efektif b.d kecemasan d.d dipsnea

3. Hipertermia b.d proses penyakit d.d suhu tubuh di atas nilai normal

4. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis d.d nafsu makan menurun

IV INTERVENSI

No Diagnosis Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Nyeri Akut b.d agen Setelah dilakukan 1. Identifikasi skala nyeri 1. Mengetahui skala
pencedera fisiologis d.d tindakan keperawatan 2. Berikan teknik nonfarmakologis terapi nyeri
pasien mengeluh nyeri 3 x 24 jam tingkat kompres hangat untuk mengurangi rasa 2. Memperlebar
nyeri menurun nyeri pembuluh darah,
DS: Px mengeluh nyeri dengan kriteria hasil: 3. Kontrol lingkungan yang memperberat member tambahan
perut sebelah kiri hingga rasa nyeri nutrisi dan oksigen
tidak nafsu makan 1. Keluhan nyeri 4. Jelaskan penyebab periode dan pemicu pada sel (Barbara,
DO: menurun nyeri 2013).
P: Infeksi dan peningkatan 2. Nafsu makan 5. Kolaborasi pemberian analgetik 3. Lingkungan yang
asam lambung membaik nyaman akan
Q: Seperti diremas-remas 3. TD membaik memperingan
R: Perut sebelah kiri atas skala nyeri
(kuadran 2) 4. Agar px tahu apa
S: Skala Nyeri 7 yang menyebabkan
T: Nyeri dirasakan semakin nyeri
parah jika digunkan untuk 5. Terapi medis
bergerak pereda nyeri
TD : 140/80 mmHg
N : 76 x/mnt
S : 38oC
RR : 26 x/mnt
2 Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan 1. Monitor pola napas 1. Mengetahui pola
kecemasan d.d dipsnea tindakan 1 x 24 jam 2. Posisikan semi fowler nafas
DS: - pola napas membaik 3. Kolaborasi pemberian oksigen nasal 2. Sesak membaik
DO: dengan kriteria hasil: canule 3. Terapi oksigen
Penggunaan otot bantu 1. Dipsnea menurun dapat memperbaiki
pernapasan 2. Penggunaan otot pola nafas
RR 26x/mnt bantu napas
Saturasi 95% menurun
3 Hipertermia b.d proses Setelah dilakukan 1. Monitor suhu tubuh 1. Mengetahui suhu
penyakit d.d suhu tubuh di tindakan keperawatan 2. Lakukan pendinginan eksternal kompres tubuh
atas nilai normal 1 x 24 jam dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, 2. Suhu membaik
DS: - termoregulasi dan aksila 3. Istirahat
DO: S:38oC membaik dengan 3. Anjurkan tirah baring 4. Regulasi
kriteria hasil: 4. Kolaborasi pemberian cairan intravena
1. Suhu tubuh
membaik
4 Defisit nutrisi b.d faktor Setelah dilakukan 1. Identifikasi status nutrisi 1. Mengetahui status
psikologis d.d nafsu makan tindakan keperawatan 2. Sajikan makanan secara menarik dan nutrisi px
menurun 2 x 24 jam nafsu suhu yang sesuai 2. Untuk
makan membaik 3. Anjurkan posisi duduk meningkatkan
DS: Px mengatakan dengan kriteria hasil: 4. Kolaborasi pemberian antiemetik selera makan
muntah dan tidak nafsu 1. Keinginan makan sebelum makan 3. Posisi duduk akan
makan meningkat mempermudan px
DO: Px hanya 2. Asupan makan makan
menghabiskan makan 2 meningkat 4. Pereda mual akan
sendok /porsi memperbaiki nafsu
makan
V IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosis Tgl/Jam Implementasi Tgl/Jam Evaluasi

1 Nyeri Akut b.d agen 20/8/20 21/8/20 S:

pencedera fisiologis d.d 10.00 1. Mengidentifikasi skala nyeri 11.00 - Px mengatakan nyeri
pasien mengeluh nyeri 10.15 2. Memberikan terapi kompres menurun
hangat untuk mengurangi rasa - Px mengatakan sudah
DS: Px mengeluh nyeri nyeri sedikit mempunyai nafsu
perut sebelah kiri hingga 10.20 3. Mengontrol lingkungan yang makan
tidak nafsu makan tenang dan tidak bising O:
DO: 10.25 4. Menjelaskan penyebab periode dan - Skala Nyeri 4
P: Infeksi dan peningkatan pemicu nyeri - Px mengabiskan ½ porsi
asam lambung 10.30 5. Kolaborasi memberikan analgetik makan
Q: Seperti diremas-remas - TD : 130/80 mmHg
R: Perut sebelah kiri atas A : Masalah teratasi sebagian
(kuadran 2) P : Lanjutkan intervensi no
S: Skala Nyeri 7 1,2,3,5
T: Nyeri dirasakan semakin
parah jika digunkan untuk
bergerak
TD : 140/80 mmHg
N : 76 x/mnt
S : 38oC
RR : 26 x/mnt

