ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PNEUMONIA

“dibuat untuk memenuhi praktik Laboratorium Keperawatan Medikal Bedah 1”

Dosen :

Epi Rustiawati,M.Kep.,Sp.Kep.MB

Disusun oleh :

Jumiyati (8801190005)

2B

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
TAHUN AJARAN2020/2021
Kasus 2

Seorang perempuan berusia 20 tahun dibawah ke UGD dengan keluhan dada terasa
nyeri ,batuk sudah lebih dari 4 hari, dan kadang mengeluarkan darah, semakin sesak jika
turun dari tempat tidur atau kekamar mandi. Terdengar ronkhi saat pemeriksaan fisik.
Tanda vital didapatkan TD 120/60 mmHg, frekuensi nadi 80 x/menit, frekuensi napas 28
x/menit, dan suhu 39⁰C. Diagnosis medis : pneumonia*tb 165,bb 50*

A. PENGKAJIAN

a) Biodata
Nama : Ny. S
Umur : 20 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Mariental : Belum Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Mahasiswi
Pekerjaan : Mahasiswi
Suku Bangsa : Sunda
Alamat : Komp.Bumi Serang damai rt12/rw05
No. Medrec : 14579
No. Rawat : 01-94-xx
Dx. Medis : pneumonia
Tgl. Masuk : 09 Maret 2021
Tgl. Pengkajian : 10 Maret 2021

Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 55 thn
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan Pt : Ayahnya

b) Keluhan Utama :
Pasien mengeluh dada terasa nyeri dan batuk sudah lebih 4 hari
c) Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien datang ke UGD pada tanggal 28 februari 2021 pukul 11.30 wib,pasien
mengatakan dada terasa nyeri,batuk sudah lebih dari 4 hari,dan kadang mengeluarkan
darah,skala 6 semakin sesak jika turun dari tempat tidur atau ke kamar mandi.

d) Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat kesehatan masa lalu
e) Riwayat Kesehatan Keluarga :
tidak mempunyai penyakit keluarga
f) Pemeriksaan fisik :
1. Tanda-tanda vital
a. Keadaan umum : Lemah, demam
b. Kesadaran : Composmentis
c. Flaping tremor / asterixia : Tidak ada
d. Tekanan darah : 120/60 mmHg
Nilai MAP (mean atrial pressure)
110+70
=¿ 90
2
e. Nadi : 80x/mnt
f. Suhu : 390C
g. RR : 28x /mnt
2. Antropometri2
BB = 50 Kg
TB = 165 M
50(kg)
IMT = Indek masa tubuh = = 18,3
165(m)
Kesimpulan
IMT : < Pangan = < 17
Normal = < 18 - < 21
3. Pemeriksaan Sistematika / persistem
A) Sistem pernafasan
1. Inspeksi :
 Bentuk hidung: Simetris, ada secret
 Bentuk dada : Tidak ada luka, tidak ada benjolan, kanan kiri
simetris
 Pergerakan otot-otot aksesoris pernafasan (ada/tidak): iya
2. Palpasi :
 Adanya masa dan lesi : Tidak
 Vocal premitus : Normal
 Ekskusi pernafasan :Gerakan terax simestris
 Ekskusi diagframatik : Normal
3. Perkusi :
 Batas atas dan bawah paru : Normal
 Suara perkusi : ronchi pada kanan dan kiri
4. Auskultasi :
 Suara nafas ronchi,ada bunyi yg menunjukan gangguan
5. Pengukuran :
 RR, Irama, kedalaman : Irama dan kedalaman tidak teratur
B) Sistem Kardiovaskuler dan Limfe
 1. Inspeksi :
 Mukosa bibir : Kering
 Clubbing finger : Tidak
 Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak
 Dis-poltensi vena jugularis : Tidak
 Ictus cordis oedema : Tidak adany ictus cordis oedema
2. Palpasi
 Penyebaran ictus cordis : Tidak ada
 Acral dingin atau tidak : Acrat tidak dingin (hangat)
 Capillary refill time : < 2 detik
3. Perkusi
 Perkusi jantung : Normal
4. Auskultasi
 Bunyi jantung : Normal, suara redup, suara paru regular, tidak
terdengar gallop
5. Pengukuran
 HR : Irama dan kualitas normal
 Nadi : Irama dan kualitas frekuensi normal
C) Sistem Pencernaan
1. Inspeksi
- Conjungtiva : Normal
- Stomatitis : Tidak
- Kebersihan lidah : Lidah tampak putih dan kotor
- Caries pada gigi : Tidak ada
- Proporsi tubuh : Simetris, auskultasi gaster normal, peristatik usus 3x/mnt
- Bayangan vena pada abdomen : Tidak ada bayangan vena abdomen
- Asites atau tidak : Tidak
- Turgor kulit abdomen : Elastis
- Keadaan anus (haemoroid) : Tidak haemoroid
2. Auskultasi
Bising Usus : frekuensi & tempat : Peristaltik usus 3x/mnt
3. Palpasi
 Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
 Nyeri lepas : Panas seperti terbakar
 Hepatomegali, : Batas hepar normal, tidak ada pembesaran hepar
 Splenomegali : Tidak
4. Perkusi
Perkusi perut : Bunyi timpani, tidak ada cairan = tidak kembung
D) Sistem persyarafan
Inspeksi, Palpasi & Perkusi : Tidak ada tremor, reflex cahaya pupil
bagus, pupil (sokor 3mm, gerak bola mata
 bebas ke segala arah, kesadaran
composmentis, bronzhink negative kaku.
E) Sistem penglihatan
1. Inspeksi
 Bentuk mata : Simetris, conjungtiva tidak anemis
 Diameter pupil : kanan kiri 13mm
 Refleks cahaya : Positif
 Kelainan pada mata : Sklera tidak ikterik
 Edema periorbital : Struktur kornea tampak jernih
 Ketajaman penglihatan dan lapang pandang : Tidak terdapat nyeri
tekan
2. Palpasi
Tekanan intraokuler : Tidak ada

3. Test snallen : 6/6

F) Sistem Pendengaran
1. Inspeksi
 Kesimetrisan pinna kiri & kanan : Simetris
 Kebersihan dari kanalis : Keadaan telinga aga kotor
 Serumen refleks politzer kiri dan kanan : Normal

2. Palpasi
 Nyeri post auricle : Tidak
3. Test kemampuan pendengaran
 Garpu tala : Normal
 Detak jam : Mendengar
 Test berbisik : Mendengar jarak 30-60cm
G) Sistem Perkemihan
1. Inspeksi
 Edema pada ekstremitas inferior : Karakteristik urine/BAK
jernih
 Edema periorbital : Frekuensi 2-3 hari
 Keadaan meatus uretra : Tidak terpasang alat bantu
BAK/Kateter
 Terpasang kateter urine atau tidak : Tidak
2. Palpasi
Keadaan kandung kemih dan nyeri tekan : Normal, tidak ada
3. Perkusi
Nyeri ketuk pada ginjal : Tidak ada

H) Sistem Muskuloskeletal
 1. Inspeksi :
Pergerakan sendi normal, tidak ada edema, tidak ada deformitas, tidak
ada nyeri gerak dan nyeri tekan, turgor kulit baik
2. Palpasi
Tonus otot tidak ada, kemampuan ADL, mandi, berpakaian, eliminasi,
mobilisasi ditempat tidur, pindah, ambulansi normal, dengan nilai 3,
jari lengkap, gerak simetris, terpasang infus Ringer laktat.

