ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN. S DENGAN CLOSE FRACTURE RADIUS DEXTRA

DI RUANG IGD RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

A. PENGKAJIAN
Hari/tanggal/jam masuk : Senin, 20 November 2017 jam 15.00 wib
Hari/tanggal/jam pengkajian : Senin, 20 November 2017 jam 15.00 wib
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. A
b. Usia : 25 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Alamat : Sragen
e. Diagnosa Medis : CF Radius Dextra
f. Nomor RM : 212xxx
g. Prioritas Triase : Label kuning
2. Pengkajian Primer (primary survey)
a. Airway (A)
Pasien tampak sadar compos mentis, jalan nafas tampak paten, tak
tampak ada sumbatan jalan nafas, tak ada lendir atau slym dijalan nafas.
b. Breathung (B)
1) Inspeksi: pasien tampak nafas spontan, tak terlihat sesak nafas, tak
tampak penggunaan otot bantu nafas, tidak ada jejas dan tidak ada
luka terbuka, terpasang O2 2-3 lpm, RR 20 x/menit
2) Auskultasi: tak terdengar suara tambahan, tak ada slym atau suara
ngorok atau wheezing.
3) Perkusi: tidak ditemukan bunyi hipersonor (adanya udara) atau dullnes
(adanya darah).
4) Palpasi: tidak ada nyeri nyeri tekan, tidak ada jejas, tidak ada
flailchest ataupun krepitasi.

1
 c. Circulation (C)
1) Pengenalan syok:
 Kondisi kulit / akral: kulit dan akral teraba hangat, mukosa kulit
lembab, bibir lembab, capilary refill < 2 detik.
 Nadi: nadi teraba cepat, kuat, pasien cemas dan kesakitan, nadi 96
x/menit, TD: 130/90 mmHg, suhu 36,6 derajat, RR: 22 x/menit,
saturasi O2: 99 %
2) Kontrol perdarahan: mulut berdarah ± 20 cc
3) Perbaikan volume: terpasang infus cairan RL 20 tpm satu jalur.
d. Disability (D)
Kesadaran pasien compos mentis, gelisah, tampak kesakitan, komunikasi
lancar, respon tampak normal, GCS: E4V5M6.
e. Exposure (E)
Terdapat luka lecet di lutut kanan, kurang lebih 3 cm, luka lecet di bibir,
akral teraba hangat.
3. Pengkajian Sekunder (secondary survey)
a. Full set of Vital Sign (F)
1) Full set of vital sign.
TD: 130/90 mmHg, nadi: 96 x/menit, RR: 22 x/menit, Suhu: 36, 6ºC
2) Five intervention
 ECG : sinus ritme (irama sinus).
 Pasien tak terpasang NGT, pasien mampu makan/ minum per oral.
 Pasien BAK spontan, warna urin jernih dan produksi urin ± 150 cc.
 Pemeriksaan laborat:
Hb: 14,8 gr%, leukosit: 29.300 uL, trombosit: 295.000 uL, GDS:
115 gr/dl, ureum: 15,1 mg/dl, creatinin 0,66 mg/dl, mg/dl, SGOT
84 mg/dl, SGPT: 73 mg/dl, gol darah: O.HMT: 47,5%
 Saturasi O2: 99 %
3) Faciltating of family presence:
Pasien ditunggu oleh istri dan keluarga.
b. Give Comfort Measure (G)

