LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T DENGAN

DIAGNOSA MEDIS BRONKOPNEUMONIA
DI RUANG RAWAT INAP KENANGA
RS IMC BINTARO

DISUSUN OLEH :

Ambiya Aulia

202007003

PROGRAM PROFESI NERS STIKES IMC BINTARO

Kompleks RS IMC Jl.Raya Jombang No. 56 Ciputat-

Tangerang Selatan

2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan
rahmat, karunia, serta taufik dan hidayah-Nya saya dapat menyelesaikan Laporan
Pendahuluan dan Laporan Kasus yang berjudul “ASUHAN KEPERAWATAN PADA
Tn. T DENGAN DIAGNOSA MEDIS BRONKOPNEUMONIA DI RUANG RAWAT
INAP KENANGA RS IMC BINTARO”tepat pada waktunya meskipun banyak
kekurangan didalamnya.

Saya berharap Laporan Pendahuluan dan Laporan Kasus ini dapat berguna dalam
rangka menambah wawasan serta pengetahuan kita. Saya juga menyadari sepenuhnya
bahwa di dalam makalah ini terdapat kekurangan dan jauh dari kata sempurna. Oleh
karena itu, Saya berharap adanya kritik, saran dan usulan yang bersifat membangun demi
memperbaiki Laporan Pendahuluan dan Laporan Kasus yang telah kami buat bersama.

Semoga Laporan Pendahuluan dan Laporan Kasus sederhana ini dapat dipahami
bagi siapapun yang membacanya. Sekiranya Laporan Pendahuluan dan Laporan Kasus
telah disusun ini dapat berguna bagi kami sendiri maupun orang yang membacanya.
Sebelumnya Saya mohon maaf apabila terdapat kesalahan kata yang kurang berkenan. Atas
perhatiannya kami mengucapkan terimakasih.

Tangerang Selatan, 27 Maret 2021

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
BAB I
A. PENGERTIAN 1
B. ANATOMI FISIOLOGI 1
C. ETIOLOGI 4
D. PATOFIOLOGI 5
E. WOC 7
F. MANIFESTASI KLINIS 8
G. PENATALAKSANAAN 8
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG 8
I. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 9
1. PENGKAJIAN 9
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN 11
3. INTERVENSI KEPERAWATAN 11
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN 18
5. EVALUASI KEPERAWATAN 18
COVER LAPORAN KASUS 19
A. PENGKAJIAN 20
B. ANALISA DATA 32
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 33
D. INTERVENSI 34
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI 36

iii
 BAB I

KONSEP TEORI

A. PENGERTIAN
Bronkopneumonia adalah istilah medis yang digunakan untuk menyatakan
peradangan yang terjadi pada dinding bronkiolus dan jaringan paru di sekitarnya.
Bronkopeumonia dapat disebut sebagai pneumonia lobularis karena peradangan
yang terjadi pada parenkim paru bersifat terlokalisir pada bronkiolus berserta
alveolus di sekitarnya (Muhlisin, 2017).
Bronkopneumonia adalah peradangan umum dari paru-paru, juga disebut
sebagai pneumonia bronkial, atau pneumonia lobular. Peradangan dimulai dalam
tabung bronkial kecil bronkiolus, dan tidak teratur menyebar ke alveoli
peribronchiolar dan saluran alveolar.
B. ANATOMI FISIOLOGI

Menurut Syaifuddin (2016) secara umum sistem respirasi dibagi menjadi

saluran nafas bagian atas, saluran nafas bagian bawah, dan paru- paru.
1. Saluran pernapasan bagian atas
Saluran pernapasan bagian atas berfungsi menyaring,
menghangatkan, dan melembapkan udara yang terhirup. Saluran pernapasan
ini terdiri atas sebagai berikut :

Gambar 2.1
Anatomi Fisiologi Sistem Pernapasan

Sumber : (Syaifuddin, 2016)

1
 Gambar 2.2
Anatomi Fisiologi Pernapasan Atas

Sumber : (Syaifuddin, 2016)

a) Hidung
Hidung (nasal) merupakan organ tubuh yang berfungsi sebagai alat
pernapasan (respirasi) dan indra penciuman (pembau). Bentuk dan
struktur hidung menyerupai piramid atau kerucut dengan alasnya pada
prosesus palatinus osis maksilaris dan pars horizontal osis palatum.

b) Faring

Faring (tekak) adalah suatu saluran otot selaput kedudukannya tegak

lurus antara basis kranii dan vertebrae servikalis VI.
c) Laring (Tenggorokan)
Laring merupakan saluran pernapasan setelah faring yang terdiri atas
bagian dari tulang rawan yang diikat bersama ligamen dan membran,
terdiri atas dua lamina yang bersambung di garis tengah.
d) Epiglotis
Epiglotis merupakan katup tulang rawan yang bertugas membantu
menutup laring pada saat proses menelan.
2. Saluran pernapasan bagian bawah
Saluran pernapasan bagian bawah berfungsi mengalirkan udara dan
memproduksi surfaktan, saluran ini terdiri atas sebagai berikut:
a) Trakea
2
 Trakea atau disebut sebagai batang tenggorok, memiliki panjang kurang
lebih sembilan sentimeter yang dimulai dari laring sampai kira-kira
ketinggian vertebra torakalis kelima. Trakea tersusun atas enam belas
sampai dua puluh lingkaran tidak lengkap berupa cincin, dilapisi
selaput lendir yang terdiri atas epitelium bersilia yang dapat
mengeluarkan debu atau benda asing.
b) Bronkus
Bronkus merupakan bentuk percabangan atau kelanjutan dari trakea
yang terdiri atas dua percabangan kanan dan kiri. Bagian kanan lebih
pendek dan lebar yang daripada bagian kiri yang memiliki tiga lobus
atas, tengah, dan bawah, sedangkan bronkus kiri lebih panjang dari
bagian kanan yang berjalan dari lobus atas dan bawah.
c) Bronkiolus
Bronkiolus merupakan percabangan setelah bronkus.

3. Paru-paru
Paru merupakan organ utama dalam sistem pernapasan. Paru terletak
dalam rongga toraks setinggi tulang selangka sampai dengan diafragma.
Paru terdiri atas beberapa lobus yang diselaputi oleh pleura parietalis dan
pleura viseralis, serta dilindungi oleh cairan pleura yang berisi cairan
surfaktan. Paru kanan terdiri dari tiga lobus dan paru kiri dua lobus.
Paru sebagai alat pernapasan terdiri atas dua bagian, yaitu paru kanan dan
kiri. Pada bagian tengah organ ini terdapat organ jantung beserta pembuluh
darah yang berbentuk yang bagian puncak disebut apeks. Paru memiliki
jaringan yang bersifat elastis berpori, serta berfungsi sebagi tempat
pertukaran gas oksigen dan karbon dioksida yang dinamakan alveolus.