KIRI KANAN
5 5

5 5

3. ROM
Rentang gerak : ROM tidak terganggu dan tidak ada keterbatasan
I) Sistem Endokrin
1. Inspeksi :
Tidak terdapat lesi, dan pembesaran tyroid, tidak ada polivri, polidasi,
dan polipagi
2. Palpasi
Kelenjar tyroid : Bentuk simetris dan teraba
J) Sistem Integumen
1. Inspeksi :
Warna kulit sawo matang, warna rambut hitam bercampur putih,
berminyak distribusi merata, tidak ada sianosis, tidak ada luka
2. Palpasi
Turgor : Kulit baik
Edema : Tidak ada
 Pola kebiasaan sehari-hari :

No Pola Sebelum Sakit Saat Sakit Masalah

.
1. Pola makan & Klien makan 3x sehari Klien mengatakan Tidak ada masalah
minum habis 1 porsi, klien makan 3x/hari, habis ½
minum kurang lebih porsi, nafsu makan
1500ml air mineral dan berkurang, terdapat
klien tidak suka minum pantangan terhadap
alkohol makanan pedas, asam
keras dan tidak ada
alergi makanan.

Klien minum kurang

lebih 900ml air mineral
dan klien tidak suka
alkohol
2. Pola istirahat & Istirahat cukup. Setiap Selama di RS klien Gangguan rasa
tidur hari istirahat 8 jam, belum bisa tidur nyaman
pola tidur tidak teratur dengan nyenyak,
karena klien mengeluh
dada terasa nyeri
3. Eliminasi  5 hari  3-4𝚡/hari Tidak ada masalah
a. BAK  Kuning  Kuning
Frekuensi, Warna,  jernih  jernih
Bau  Khas  Khas
b. BAB  2x 1hari  1𝚡/hari Tidak ada masalah
Frekuensi, Warna,  Konsistensi  Konsistensi
Bau padat padat
 Kuning  Kuning
 khas  Khas
4. Personal Hygiene Selama di rumah
a. Mandi  2x/hari  Mandi 1x/hari sakit pasien mandi
di bantu
keluarga/perawat
dan pasien
mandinya hanya di
lap dengan air
hangat

A. Data Psikologis
1. Status Emosi
Saat ini klien merasa tidak nyaman dengan penyakitnya dan klien ingin cepat
sembuh
2. Kecemasan Klien
Klien merasa cemas karena penyakitnya
3. Konsep Diri
a. Citra tubuh : Klien mengatakan rambutnya yang disukai dan hidungnya
yang tidak disukai
b. Identitas diri : Klien bisa menjelaskan nama, umur, alamat dan pekerjaan
dengan jelas
c. Peran : Didalam keluarga, klien berperan sebagai anak
d. Ideal diri : Klien ingin menjadi yang terbaik dikeluarganya karena
klien adalah anak satu satunya.
e. Harga diri : Selama sakit klien mengatakan merasa malu terhadap
kondisinya saat ini
4. Koping mekanisme yang digunakan : Klien masih berbicara baik terhadap sekitar
B. Data Sosial
1. Pola Komunikasi : Klien sangat ramah dengan memberikan respon terhadap
orang lain
2. Pola Interaksi
 a. Dengan perawat : Baik
b. Dengan keluarga : Baik
c. Dengan klien lain : Baik
C. Data Spiritual
1. Motivasi religi klien :
Klien percaya bahwa penyakitnya bisa sembuh dengan doa dari keluarga dan
dirinya
2. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Persepsi keluarga mengatakan penyakitnya sebuah cobaan dan keluarga klien
selalu memberi semangat dan dorongan kepada klien
3. Pelaksanaan ibadah sebelum / selama dirawat.
Klien beragama islam, selama sakit klien tidak menjalankan solat, dan hanya
berdoa saja kepada Allah semoga cepat sembuh.