2
 Beri penjelasan ke pasien dan keluarga tentang kondisinya dan motivasi
agar tetap tenang dan tidak cemas akan kondisinya, posisikan pasien
senyaman mungkin.
Tx dokter:
Inf RL 20 Tpm
Inj fezorbat 1 gr / 8 jam
Inj Pantoprazol 40 mg / 24 jam
Inj ketese 30 mg / 8 jam
c. History & head to Toe (H)
1) History:
 Subjektif: pasien mengatakan post kecelakaan motor >< motor dengan,
keluhan pergelangan tangan kanan terasa sakit dan nyeri, terdapat luka
lecet dilutut, siku dan telapak kaki kanan.. Kesadaran saat kejadian
sadar, pasien masih mengingat kejadian di TKP. Kondisi pasien saat
dikaji sadar CM, nafas cepat, tak tampak sesak nafas. Pasien
mengeluh nyeri dikaki kanan seperti teriris-iris dengan skala 6 (1-10),
nyeri dirasakan menetap dan tak kunjung berkurang. Tanda-tanda
vital: TD 130/90 mmHg, RR 22 x/menit, suhu 36,6 derajat, nadi 96
x/menit, CRT < 2 detik.
 Allergies: keluarga mengatakan pasien tidak ada riwayat alergi obat
ataupun makanan.
 Medication: keluarga mengatakan pasien belum pernah mendapat
pengobatan sebelumnya.
 Past medication History: keluarga mengatakan selama ini pasien
belum pernah sakit dan mondok dirumah sakit, kalaupun ada keluhan
hanya flu biasa dan cukup beli obat flu di apotik.
 Last oral intake: sebelum masuk rumah sakit pasien makan sudah 2 x
saat sarapan dan makan siang dan minum ± 1000 cc, pasien tidak
mengkonsumsi obat sebelumnya.

3
 Even: keluarga mengatakan pasien mengalami jatuh dari pohon.
Pasien mengaku sadar dan ingat saat kejadian dan sampai dibawa ke
IGD rumah sakit.
2) Head to toe examination
 Kepala: rambut dan kulit kepala tampak bersih.
D: tidak ada kelainan bentuk, bentuk kepala normal dan tidak ada
benjolan.
C: tidak ada memar dikepala.
A: terdapat luka lecet didahi sebelah kanan.
P: tidak ditemukan adanya luka tusuk.
B: tidak ada tanda tanda luka bakar
T: tidak ada nyeri tekan lepas.
L: tidak ditemukan adanya luka robek.
S: tidak ditemukan pembengkakan dikepala.
 Wajah
1. Mata
Bentuk simetris, pupil isokor,tidak ada luka lecet, konjuctiva an
anemis, sklera tidak ikterik.
2. Hidung
D: bentuk hidung normal, tampak simetris, cukup bersih, tampak
adanya tanda cupping hidung.
C: tidak ditemukan memar di hidung.
A: tida ada luka lecet.
P: tidak ada luka tusuk.
B: tidak ada tanda tanda luka bakar.
T: tidak ada tanda nyeri tekan lepas.
L: tidak ditemukan adanya luka robek.
S: tidak ada pembengkakan di hidung.
3. Mulut
Bibir tampak normal, mukosa lembab, bibir berdarah, tampak kotor
dan bau, gigi utuh.

4
4. Rahang
Bentuk normal, tidak ada pembengkakan, tidak ada tanda tanda
fraktur rahang.
5. Telinga
D: bentuk normal, simetris.
C: tidak ada memar di telinga
A: tidak ada luka lecet di telinga
P: tdak ada luka tusuk
B: tidak ada tanda tanda luka bakar
T: tidak ada nyeri tekan lepas
L: tidak ada luka robek di telinga
S: tidak ada pembengkakan.
 Leher dan vetebra servikalis
Bentuk normal, tidak ada lecet dan memar, dan tidak ada kaku kuduk.
 Thorak
1.Inspeksi
Dada bentuk normal, simetris, tak tampak penggunaan otot bantu
nafas, tidak ada luka memar, tidak ada lecet, tidak ada luka lecet,
tidak ada luka bakar, tidak ada nyeri tekan lepas, tidak ada luka
robek, tidak ada pembengkakan.
2. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi dan tidak ada flailchest.
3.Perkusi
Tidak ada bunyi hipersonor, dullnes, batas paru masih normal.
4.Auskultasi
Tak terdengar suara nafas tambahan nggrok nggrok (gurgling), tak
terdengar adanya penumpukan sputum dijalan nafas.