3
C. ETIOLOGI

Menurut Nurarif & Kusuma (2015) secara umum bronkopneumonia

diakibatkan penurunan mekanisme pertahanan tubuh terhadap virulensi organisme
patogen. Orang normal dan sehat memiliki mekanisme

pertahanan tubuh terhadap organ pernafasan yang terdiri atas reflek glotis dan
batuk, adanya lapisan mukus, gerakan silia yang menggerakkan kuman keluar dari
organ dan sekresi humoral setempat.
Timbulnya bronkopneumonia disebabkan oleh bakteri virus dan jamur, antara
lain :
1. Bakteri : Streptococcus, Staphylococcus, H. Influenzae, Klebsiella
2. Virus : Legionella Pneumoniae
3. Jamur : Aspergillus Spesies, Candida Albicans
4. Aspirasi makanan, sekresi orofaringeal atau isi lambung kedalam paru
5. Terjadi karena kongesti paru yang lama

Bronkopneumonia merupakan infeksi sekunder yang biasanya disebabkan oleh

virus penyebab Bronkopneumonia yang masuk ke saluran pernafasan sehingga
terjadi peradangan bronkus dan alveolus. Inflamasi bronkus ini ditandai dengan
adanya penumpukan sekret, sehingga terjadi demam, batuk produktif, ronchi
positif dan mual. Bila penyebaran kuman sudah mencapai alveolus maka
komplikasi yang terjadi adalah kolaps alveoli, fibrosis, emfisema dan atelektasis.
Kolaps alveoli akan mengakibatkan penyempitan jalan napas, sesak napas, dan
napas ronchi. Fibrosis bisa menyebabkan penurunan fungsi paru dan penurunan
produksi surfaktan sebagai pelumas yang berpungsi untuk melembabkan rongga
fleura. Emfisema (tertimbunnya cairan atau pus dalam rongga paru) adalah tindak
lanjut dari pembedahan. Atelektasis mengakibatkanpeningkatan frekuensi napas,
hipoksemia, acidosis respiratori, pada klien terjadi sianosis, dispnea dan kelelahan
yang akan mengakibatkan terjadinya gagal napas.

4
D. PATOFISIOLOGI

Sebagian besar penyebab dari bronkopneumonia ialah mikroorganisme (jamur,

bakteri, virus) awalnya mikroorganisme masuk melalui percikan ludah (droplet)
invasi ini dapat masuk kesaluran pernafasan atas dan menimbulkan reaksi
imonologis dari tubuh. reaksi ini menyebabkan peradangan, dimana ketika
terjadi peradangan ini tubuh menyesuaikan diri maka timbulah gejala demam
pada penderita.
Reaksi peradangan ini dapat menimbulkan sekret, semakin lama sekret
semakin menumpuk di bronkus maka aliran bronkus menjadi semakin sempit
dan pasien dapat merasa sesak. Tidak hanya terkumpul dibronkus lama-
kelamaan sekret dapat sampai ke alveolus paru dan mengganggu sistem
pertukaran gas di paru.
Tidak hanya menginfeksi saluran nafas, bakteri ini juga dapat menginfeksi
saluran cerna ketika ia terbawa oleh darah. Bakteri ini dapat membuat flora
normal dalam usus menjadi agen patogen sehingga timbul masalah pencernaan.
Dalam keadaan sehat, pada paru tidak akan terjadi pertumbuhan
mikroorganisme, keadaan ini disebabkan adanya mekanisme pertahanan paru.
Terdapatnya bakteri didalam paru menunjukkan adanya gangguan daya tahan
tubuh, sehingga mikroorganisme dapat berkembang biak dan mengakibatkan
timbulnya infeksi penyakit. Masuknya mikroorganisme kedalam saluran nafas
dan paru dapat melalui berbagai cara, antara lain inhalasi langsung dari udara,
aspirasi dari bahan-bahan yang ada di nasofaring dan orofaring serta perluasan
langsung dari tempat-tempat lain, penyebaran secara hematogen (Nurarif &
Kusuma, 2015).
Bila pertahanan tubuh tidak kuat maka mikroorganisme dapat melalui jalan
nafas sampai ke alveoli yang menyebabkan radang pada dinding alveoli dan
jaringan sekitarnya. Setelah itu mikroorganisme tiba di alveoli membentuk
suatu proses peradangan yang meliputi empat stadium, yaitu (Bradley, 2011):
1. Stadium I/Hiperemia (4-12 jam pertama atau stadium kongesti).
Pada stadium I, disebut hiperemia karena mengacu pada respon
peradangan permulaan yang berlangsung pada daerah baru yang
terinfeksi. Hal ini ditandai dengan peningkatan aliran darah dan
permeabilitas kapiler di tempat infeksi. Hiperemia ini terjadi akibat
pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast setelah
pengaktifan sel imun dan cedera jaringan. Mediator-mediator tersebut

5
 mencakup histamin dan prostaglandin.
2. Stadium II/Hepatisasi Merah (48 jam berikutnya)
Pada stadium II, disebut hepatitis merah karena terjadi sewaktu alveolus
terisi oleh sel darah merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh
penjamu (host) sebagai bagian dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena
menjadi padat oleh karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan
cairan sehingga warna paru.
menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar, pada stadium ini udara
alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga orang dewasa akan
bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu selama 48
jam.
3. Stadium III/ Hepatisasi Kelabu (3-8 hari berikutnya)
Pada stadium III/hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel- sel darah putih
mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin
terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa
sel. Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai di reabsorbsi, lobus masih
tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah menjadi pucat
kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti.
4. Stadium IV/Resolusi (7-11 hari berikutnya)
Pada stadium IV/resolusi yang terjadi sewaktu respon imun dan peradangan
mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorpsi oleh makrofag
sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula.