D. Data penunjang

Saat ini obat- obatan yang didapat pasien adalah:

- D5 ½ NS 1000cc/24 jam (14 tetes per menit)

- Dexametazole 2 x 2 mg per IV
- Paracetamol syrup 3x ½ ctg per NGT
- Captopril 2 x 2 mg per NGT
- Amoxycilin 3x 1½ ctg per NGT
- Cefotaxime 3 x 300 mg per IV
- Furosemid 2 x 2 mg per I
 a. Laboratorium

Pemeriksaan sudah dilakukan tiga kali pemeriksaan dengan

hasil:

1. Program terapi

Terapi yang di berikan

Hemoglobin
12.0 g/dL
Eritrosit
5.60
10^6/uL,
Hematokrit
39.9%
Monosit
10.8%
Neutrofil
3.25
10^3/uL
Limfosit
7.79
10^3/uL
Trombosit
276
10^3/uL

E. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1 Ds : Akumulasi sekret Bersihkan jalan
- Pasien mengatakan dada ↓ nafas tidak efektif
terasa nyeri dan batuk sudah
lebih dari 4 hari Obstruksi jalan nafas
Do : tampak gelisah dan
tampak lemah. ↓
*TD = 120/60mmHg
Gngguan ventilasi
*Nadi = 80/menit ↓
*RR = 28x/ menit
*Suhu = 39 °C Bersihkan jalan nafas tidak
efektif

2. Ds: Pneumonia Hipertermi

Ibu Pasien mengatakan demam ↓
Do: Terbentuknya eksudat serous
Pasien terlihat pucat ↓
Mukosa bibir kering
Proses inflamasi
Akral teraba hangat
*TD = 120/60mmHg
↓
*Nadi = 80/menit Hipotalamus

*RR = 28x/ menit ↓

*Suhu = 39 °C
SSP merespon dengan
meningkatkan suhu tubuh

↓
Demam

F. Masalah Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Bersihkan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan mukus yang berlebihan
2..Hipertermi berhubunggan dengan proses inflamasi alveoli

G. RencanaKeperawatan
 No. Diagnosa Tujuan keperawatan dan Intervensi
Kepera kriteria hasil
watan
1. Bersihkan Ppaint control Manajemen jalan nafas
jalan nafas
tidak efekif setelah dilakukan Observasi:
Tindakan keperawatan a. Identifikasi kemungkinan alergi-alergi
selama 2x24 jam pasien ,infeksi dan konta indikasi obat
dapat meningat status b. Monitor ttv dan nilai lab sebelum
pernafasan yang ade pemberian obat
kuat atau skala ringan c. Monitor efek terapeutik
dengan kriteria hasil: d. Mengatur posisi semi fowler
e.mengatur posisi postural draigne
 1.irama Terapeutik:
pernafassan a. Melakukan fisioterapi dada
normal b. Membersihkan secret dengan cara suction
 2. tidak ada sura c. menganjurkan untuk minum hangat
nafas seperti d. Menganjurkan minum 2500cc/hari
(ronchi,wezhing, Edukasi:
mengi)tambahan a. Mengajarkan batuk efektif

2. Hipertermi setelah dilakukan Manajemen Hipertermia

berhubunga Tindakan keperawatan
n dengan selama 2x24 jam Tindakan
proses diharapkan klien tidak Observasi
inflamasi demam - Identifikasi penyebab hipertermia
alveoli kriteria hasil: ( mis.dehidrasi,terpapar lingkungan
panas,penggunaan inkubator)
1. Tidak demam - monitor suhu tubuh
2. Suhu 36,5-37,5 - Monitor Kadar Elektrolit
derajat celcius - Monitor komplikasi akibat
3. Kulit tidak teraba hipertermia
hangat Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang dingin
- longgarkan atau lepaskan pakaian
-Basahi dan kipasi permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan
elektrolit intravena,jika perlu