5
 Abdomen
1. Inspeksi
Bentuk perut simetris, tidak ada luka lecet, tidak ada luka memar,
tidak ada bekas luka tusuk, tidak ada luka bakar, tidak ada luka
robek, tidak ada luka bengkak.
2. Auskultasi
Terdengar bising usus 12 x/menit.
3. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, perut lunak.
4. Perkusi
Terdengar suara timpani di perut dan bunyi pekak di batas organ
dalam,
 Ekstremitas Atas
Bentuk tangan simetris, terdapat nyeri gerak di pergelangan tangan
kanan, tidak tampak oedem, luka lecet dan luka robek 3 cm di siku
kanan, tidak ada memar, tidak ada luka bakar, tidak ada luka tusuk,
kuku tampak pink, capillar refill < 2 detik kulit tangan tampak
lembab, nadi teraba kuat 96 x/menit, kekuatan otot 5/5, refleks +2/+2
 Ekstremitas bawah
Bentuk kaki simetris, ada luka lecet di telapak kaki dan lutut kanan,
kuku tampak kotor, kulit lembab, kekuatan otot 5/5, refleks +2/+2.
 Genetalia
Bentuk normal, BAK normal, tak terpasang selang DC, tampak cukup
bersih.
 Anus
Bentuk normal,tampak cukup bersih, bau, tidak ada hemoroid, tidak
ada perdarahan, tidak ada memar, tidak ada luka lecet.

6
4. Pemeriksaan Penunjang
Hari/tang Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan
gal , jam pemeriksaan normal hasil
Senin, 20 Hb 12,2-18,1 gr/dl 14,8 Normal
Novembe HMT 37,7-53,7 % 47,5 Normal
r 2017, Leukosit 4,6-10,2 ribu/uL 29300 Naik
jam 15.00 Trombosit 150-450 ribu/uL 295.000 Normal
wib Gol darah O
GDS < 200 mg/dl 115 Normal
SGOT < 37 u/l 84 Normal
SGPT < 42 u/l 73 Normal
Ureum 10-50 mg/dl 15,1 Normal
Creatinin 0,6-1,1 mg/dl 0,66 Normal

5. Terapi
Hari/tanggal/jam Jenis terapi Dosis Golongan Fungsi &
& farmakologi
kandungan
Senin, 20 Cairan IV:
November 2017, Infus RL 20 tpm Ringer Elektrolit
jam 15.00 wib Laktat
Obat
Peroral:
-

Obat
Parenteral:
Fezorbat 1 gr/8 jam Fezorbat Antibiotik
Pantoprazol 40 mg/24 Pantoprazol Anti asam
jam lambung
Ketese 30 mg / 8 Ketoprofen Analgetik
jam

Obat
Topikal:
-

7
B. ANALISA DATA
Nama: Tn. A No CM: 212xxx
Umur: 25 Tahun Dx Medis: CF Radius Dx
No Hari/tanggal/jam Data fokus Problem Etiologi Ttd
1 Senin, 20 DS: pasien Nyeri akut Agen cidera
November 2017, mengatakan fisik
jam 15.00 wib pergelangan tangan
kanan terasa sakit
dan nyeri untuk
bergerak, nyeri
dirasa seperti teriris-
iris, skala nyeri 6 (1-
10), dan tak kunjung
berkurang.
DO: pasien tampak
menahan nyeri, kaki
kanan tampak ada
luka lecet di lutut
dan telapak kaki
kanan, siku kanan
luka robek dan lecet
di dahi kanan.TD
130/90 mmHg, nadi
96 x/menit, RR 22
x/menit, suhu 36,6
ºC.

2 Senin, 20 DS: pasien Gangguan Nyeri

November mengatakan mobilisasi fisik
2017, jam 15.00 pergelangan tangan

8
 wib kanan terasa sakit
digerakkan
DO: pasien tampak
menahan sakit,
bedrest, kaki kanan
tampak bengkak dan
teraba hangat.
3 Senin, 25 DS: pasien Resiko infeksi Trauma /
November 2017, mengatakan terdapat kerusakan
jam 15.00 wib luka lecet dilutut dan jaringan
telapak kaki kanan,
siku kanan robek ± 3
cm dan ada luka
lecet di bibir
DO: pasien tampak
menahan nyeri,
badan tak demam,
luka robek dan lecet
tampak kotor, TD
130/90 mmHg, nadi
96 x/menit, RR 22
x/menit, suhu 36,6
ºC, lekosit 13.500 u/l

C. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Gangguan mobilisasi fisik berhungan dengan adanya nyeri.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya trauma / kerusakan jaringan

9
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama: Tn. A No CM: 212xxx
Umur: 25 Tahun Dx Medis: CF Radius Dx
Hari/tanggal No Tujuan & kriteria Intervensi Ttd
Dx hasil
Senin, 20 1 NOC: NIC:
November  Pain Control  Pain
Setelah dilakukan management
2017, jam
tindakan keperawatan 1. Kaji nyeri secara
15.00 wib selama 1 x 24 jam: komprehensif:
1. Mengakui faktor lokasi, frekuensi,
penyebab. durasi,
2. Mengetahui nyeri. karakteristik,
3. Menggunakan obat kualitas dan faktor
analgetik. presipitasi.
4. Menjelaskan gejala 2. Observasi reaksi
nyeri. non verbal dari
5. Melaporkan kontrol ketidaknyamanan
nyeri yang telah 3. Kaji budaya yang
dilakukan. mempengaruhi
 Pain level respon nyeri.
4. Gunakan teknik
1. Ekspresi wajah.
komunikasi
2. Frekuensi nyeri.
terapeutik untuk
3. Ekspresi wajah
mengetahui
terhadap nyeri. pengalaman nyeri
pasien.
5. Kontrol ruangan
yang dapat
mempengaruhi
nyeri.
6. Kurangi faktor
presipitasi nyeri.
7. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri.
8. Ajarkan pasien
untuk memonitor
nyeri.
9. Kaji tipe dan
sumber nyeri
untuk menentukan
intervensi.
10. Berikan analgetik

10
 untuk mengurangi
nyeri.
11. Evaluasi
keefektifan kontrol
nyeri.
12. Tingkatkan
istirahat.
13. Kolaborasi dengan
dokter jika ada
keluham dan
tindakan nyeri
tidak berhasil
Senin, 20 2 NOC: NIC
 Mobility Level  Exercise therapy :
November
 Self care : ADLs ambulation
2017, jam Setelah dilakukan 1. Monitoring vital
tindakan keperawatan sign
15.00 wib
sebelum/sesudah
selama 1 x 24 jam:
latihan dan lihat
1. Klien meningkat respon pasien saat
dalam aktivitas latihan
fisik 2. Konsultasikan
2. Mengerti tujuan dengan terapi fisik
dari peningkatan tentang rencana
mobilitas ambulasi sesuai
3. Memverbalisasikan dengan kebutuhan
perasaan dalam 3. Bantu klien untuk
meningkatkan menggunakan
kekuatan dan tongkat saat berjalan
kemampuan dan cegah terhadap
berpindah cedera
4. Memperagakan 4. Ajarkan pasien atau
penggunaan alat tenaga kesehatan
Bantu untuk lain tentang teknik
mobilisasi (walker) ambulasi
5. Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
6. Latih pasien dalam
pemenuhan
kebutuhan ADLs
secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu
pasien saat
mobilisasi dan bantu

11
 penuhi kebutuhan
ADLs pasien.
8. Berikan alat Bantu
jika klien
memerlukan.
9. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan
Senin, 20 3 NOC: NIC:
November  Infection severity  Infection
Setelah dilakukan protection
2017, jam
tindakan keperawatan 1. Monitor tanda dan
15.00 wib selama 1 x 24 jam: gejala infeksi.
1. Tidak ada demam 2. Beri dukungan
2. Tidak ada nyeri nutrisi yang adequat.
3. Tingkatkan istirahat.
4. Tingkatkan asupan
cairan.
5. Anjurkan pasien
untuk
mengkonsumsi
antibiotik.
6. Monitor adanya
perubahan tingkat
energi dan
kelemahan.
7. Ajarkan pasien dan
keluarga dalam
pencegahan infeksi.