6
 E. WOC

Virus ETIOLOGI

DS : tn. T DS : tn. T
Infeksi saluran mengatakan Proses Infeksi saluran
mengatakan batuk
pernapasan bawah penyakit
sesak berdahak pernapasan atas

Edema antara Hipertermi Intervensi : Kuman berlebihan

kapiler dan alveoli di bronkus
- Menganjurkan
untuk kompres
Ds : tn.t hangat dan
Iritan PMN eritrosit mengatakan memakai baju Proses Peradangan
pecah demam sudah 5 menyerap
hari - Kolaborasi
pemerian sanmol Akumulasi secret
Edema paru Do : PO 3x1 dan sanmol
flash 1gr bronkus
S : 38C
Do : spo2 tn.
Pergeseran dinding T 96% Ketidakefektifan
paru bersihan jalan
napas
Suplay O2 menurun
Intervensi :
Ketidakefektifan
Hipoksia Pola Napas - Menganjurkan
untuk batuk
efektif, minum
air hangat dan
Intervensi : clapping.
- Kolaborasi
- Menganjurkan untuk pemberian nac
posisi semi-flower, 3x2, codein
posisi frontpostion, 3x10mg
berikan air hangat. -
- Kolaborasi pemberian
O2 4lpm

7
F. MANIFESTASI KLINIS

Menurut Ringel, 2012 tanda-gejala dari Bronkopneumonia yaitu :

1. Gejala penyakit datang mendadak namun kadang-kadang didahului oleh

infeksi saluran pernapasan atas.
2. Pertukaran udara di paru-paru tidak lancar dimana pernapasan agak cepat
dan dangkal sampai terdapat pernapasan cuping hidung.
3. Adanya bunyi napas tambahan pernafasan seperti ronchi dan wheezing.
4. Dalam waktu singkat suhu naik dengan cepat sehingga kadang-kadang
terjadi kejang.
5. Anak merasa nyeri atau sakit di daerah dada sewaktu batuk dan bernapas.
6. Batuk disertai sputum yang kental.
7. Nafsu makan menurun.
G. PENATALAKSANAAN
1. Terapi oksigen jika pasien mengalami pertukaran gas yang tidak adekuat.
2. Bronkodilator apabila terdapat obstruksi jalan napas dan lendir
3. Teknik pengisapan dilakukan jika klien tidak mampu mengeluarkan
sekresi dari saluran pernapasan dengan batuk.
4. Memposisikan klien semifowler.
5. Kebutuhan istirahat dan nutrisi yang adekuat (Padila, 2013)
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang menurut Padila ( 2013 ) :
1. Pemeriksaan laboratorium
a) Pemeriksaan darah Leukositosis atau meningkatnya jumlah neutrofil akan
terjadi pada kasus bronkopneumonia oleh bakteri.
b) Pemeriksaan sputum Bahan pemeriksaan diperoleh dari batuk yang
spontan dan dalam yang digunakan untuk pemeriksaan mikroskopis, kultur
dan tes sensifitas untuk mendeteksi agen infeksius.
c) Analisa gas darah untuk mengevaluasi status oksigenasi dan status asam
basa.
d) Kultur darah untuk mendeteksi bakteri
2. Pemeriksaan radiologi
a) Rontgen thoraks
Konsolidasi lobar seringkali dijumpai pada infeksi pneumokokal.
Infilrate multiple dijumpai pada infeksi stafilokokus dan haemofilus.

8
I. Konsep Asuhan Keperawatan Bronkopneumonia
Konsep asuhan keperawatan meliputi pengkajian, diagnosis, perencanaan,
implementasi, dan evaluasi.

1. PENGKAJIAN

Pengkajian merupakan catatan tentang hasil pengkajian yang

dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data
dasar tentang klien, dan membuat catatan tentang respons kesehatan
klien. Dengan demikian hasil pengkajian dapat mendukung untuk
mengidentifikasi masalah kesehatan klien dengan baik dan tepat. Tujuan
dari dokumentasi pada intinya untuk mendapatkan data yang cukup untuk
menentukan strategi perawatan. Dikenal dua jenis data pada pengkajian
yaitu data objektif dan subjektif. Perawat perlu memahami metode
memperoleh data. Dalam memperoleh data tidak jarang terdapat masalah
yang perlu diantisipasi oleh perawat.
a. Usia :
Pneumonia sering terjadi pada bayi dan anak. Kasus terbanyak
terjadi pada anak berusia di bawah 3 tahun atau dewasa usia
lebih dari 65 tahun.
b. Keluhan utama :
Saat dikaji biasanya penderita bronkopneumonia mengeluh sesak
nafas.
c. Riwayat penyakit sekarang :
Pada penderita bronkopneumonia biasanya merasakan sulit untuk
bernafas, dan disertai dengan batuk berdahak, terlihat otot bantu
pernafasan, adanya suara nafas tambahan, penderita biasanya juga
lemah dan tidak nafsu makan, kadang disertai diare.
d. Riwayat penyakit dahulu :
faktor pemicu bronkopneumonia misalnya riwayat terpapar asap
rokok, debu atau polusi dalam jangka panjang.
e. Pemeriksaan fisik :
1) Inspeksi
Perlu diperhatikannya adanya sianosis, dispneu, pernafasan
cuping hidung, distensi abdomen, batuk semula non produktif
menjadi produktif, serta nyeri dada pada saat menarik nafas.
9
 2) Palpasi
Fremitus biasanya terdengar lemah pada bagian yang terdapat
cairan atau secret, getaran hanya teraba pada sisi yang tidak
terdapat secret.
3) Perkusi
Normalnya perkusi pada paru adalah sonor, namun untuk kasus
bronkopneumonia biasanya saat diperkusi terdengar bunyi
redup.
4) Auskultasi
Auskultasi dengan stetoskop, akan terdengar suara nafas akan
berkurang, ronkhi halus pada posisi yang sakit, dan ronkhi
basah pada masa resolusi. Pernafasan bronkial, egotomi,
bronkoponi, kadang- kadang terdengar bising gesek pleura.
f. Penegakan diagnosis
Pemeriksaan laboratorium : Leukosit meningkat dan LED
meningkat, X-foto dada : Terdapat bercak-bercak infiltrate yang

tersebar (bronkopneumonia) atau yang meliputi satu atau sebagian

besar lobus.
g. Riwayat sosial
Siapa pengasuh klien, interaksi social, kawan bermain, peran ibu,
keyakinan agama/budaya.
h. Kebutuhan dasar
1) Makan dan minum
Penurunan intake, nutrisi dan cairan, diare, penurunan BB,
mual dan muntah
2) Aktifitas dan istirahat
Kelemahan, lesu, penurunan aktifitas, banyak berbaring
3) BAK
Tidak begitu terganggu
4) Kenyamanan
Malgia, sakit
kepala
5) Higiene
Penampilan kusut, kurang tenaga

10
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons

manusia (status kesehatan atau risiko perubahan pola) dari individu atau
kelompok, dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi
dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan
menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah. Diagnosa keperawatan
adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat
sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual
atau potensial. Diagnosa keperawatan merupakan dasar dalam
penyusunan rencana tindakan asuhan keperawatan, sangat perlu untuk
didokumentasikan dengan baik (Yustiana & Ghofur, 2016)
a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan
nafas
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane
alveolus-kapiler
d. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
e. Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan
metabolism
f. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
3. INTERVENSI KEPERAWATAN