H. Tindakan Keperawatan
NNo. DX Implementasi Nama dan
Waktu TTD Perawat
1. Selasa, Manajemen jalan nafas
Bersihkan 09/03/2021
jalan nafas a. Identifikasi kemungkinan alergi-alergi ,infeksi Jumiyati
tidak efektif Pukul 11.00 dan konta indikasi obat
wib b. Monitor ttv dan nilai lab sebelum pemberian obat
c. Monitor efek terapeutik
d. Mengatur posisi semi fowler
e.Mengajarkan batuk efektif
f.Melakukan fisioterapi dada
g.Membersihkan secret dengan melakukan suction
h.Menganjurkan minum hangat
I. Menganjurkan minum 2500cc/hari

2.Hi Rabu,10 Manajemen Hipertermia

perte maret 2021
rmi - Identifikasi penyebab hipertermia
Pukul 09.00 ( mis.dehidrasi,terpapar lingkungan Jumiyati
wib panas,penggunaan inkubator)
- monitor suhu tubuh
- Monitor Kadar Elektrolit
- Monitor komplikasi akibat hipertermia
- Sediakan lingkungan yang dingin
- longgarkan atau lepaskan pakaian
-Basahi dan kipasi permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Anjurkan tirah baring
- Kolaborasi pemberian cairan elektrolit
intravena,jika perlu

Selasa,09
maret 2021 a.Identifikasi kemungkinan alergi-alergi ,infeksi
Pukul 09.30 dan konta indikasi obat
Bersihkan wib b. Monitor efek terapeutik
jalan nafas c. Mengatur posisi semi fowler
tidak efektif d.Mengajarkan batuk efektif
e.Melakukan fisioterapi dada
f.Membersihkan secret dengan melakukan suction
g.Menganjurkan minum hangat
h. Menganjurkan minum 2500cc/hari
 Rabu,10 - Identifikasi penyebab hipertermia
maret 2021 ( mis.dehidrasi,terpapar lingkungan
Pukul 16.00 panas,penggunaan inkubator)
Hipe wib - monitor suhu tubuh
rter - Monitor Kadar Elektrolit
mi - Monitor komplikasi akibat hipertermia
- Sediakan lingkungan yang dingin
- longgarkan atau lepaskan pakaian
-Basahi dan kipasi permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Anjurkan tirah baring
- Kolaborasi pemberian cairan elektrolit
intravena,jika perlu

I.CatatanPerkembanganKeperawatan(EVALUASI)

No. DX T Tanggal Perkembangan Nama

( waktu) (SOAP) dan TTD
Perawat
Selasa ,09 maret S: pasien mengatakan masih batuk
2021 O: dada terasa nyeri dan sesak Jumiyati
Pukul 01.00 wib
A: masalah belum teratasi
1.
P: intervensi dilanjutkan.

S: pasien mengatakan masih batuk

Rabu,10 maret O: nafas pasien normal dan sesak

2021
Pukul 09.30 wib
 berkurang

A: masalah belum teratasi.

P: intervensi dilanjutkan.

S: pasien mengatakan masih demam

Jumiyati
Selasa,09 maret
2. 2021 O: kulit teraba hangat

Pukul 09.00 wib Ttv:

*TD = 120/60mmHg
*Nadi = 80/menit
*RR = 28x/ menit
*Suhu = 39 °C

A: masalah belum teratasi.

P: intervensi dilanjutkan.

S: pasien mengatakan sudah tidak demam

Rabu,10 maret
2021 O: kulit teraba tidak hangat
Pukul 16.00 wib
Ttv:

*TD = 120/60mmHg
*Nadi = 80/menit
*RR = 28x/ menit

*Suhu = 37 °C

A: masalah teratasi.

P: intervensi dihentikan.
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Dewan Pengurus Pusat PPNI: Jakarta
PPNI. 2016. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Dewan Pengurus Pusat PPNI: Jakarta
PPNI. 2016. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Dewan Pengurus Pusat PPNI: Jakarta

menkes RI. 2010. Pedoman Pengendalian Infeksi Saluran Pernapasan Akut. Jakarta:

Kementerian Kesehatan RI .

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pernapasan.

Jakarta: Salemba Medika.