12
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama: Tn. A No CM: 212xxx
Umur: 25 Tahun Dx Medis: CF Radius Dx
Hari/tanggal/jam No Implementasi Respon Ttd
Dx
Senin, 20 1 1. Mengkaji nyeri S: pasien
November 2017, secara mengatakan nyeri
komprehensif:
jam 15.30 wib di pergelangan
lokasi, frekuensi,
durasi, karakteristik, tangan kanan
kualitas dan faktor masih terasa skala
presipitasi.
5 (1-10), terasa
2. Mengontrol ruangan
yang dapat seperti teriris-iris,
mempengaruhi dan sedikit
nyeri.
berkurang dari
3. Mengajarkan pasien
untuk memonitor sebelumnya.
nyeri. O: pasien tampak
4. Memberikan menahan nyeri,
analgetik (injeksi
ketorolac 30 mg/8 gelisah dan
jam) untuk keringat dingin,
mengurangi nyeri TD 120/90
5. Mengkolaborasikan
mmHg, nadi 88
dengan dokter jika
ada keluham dan x/menit, suhu 36,4
tindakan nyeri tidak ºC, RR 20 x/menit
berhasil
.
6. Mengajari klien
teknik relaksasi dan
kompres hangat
Senin, 20 2 1. Memonitor vital S: pasien
sign
November 2017, mengatakan
sebelum/sesudah
jam 15.30 wib latihan dan lihat pergelangan
respon pasien saat
tangan kanan
latihan
2. Mengajarkan

13
 pasien atau tenaga masih terasa sakit
kesehatan lain
untuk digerakan
tentang teknik
ambulasi O: pasien tampak
3. Mengkaji
menahan nyeri,
kemampuan pasien
dalam mobilisasi tampak berhati-
4. Melatih pasien
hati, bedrest, ADL
dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs dibantu keluarga.
secara mandiri
sesuai kemampuan
5. Mendampingi dan
membantu pasien
saat mobilisasi dan
bantu penuhi
kebutuhan ADLs
pasien.
Senin, 25 3 1. Mengkaji tanda dan S: pasien
November gejala infeksi mengatakan luka
2. Merawat luka
2017, jam 15.30 robek terasa nyeri
dengan benar
wib 3. Menganjurkan dan luka lecet
pasien menjaga tampak sedikit
kebersihan luka
basah
4. Memberikan terapi
antibiotik bila O: pasien tak
diperlukan demam, kaki
kanan tampak
bengkak, teraba
hangat, suhu 36,4
ºC, luka lecet
tampak basah, tak
ada pus.

14
F. EVALUASI
Nama: Tn. A No CM: 212xxx
Umur: 25 Tahun Dx Medis: CF Radius Dx
No Hari/tanggal/jam Evaluasi Ttd
Dx
1 Senin, 20 S: pasien mengatakan nyeri di
November 2017, pergelangan tangan kanan masih terasa
jam 16.00 wib skala 5 (1-10), terasa seperti teriris-iris,
dan sedikit berkurang dari sebelumnya.
O: pasien tampak menahan nyeri, gelisah
dan keringat dingin, TD 120/90 mmHg,
nadi 88 x/menit, suhu 36,4 ºC, RR 20
x/menit, injeksi ketorolac 30 mg masuk
sesuai program.
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi: kaji nyeri, ajarkan
teknik relaksasi dan kolaborasi dokter.
2 Senin, 20 S: pasien mengatakan pergelangan tangan
November kanan masih terasa sakit untuk digerakan
2017, jam 16.00 O: pasien tampak menahan nyeri, tampak
wib berhati-hati, bedrest, ADL dibantu
keluarga.
A: masalah belum teratasi
P:intervensi dilakukan kembali: kaji
kemampuan mobisasi pasien, ajarkan
ADL mandiri pasien, ajak keluarga bantu
ADL pasien.

15
3 Senin, 20 S: pasien mengatakan luka robek terasa
November nyeri dan luka lecet tampak sedikit basah
2017, jam 16.00 O: pasien tak demam, kaki kanan tampak
wib bengkak, teraba hangat, suhu 36,4 ºC, luka
lecet tampak basah, tak ada pus, injeksi
Ferzorbat 1 gr masuk sesuai advise dokter.
A: masalah belum dapat teratasi
P: intervensi dilakukan: kaji ulang tanda
infeksi, rawat luka rutin, kolaborasi
dokter.

16