Menurut PPNI (2018) Intervensi keperawatan adalah segala

treatment yang dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan

dan penilaian klinis untuk mencapai luaran (outcome) yang diharapkan

(PPNI, 2019). Adapun intervensi yang sesuai dengan penyakit

bronkopneumonia adalah sebagai berikut :

a. Diagnosa : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

spasme jalan napas
1) Tujuan : Setelah dilakukan intervensi, maka diharapkan bersihan
11
 jalan napas (L.01001) meningkat. Dengan kriteria hasil :
a) Batuk efektif
b) Produksi sputum menurun
c) Mengi menurun
d) Wheezing menurun
e) Dispnea menurun
f) Ortopnea menurun
g) Gelisah menurun
h) Frekuensi napas membaik
i) Pola napas membaik

2) Intervensi Keperawatan :
Observasi
a) Identifikasi kemampuan batuk
b) Monitor adanya retensi sputum

c) Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas

d) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
e) Auskultasi bunyi
napas Terapeutik
a) Atur posisi semi fowler atau fowler
b) Berikan minum hangat
c) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
d) Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
a) Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
b) Ajarkan teknik batuk efektif
c) Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas
dalam yang ke-3
Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian bronkodilator, mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
b. Diagnosa : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan
upaya napas
1) Tujuan : Setelah dilakukan intervensi, maka diharapkan pola
napas (L.01004) membaik. Dengan kriteria hasil :

12
 a) Tekanan ekspirasi meningkat
b) Tekanan inspirasi meningkat
c) Dispnea menurun

d) Penggunaan otot bantu napas menurun

e) Frekuensi napas membaik
f) Kedalaman napas membaik

2) Intervensi Keperawatan :
Observasi
a) Monitor bunyi napas
b) Monitor sputum
c) Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
d) Monitor kemampuan batuk efektif
e) Monitor adanya sumbatan jalan napas
f) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
g) Monitor saturasioksigen
Edukasi
a) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
b) Ajarkan teknik batuk efektif

c. Diagnosa : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan

membrane alveolus-kapiler
1) Tujuan : Setelah dilakukan intervensi, maka diharapkan
pertukaran gas (L.01003) meningkat. Dengan kriteria hasil :
a) Dispnea menurun
b) Bunyi napas tambahan menurun
c) Napas cuping hidung menurun
d) PCO2 membaik

e) PO2 membaik
f) Takikardi membaik
g) Ph arteri membaik

2) Intervensi Keperawatan :
Observasi
a) Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas

13
 b) Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes, biot, ataksik)
c) Monitor adanya sumbatan jalan napas
d) Auskultasi bunyi napas
e) Monitor saturasi oksigen
f) Monitor nilai AGD
g) Monitor hasil x-ray thoraks
h) Monitor kecepatan aliran oksigen
i) Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan
oksigen Terapeutik
a) Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi Kolaborasi
Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur
d. Diagnosa : Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit

1) Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan, maka

termoregulasi (L.14134) membaik dengan kriteria hasil :

a) Menggigil menurun
b) Kulit merah menurun
c) Kejang menurun
d) Pucat menurun
e) Takikardi menurun
f) Takipnea menurun
g) Bradikardi menurun
h) Hipoksia menurun
i) Suhu tubuh membaik
j) Suhu kulit membaik
k) Tekanan darah membaik

2) Intervensi keperawatan
: Observasi :
a) Identifikasi penyebab hipertermia
b) Monitor tanda-tanda vital

14
 c) Monitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika perlu
d) Monitor intake dan output cairan
e) Monitor warna dan suhu kulit
f) Monitor komplikasi akibat
hipertermia Terapeutik :
a) Sediakan lingkungan yang dingin
b) Longgarkan atau lepaskan pakaian
c) Basahi dan kipasi permukaan tubuh

d) Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat

e) Berikan cairan oral
f) Ganti linen setiap hari jika mengalami keringat berlebih
g) Lakukan pendinginan eksternal (mis. kompres dingin pada
dahi, leher, dada, abdomen, aksila
Edukasi :
a) Anjurkan tirah baring
b) Anjurkan memperbanyakminum
Kolaborasi :
a) Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
b) Kolaborasi pemberisn antibiotik, jika perlu

e. Diagnosa : Defisit nutrisi berhubungan peningkatan kebutuhan

metabolism
1) Tujuan : Setelah dilakukan intervensi, maka diharapkan status
nutrisi (L.03030)membaik. Dengan kriteria hasil:
a) Porsi makanan yang dihabiskan meningkat
b) Diare menurun
c) Berat badan membaik
d) Indeks Massa Tubuh (IMT) membaik
e) Nafsu makan membaik

2) Intervensi Keperawatan :
Observasi
a) Identifikasi status nutrisi

b) Monitor asupan makanan

c) Monitor berat badan
15
 Terapeutik
a) Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
b) Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
c) Berikan suplemen makanan, jika perlu
d) Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
e) Berikan makanan sesuai keinginan, jika memungkinkan

Edukasi
a) Anjurkan orang tua atau keluarga membantu memberi makan
kepada pasien
Kolaborasi
a) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
b) Kolaborasi pemberian antiemetil sebelum makan, jika perlu

f. Diagnosa : Intoleransi aktifitas berhubungan dengan

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
1) Tujuan : Setelah dilakukan intervensi, maka diharapkan toleransi
aktivitas (L.05047) meningkat. Dengan kriteria hasil :
a) Frekuensi nadi meningkat
b) Keluhan lelah menurun
c) Dispnea saat aktivitas menurun

d) Dispnea setelah aktivitas menurun

e) Perasaan lemah menurun
2) Intervensi Keperawatan :
Observasi
a) Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
b) Monitor saturasi oksigen
c) Monitor tekanan darah, nadi dan pernapasan setelah
melakukan aktivitas
Terapeutik
a) Libatkan keluarga dalam aktivitas
b) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus

16
c) Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan

Edukasi
a) Anjurkan tirah baring
b) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
c) Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika
sesuai

17
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang

dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status
kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Ukuran implementasi
keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan,
pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk
klien- keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang
muncul dikemudian hari (Yustiana & Ghofur, 2016).
5. EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses

keperawatan yang berguna apakah tujuan dari tindakan keperawatan yang
telah dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain. Evaluasi keperawatan
mengukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan
keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan klien.