2 Pola nafas tidak efektif b.d 20/8/20 21/8/20 S:

kecemasan d.d dipsnea 10.35 1. Memonitor pola napas 11.00 O:
 DS: - 10.40 2. Memposisikan semi fowler - RR 20x/mnt
DO: 10.45 3. Kolaborasi memberikan terapi - 99%
Penggunaan otot bantu oksigen nasal canule A : Masalah teratasi
pernapasan P : Hentikan intervensi
RR 26x/mnt
Saturasi 95%

3 Hipertermia b.d proses 20/8/20 21/8/20 S:

penyakit d.d suhu tubuh di 10.50 1. Memonitor suhu tubuh 11.00 O:
atas nilai normal 10.55 2. Melakukan pendinginan eksternal - S : 37oC
DS: - kompres dingin pada dahi, leher, A : Masalah teratasi
DO: S:38oC dada, abdomen, dan aksila P : Hentikan intervensi
11.00 3. Menganjurkan tirah baring
11.05 4. Kolaborasi membemberikan cairan
intravena

4 Defisit nutrisi b.d faktor 20/8/20 21/8/20 S:

psikologis d.d nafsu makan 11.10 1. Mengidentifikasi status nutrisi 11.00 - Px mengatakan keinginan
menurun 11.15 2. Menyajikan makanan secara makan cukup meningkat
menarik dan suhu yang sesuai - Px mengatakan asupan
DS: Px mengatakan muntah 11.20 3. Menganjurkan posisi duduk makan cukup meningkat
dan tidak nafsu makan 11.25 4. Kolaborasi memberian antiemetik O:
DO: Px hanya sebelum makan - Px mengabiskan ½ porsi
menghabiskan makan 2 makan
sendok /porsi A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi no
1,2,3,4
5 Nyeri Akut b.d agen 21/8/20 22/8/20 S:
pencedera fisiologis d.d 11.10 1. Mengidentifikasi skala nyeri 11.00 - Px mengatakan nyeri
pasien mengeluh nyeri 11.15 2. Memberikan terapi kompres menurun
hangat untuk mengurangi rasa - Px mengatakan sudah
DS: nyeri mempunyai nafsu makan
- Px mengatakan nyeri 11.20 3. Mengontrol lingkungan yang O:
perut sebelah kiri tenang dan tidak bising - Skala Nyeri 2
menurun 11.25 4. Kolaborasi memberikan analgetik - Px mengabiskan 1 porsi
- Px mengatakan sudah makan
sedikit mempunyai - TD : 120/80 mmHg
nafsu makan A : Masalah teratasi sebagian
DO: P : Lanjutkan intervensi no
P: Infeksi dan peningkatan 1,2,3,5
asam lambung
Q: Seperti diremas-remas
R: Perut sebelah kiri atas
(kuadran 2)
S: Skala Nyeri 4
T: Nyeri dirasakan semakin
parah jika digunkan untuk
bergerak
TD : 130/80 mmHg
N : 76 x/mnt
S : 37oC
RR : 20 x/mnt

6 Defisit nutrisi b.d faktor 21/8/20 22/8/20 S:

psikologis d.d nafsu makan 11.30 1. Mengidentifikasi status nutrisi 11.00 - Px mengatakan keinginan
 menurun 11.35 2. Menyajikan makanan secara makan meningkat
menarik dan suhu yang sesuai - Px mengatakan asupan
DS: 11.40 3. Menganjurkan posisi duduk makan meningkat
- Px mengatakan 11.45 4. Kolaborasi memberian antiemetik O:
keinginan makan cukup sebelum makan - Px mengabiskan 1 porsi
meningkat makan
- Px mengatakan asupan A : Masalah teratasi
makan cukup P : Hentikan intervensi
meningkat
DO:
- Px hanya
menghabiskan ½ porsi
makan
7 Nyeri Akut b.d agen 22/8/20 23/8/20 S:
pencedera fisiologis d.d 11.10 1. Mengidentifikasi skala nyeri 11.00 - Px mengatakan tidak
pasien mengeluh nyeri 11.15 2. Memberikan terapi kompres merasakan nyeri
hangat untuk mengurangi rasa - Px mengatakan sudah
DS: nyeri mempunyai nafsu makan
- Px mengatakan nyeri 11.20 3. Mengontrol lingkungan yang O:
perut sebelah kiri tenang dan tidak bising - Px mengabiskan 1 porsi
menurun 11.25 4. Kolaborasi memberikan analgetik makan
- Px mengatakan sudah - TD : 120/80 mmHg
mempunyai nafsu - N : 76 x/mnt
makan - S : 37oC
DO: - RR : 20 x/mnt
P: Infeksi dan peningkatan A : Masalah teratasi
asam lambung P : Hentikan intervensi px
Q: Seperti diremas-remas KRS
R: Perut sebelah kiri atas
(kuadran 2)
S: Skala Nyeri 2
T: Nyeri dirasakan semakin
parah jika digunkan untuk
bergerak
TD : 120/80 mmHg
N : 76 x/mnt
S : 37oC
RR : 20 x/mnt