18
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T DENGAN DIAGNOSA

MEDIS BRONKOPNEUMONIA DI RUANG RAWAT INAP
KENANGA RS IMC BINTARO

DISUSUN OLEH :

Ambiya Aulia

202007003

PROGRAM PROFESI NERS STIKES IMC BINTARO

Kompleks RS IMC Jl.Raya Jombang No. 56 Ciputat-

Tangerang Selatan

2020

19
A. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian: 20 -11-2020

Tanggal Masuk : 20 -11-2020
Ruang/Kelas : kenanga
Nomor Register : 00-17-34-69
Diagnosa Medis : bronkopeneumoni

1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn.T
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 33 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia campuran jawa
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : jl. Pondok aren gang mekarsari rt10/003
Sumber Biaya : Tn.T
Sumber Informasi : Tn.T
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Alasan masuk rumah sakit : pasien datang dengan keluhan
batuk,sesak dan demam sudah 5 hari
2) Keluhan utama : batuk,sesak
3) Kronologis keluhan : pertama sakit tenggorokan lalu batuk
 Factor pencetus : virus
 Timbulnya keluhan : ( ) mendadak ( √) bertahap
 Lamanya : sudah 3 hari
 Upaya mengatasi : minum obh batuk

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

1.Riwayat Alergi ( Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan ) : tidak ada
2.Riwayat Kecelakaan : tidak pernah

20
 3.Riwayat Dirawat Di Rumah Sakit ( Kapan, Alasan, Dan Berapa
Lama ) : tidak pernah

4.Riwayat Pemakaian Obat : hanya obat magh dan pusing

c. Riwayat Kesehatan Keluarga ( genogram )

v v

v 33 v v
3

Keterangan :
v : perempuan
: laki-laki
: pasien
: tinggal serumah

d. Riwayat Psikososial dan Spiritual

1.Adakah orang terdekat dengan klien : ada adik klien
2.Interaksi dalam keluarga
 Pola komunikasi : komunkasi efektif yang digunakkan
 Pembuatan keputusan : Tn.T sebagai kepala keluarga
 Kegiatan kemasyarakatan : tidak ada
3.Dampak penyakit klien terhadap keluarga : membuat khawatir istri
dan anaknya
4.Masalah yang mempengaruhi klien : memikirkan keadaan istri dan
anak
5.Mekanisme koping terhadap stress
( ) pemecah masalah ( ) minum obat
( ) makan ( ) cari pertolongan
(√ ) tidur () lain-lain ( missal marah, diam)
6.Persepsi klien terhadap penyakitnya
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : penyakitnya
 Harapan setelah menjalani perawatan : bisa kembali sehat

21
  Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit: badan menjadi lemas
7.System nilai kepercayaan
 Nilai- nilai yang bertentangan dengan kesehatan : -
 Aktivitas/ kepercayaan yang di lakukan : beribadah sholat dan ngaji
e. Kondisi Lingkungan Rumah : baik

22
 f. Pola kebiasaan

Pola Kebiasaan
HAL YANG DIKAJI Sebelum sakit Dirumah sakit

1. Pola Nutrisi ………….. ……..

 Frekuensi makan … x/hari 2 kali/hari 3 kali/ hari
 Nafsu makan : baik/tidak baik berkurang

 Porsi makanan yang dihabiskan habis Setengah porsi

 Makanan yang tidak disukai tidak ada bubur

tidak ada tidak ada
 Makanan yang membuat alergi
pedas pedas
 Makanan pantangan
tidak ada diet lunak
 Makanan diet
promag ondancentrone, rani ( IV)
 Penggunaaan obat-obatan
sebelum makan
…… ……..
2. Pola eliminasi
a. Bak
5 kali/hari 5 kai/hari
 Frekuensi ..x/hari
Kuning Kuning
 Warna :
Tidak ada Tidak ada
 Keluhan :
b. Bab
1 kali/hari 3kali/hari
 Frekuensi …x/hari Pagi Malam
 Waktu : Coklat coklat
 Warna : Padat padat menuju cair
 Konsistensi : Tidak ada tidak ada
 Keluhan :
3. Pola personal hygiene
1) Mandi
 Frekuensi..x/hari 2 kali/hari 1 kali/hari
 Waktu : Pagi/sore Pagi
2) Oral hygiene
 Frekuensi..x/hari 2 kali/hari 2kali/hari

 Waktu : Pagi, sore Pagi, sore

3) Cuci rambut
2 kali/hari 1 kali/hari
 Frekuensi..x/hari
23
4. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur siang :…jam/hari 1 jam/hari 3 jam / hari
 Lama tidur malam :…jam/hari 6 jam/hari 8 jam/hari

 Kebiasaan sebelum tidur :.. Berdoa Berdoa

5. Pola aktivitas dan latihan

 Waktu bekerja : 7 jam -
Ya Tidak
 Olahraga : (√ ) ya.( ) tidak
Lari Tidak
 Jenis olah raga
1 kali/hari Tidak
 Frekuensi olahraga: .. x/hari
Tidak ada Tidak
 Keluhan dalam beraktivitas

6. Kebiasaan yang
memperngaruhi kesehatan
Tidak Tidak
merokok : Ya/Tidak
- -
 Frekuensi :
- -
 Jumlah :
- -
 Lama pemakaian :

Minuman keras/NABZA : Tidak Tidak

Ya/Tidak
 Frekuensi : - -
 Jumlah : - -
 Lama pemakaian : - -

24
3. PENGKAJIAN FISIK
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1. Berat badan : 71 kg ( sebelum sakit: 73 kg)
2. Tinggi badan : 171cm
3. Tekanan darah :120/80 mmHg
4. Nadi :86 X/menit
5. Frekuensi nafas : 20 X/menit
6. Suhu tubuh : 38°C
7. Keadaan umum : ( √)Ringan ( ) Sedang ( ) Berat
8. Pembesaranan kelenjar getah bening : ( √) Tidak

b. Sistem Penglihatan
1. Posisi mata : (√ ) Simetris ( ) Asimetris
2. Kelopak mata : ( √ ) Normal ( ) Ptosis
3. Pergerakan bola mata : (√ ) Normal ( ) Abnormal
4. Konjungtiva : ( √) Merah muda ( )Anemis ( )Sangat Merah
5. Kornea : ( √ ) Normal ( ) Keruh/berkabut
( )terdapat Pendarahan
6. Sklera : ( √ ) Ikterik ( ) Aniterik
7. Pupil : ( √ ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8. Otot-otot mata : ( √) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling kedalam ( ) Berada diatas
9. Fungsi penglihatan : ( √ ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk/diplopia
10. Tanda-tanda radang : tidak ada
11. Pemakaian kaca mata : ( ) Ya,jenis.. ( √ ) Tidak
12. Pemakaian lensa kontak : tidak
13. Reaksi terhadap cahaya : +/+

25
c. Sistem Pendengaran
1. Daun telinga : ( √ ) Normal ( ) Tidak. Kanan/Kiri
2. Karakteristik serumen ( warna, kosistensi, bau ) : coklat, normal,
khas
3. Kondisi telinga tengah : (√ ) Normal ( ) kemerahan
( ) bengkak ( ) terdapat lesi
4. Cairan dan telinga : ( ) Tidak ( √) Ada,
5. Perasaan penuh ditelinga : ( ) Ya ( √ ) Tidak
6. Tinitus : ( ) Ya (√ ) Tidak
7. Fungsi pendengaran : ( √) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, Kanan/Kiri
8. Gangguan keseimbangan : ( √) Tidak ( ) Ya
9. Pemakaian alat bantu : ( ) Ya ( √) Tidak

d. Sistem Wicara : ( √) Normal ( ) Tidak

e. Sistem Pernafasan :
1. Jalan nafas : ( √ ) Bersih ( ) Ada, sumbatan :...
2. Pernafsan : ( ) Tidak sesak ( √ ) Sesak
3. Menggunakan otot bantu pernafasan : ( √) Ya ( ) Tidak
4. Frekuensi :25 x/menit
5. Irama : ( ) teratur ( √ ) tidak teratur
6. Jenis pernafasan : spontan
7. Kedalaman : (√ ) dalam ( ) dangkal
8. Batuk : ( ) tidak ( √ ) ya, produktif
9. Sputum : ( )tidak (√ ) ya, kuning
10. Kosistensi : ( √ ) kental ( ) encer
11. Terdapat darah : ( )ya ( √)tidak
12. Palpasi dada : tidak terdapat nyeri tekan
13. Perkusi dada : tidak terdapat
14. Suara nafas : ( ) vaskuler ( )ronkhi ( ) rales ( √ ) wheezing
15. Nyeri saat bernafas : ( √)ya ( )tidak
16. Penggunaan alat bantu nafas : ( √ ) Ya ( )tidak

26
f. Sistem Kardiovaskuler

1. Sirkulasi peripher
- Nadi :86x/menit
- Tekanan Darah
- Distensi vena juguralis: Kanan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Temperatur Kulit
- Warna kulit
- Pengisian kapiler
Edema
: Irama: ( √)Teratur ( ) Tidak Teratur
Denyut : ( ) Lemah (√ )Kuat
: 120/80 mmHg
Kiri : ( )Ya ( √ ) Tidak
: ( √ ) hangat ( )dingin
: ( √) pucat ( )cyanosis ( )kemerahan
: <3 detik
: ( )Ya (√ ) Tidak
( ) Tungkai Atas ( ) Tungkai Bawah
( ) Periobital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka

2. Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical :
- Irama : ( √)Teratur ( ) Tidak Teratur
- Kelainan bunyi jantung : ( )Murmur ( ) Gallop
- Sakit dada : ( )Ya ( √ ) Tidak
Timbulnya : ( )Saat Beraktivitas ( ) Tanpa Aktivitas
Karakteristik : ( )Seperti Ditusuk-Tusuk ( ) Seperti Terbakar
( ) Seperti Tertimpa Benda Berat
Skala nyeri :-

g. Sistem Hematologi
Gangguan hematologi :
- Pucat : ( )Ya ( √ ) Tidak
- Perdarahan : ( )Ya ( √ ) Tidak
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Perdarahan Gusi ( ) Echimosis
h. Sistem Saraf Pusat
- Keluhan sakit kepala : iya

27
 - Tingkat kesadaran : (√ )compos mentis ( ) apatis
( )somnolent ( ) soporokoma
- Glasgow coma scale (GCS) E :4 V: 5 M: 6
- Tanda- tanda peningkatan TIK : ( )Ya ( √ ) Tidak
- Gangguan sistem persyarafan : ( ) kejang ( ) pelo
( ) mulut mencong ( ) disorientasi
( ) polineuritis/ kesemutan ( ) kelumpuhan ekstermitas
( kanan,kiri,atas,bawah)
- Pemeriksaan reflek
a. Reflek fisiologis : ( √)Normal ( ) Tidak
b. Reflek patologis : ( )Ya,.... ( ) Tidak
i. Sistem Pencernaan
1. Keadaan mulut :
- Gigi : ( )caries ( √) Tidak
- Penggunaan gigi palsu : ( )Ya ( √ ) Tidak
- Stomatis : ( )Ya (√ ) Tidak
- Lidah kotor : ( √ )Ya ( ) Tidak
- Salifah : ( √ )normal ( ) abdomal
2. Muntah : ( )Ya ( √ ) Tidak
- Isi : ( )makanan ( ) cairan ( ) darah
- Warna : ( )sesuai warna makanan ( ) kehijauan
( )coklat ( ) kuning ( ) hitam
- Frekuensi : ...x/hari
- Jumlah : ....ml
3. Nyeri daerah perut : ( )Ya ( √) Tidak
4. Skala nyeri : ..
5. Lokasi dan karakter nyeri : ( )seperti ditusuk-tusuk ( ) melilit
( ) panas/seperti terbakar ( )setempat ( ) menyebar ( ) berpindah-
pindah ( )kanan atas ( ) kanan bawah ( ) kiri atas ( )kiri bawah
6. Bising usus :30 x/menit
7. Diare : ( √ )Ya ( ) Tidak
8. Warna faeces : ( )kuning ( ) putih seperti air cucian beras
( √ )coklat ( ) hitam ( )dempul

28
 9. Konsistensi faeces : ( √)setengah padat ( ) cair ( )berdarah
( ) terdapat lendir ( )tidak ada kelainan
10. Konstipasi : ( )Ya ( √) Tidak
11. Hepar : ( √ )teraba ( ) Tidak teraba
12. Abdomen : ( )lembek ( √ ) kembung ( )acites ( ) distensi

j. Sistem endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid : ( )Ya ( √ ) Tidak
Nafas berbau keton : ( )Ya ( √ ) Tidak
Luka ganggren : ( )Ya (√ ) Tidak

k. Sistem urogenital
Balance cairan : intake : 2900 ml Output : 2510 ml
Perubahan pola kemih : ( )retensi ( ) urgency ( )disuria ( )anuria
( ) tidak lampias ( )nocturia ( ) inkontinensia
BAK : warna : ( √ )kuning jernih ( ) kuning kental/coklat
( )merah ( ) putih
Distensi /ketegangan kandung kemih : ( )Ya (√ ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( )Ya (√ ) Tidak
Skala nyeri :-
l. Sistem intergumen
Turgor kulit : ( √ ) Baik ( )tidak
Temperatur kulit : hangat
Warna kulit : ( ) pucat ( )sianosis ( √) kemerahan
Keadaan kulit : ( √ ) baik ( )lesi ( ) ulkus
( ) luka, lokasi..
( ) insisi operasi, lokasi
( )gatal –gatal
( ) kelinan pigmen
( ) luka bakar, grade : prosentase :
( )dekubitus, lokasi
Kelainan kulit : ( )Ya ( √ ) Tidak
Kondisi kulit daerah pemasangan infus : baik
Keadaan rambut : - tekstur : ( √ )baik ( ) Tidak ( ) alopesia

29
 - Kebersihan : ( √)Ya ( ) Tidak
m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( )Ya ( √ ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit: ( )Ya (√ ) Tidak
Fraktur : ( )Ya (√ ) Tidak
Lokasi :
Kondisi :
Kelainan bentuk tulang sendi : ( )kontraktur ( ) bengkak ( ) lainnnya
Kelainan struktur tulang belakang : ( )skoliasis ( ) lordosis ( ) kiposis
Keadaan tonus otot : ( ) baik ( ) hipotomi ( ) hipertomi ( ) atomi
Kekuatan otot : 55555555
55555555

4. DATA PENUNJANG
Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 16.2 11.7 -15.5 gr/dL
Leukosit 5.3 3.6-11.6 10^3/uL
Eritrosit 5.49 3.50-5.20 10^3/uL
LED 44 0-20 Mm/jam
Hematokrit 48 35-47 %
Trombosit 219 150-400 10^3/uL
HITUNG JENIS
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 1-3 %
Netrofil batang 1 4-6 %
Neutrofil segmen 62 40-70 %
Limfosi 25 20-40 %
Monosit 12 2-4 %
INDEX ERITROSIT
MCV 87 80-100 fl
MCH 29 26-34 pg
CHC 34 32-36 g/Dl
SERO IMUNOLOGI
Widal
Typhi H 1/80 Negatif
Paratyphi AH 1/80 Negatif
Paratyphi BH 1/80 Negatif
Paratyphi CH 1/80 Negatif

30
Typhi 0 1/320 Negatif
Paratyphi A0 1/80 Negatif
Paratyphi B0 1/80 Negatif
Paratyphi C0 1/80 Negatif

RONTGEN
Thorax AP/PA
Pada pemeriksaan foto thorax

Cor tampak membesar

Sinoses dari diafragma normal
Pulmo
Hili kasar
Coracan bronkovaskuler normal
Tampak perbercakan di kedua lapang paru
Kranisalisasi (-)

Kesan
Bronkopneumonia bilateral
Kardiomegali tanpa bendungan paru

5. PENATALAKSAAN
Oral :
- Nac 3x2
- Codein 3x10 mg
- sanmol 3 x 1
Intra Vena :
- ceftriaxone 1x2gr
- ranitidine 2x1
- ondancentrone 3x4mg
- vit c 1x1gr
- Rl/ 12jam
- Sanmol flash k/p jika s>38.5

31
B. ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O

1. Ds : jalan napas Bersihan jalan

- Klien mengatakan batuk nafas tidak efektif
- Klien mengatakan batuk
berdahak
- Klien mengatakan saat batuk
dada sakit

DO :

- Klien tampak batuk

- Klien tampak sesak ketika
batuk

2. Ds : hambatan upaya Pola napas tidak

- Klien mengatakan sesak napas efektif
- Klien mengatakan sesak
makin terasa ketika batuk

DO :

- Klien tampak
- Klien menggunakan 02 4 lpm
- Spo2 : 96%
- Rr : 25x/menit

3. Ds : proses penyakit Hipertermia

- Klien mengatakan badannya
panas
- Klien mengatakan mengigil
- Klien mengatakan pusing

DO :

- Klien tampak berkeringat

dingin

32
 - Suhu : 38.C

C. DIAGNOSE KEPERAWATAN
 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d jalan napas ( D.0001)
 Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas ( D.0005)
 Hipertermi b.d proses penyakit (D.0130)

33
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnose Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
keperawtan

1. Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Observasi

nafas tidak efektif keperawatan selama 3x24 • Monitor frekuensi, irama,
( D.0001) jam, maka bersihan jalan kedalaman dan upaya nafas
nafas meningkat • Monitor pola nafas
kriteria hasil : • Monitor kemampuan batuk
 Batuk efektif meningkat efektif
 Produksi sputum • Monitor adanya produksi
menurun sputum
 roncki menurun • Monitor adanya sumbatan jalan

 sesak menurun, nafas

 frekuensi nafas • Auskultasi bunyi nafas

membaik • Monitor saturasi oksigen

Terapeutik
 pola nafas membaik.
• Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
• Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
• Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
• Informaikan hasil pemantauan
jika perlu

2. Pola napas tidak Pola napas Setelah Observasi

efektif ( D.0005) dilakukan tindakan  Monitor pola napas
keperawatan selama 3x24  Monitor bunyi napas
jam diharapkan inspirasi  Monitor sputum
dan atau ekspirasi yang
memberikan ventilasi
Terapeutik
adekuat membaik dengan
kriteria hasil :  Pertahankan kepatenan jalan

34
  Disspnea menurun napas
 Penggunaan otot bantu  Posisikan semi-fowler
napas menurun  Berikan minum hangat
 Pemanjangan fase  Lakukan fisioterafi dada
ekspirasi menurun.  Lakukan penghisapan lendir
 Pernapasan cuping  Lakukan hiperoksigenasi
hidung menurun  Keluarkan sumbatan benda
 Frekuensi napas padat dengan forsep
membaik  Berikan oksigen jika perlu
 Kedalaman napas
membaik
Edukasi

 Anjurkan asupan cairan 2000

ml/hari
 Ajarkan Teknik batuk efektif

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
bronkodilator

3. Hipertermia Pengaturan suhu tubuh Observasi

agar berada tetap pada  Monitor suhu tubuh.
(D.0130)
rentang normal. Setelah
dilakukan tindakan  Sediakan lingkungan yang
dingin.
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan hipertermi  Longgarkan atau lepaskan
menurun pakaian.
Kriteria hasil :  Basahi dan kipasi permukaan
 Menggigil menurun tubuh
 Kulit merah menurun  Berikan cairan oral.
 Suhu tubuh membaik
 Suhu kulit membaik  Anjurkan tirah baring

Regulasi Temperatur :
 Monitor suhu sampai stabil
(36,5oC 37,5oC)

 Monitor tekanan darah,

35
 frekuensi pernafasan dan nadi

 Monitor warna dan suhu kulit

 Tingkatkan asupan cairan dan

nutrisi yang adekuat

36
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Hari/tgl jam Diagnose Implementasi evaluasi

1. Sabtu, 21 08.00 Bersihan Melakukan S : os mengatakan

november jalan nafas • Memonitor batuk sering dan
2020 tidak efektif frekuensi, irama, berdahak
( D.0001) kedalaman dan O : ku : tss, kes :cm,
upaya nafas akral hangat, nadi
• Memonitor pola kuat, o2 4lpm
nafas TD :120/80 mmHg
• Memonitor N : 90 x/m
kemampuan batuk S: 38C
efektif Rr: 25 x/m
• Memonitor adanya Spo2 : 98%
produksi sputum
• Memonitor adanya A: masalah kep dx1
sumbatan jalan belum teratasi
nafas P : intervensi
• Memonitor saturasi dilanjutkkan
oksigen - RL/12jam
• Memberikan obat
nac 3x2

08.30 Pola napas  Memonitor pola S : os mengatakan

tidak efektif napas batuk sering
( D.0005)  Memonitor bunyi berdahak, masih
napas sesak
 Memberikan terapi O : ku : tss, kes :cm,
oksigen sebanyak akral hangat, nadi
4lpm kuat, o2 4lpm

 Memberikan posisi TD :120/80 mmHg

semi flower N : 90 x/m

 Memberikan air S: 38C

hangat Rr: 25 x/m

Spo2 : 98%

37
  Menganjarkan cara A: masalah kep dx2
batuk efektif belum teratasi
P : intervensi
dilanjutkkan
- RL/12jam

09.00 Hipertermia  Memonitor suhu S : os mengatakan

(D.0130) tubuh demam
 Melonggarkan O : ku : tss, kes :cm,
pakaian akral hangat, nadi
 Memberikan kuat
lingkungan yang TD :120/80 mmHg
dingin N : 90 x/m

 Memberikan cairan S: 38C

oral Rr: 25 x/m

 Menganjurkan Spo2 : 98%

untuk tirah baring A: masalah kep dx3

 Memonitor TTV belum teratasi

P : intervensi
 Memerikan
dilanjutkkan
kompres jika perlu
- RL/12jam
 Memberikan terapi
obat paracetamol
3x1

38
No Hari/tgl jam Diagnose Implementasi evaluasi

2 Minggu,22 08.00 Bersihan Melakukan S : os mengatakan

november jalan nafas • Memonitor masih batuk,
2020 tidak efektif frekuensi, irama, berdahak namun
( D.0001) kedalaman dan sudah enak
upaya nafas tenggorokannya
• Memonitor pola O : ku : tss, kes :cm,
nafas akral hangat, nadi
• Memonitor kuat, o2 4lpm
kemampuan batuk TD :120/80 mmHg
efektif N : 89 x/m
• Memonitor adanya S: 37.1C
produksi sputum Rr: 22 x/m
• Memonitor adanya Spo2 : 98%
sumbatan jalan
nafas A: masalah kep dx1
• Memonitor saturasi belum teratasi
oksigen P : intervensi
• Memberikan obat dilanjutkkan
nac 3x2 - RL/12jam

08.30 Pola napas  Memonitor pola S : os mengatakan

tidak efektif napas masih sesak jika jalan
( D.0005)  Memonitor bunyi kekamar mandi
napas O : ku : tss, kes :cm,
 Memberikan terapi akral hangat, nadi
oksigen sebanyak kuat, o2 4lpm
4lpm TD :120/80 mmHg

 Memberikan posisi N : 89 x/m

semi flower S: 37.1C

 Memberikan air Rr: 22 x/m

hangat Spo2 : 98%

 Menganjarkan cara A: masalah kep dx2

belum teratasi

39
 batuk efektif P : intervensi
 Memberikan pispot dilanjutkkan
untuk bak - RL/12jam

09.00 Hipertermia  Memonitor suhu S : os mengatakan

(D.0130) tubuh demam naik turun
 Melonggarkan O : ku : tss, kes :cm,
pakaian akral hangat, nadi
 Memberikan kuat
lingkungan yang TD :120/80 mmHg
dingin N : 89 x/m

 Memberikan cairan S: 37.1C

oral Rr: 22 x/m

 Menganjurkan Spo2 : 98%

untuk tirah baring A: masalah kep dx3

 Memonitor TTV belum teratasi

P : intervensi
 Memerikan
dilanjutkkan
kompres jika perlu
- RL/12jam
 Memberikan terapi
obat paracetamol
3x1

40
No Hari/tgl jam Diagnose Implementasi evaluasi

3 Senin ,23 14.00 Bersihan Melakukan S : os mengatakan

november jalan nafas • Memonitor masih batuk namun
2020 tidak efektif frekuensi, irama, frekuensinya
( D.0001) kedalaman dan berkurang
upaya nafas O : ku : tss, kes :cm,
• Memonitor pola akral hangat, nadi
nafas kuat, o2 4lpm
• Memonitor TD :110/80 mmHg
kemampuan batuk N : 90 x/m
efektif S: 36.6C
• Memonitor adanya Rr: 22 x/m
produksi sputum Spo2 : 98%
• Memonitor adanya
sumbatan jalan A: masalah kep dx1
nafas belum teratasi
• Memonitor saturasi P : intervensi
oksigen dilanjutkkan
• Memberikan air - RL/12jam
hangat
• Memberikan
claping jika perlu
• Memberikan obat
nac 3x2

15.30 Pola napas  Memonitor pola S : os mengatakan

tidak efektif napas sesak berkurang
( D.0005)  Memonitor bunyi O : ku : tss, kes :cm,
napas akral hangat, nadi
 Memberikan terapi kuat, o2 4lpm
oksigen sebanyak TD :110/80 mmHg
4lpm N : 90 x/m

 Memberikan posisi S: 36.6C

Rr: 22 x/m

41
 semi flower Spo2 : 98%
 Memberikan air A: masalah kep dx2
hangat belum teratasi
 Menganjarkan cara P : intervensi
batuk efektif dilanjutkkan
 Menganjurkn untuk - RL/12jam
posisi fontposition
 Memberikan pispot
untuk bak

17.00 Hipertermia  Memonitor suhu S : os mengatakan

(D.0130) tubuh sudah tidak demam
 Melonggarkan O : ku : tss, kes :cm,
pakaian akral hangat, nadi
 Memberikan kuat
lingkungan yang TD :110/80 mmHg
dingin N : 90 x/m

 Memberikan cairan S: 36.6C

oral Rr: 22 x/m

 Menganjurkan Spo2 : 98%

untuk tirah baring A: masalah kep dx3

 Memonitor TTV teratasi sebagian

P : intervensi
 Memerikan
dilanjutkkan
kompres jika perlu
- RL/12jam
 Memberikan terapi
obat paracetamol
3x1

42