Aspek legal pendokumentasian keperawatan

Jumiyati
2b
8801190005
 PENGERTIAN
Menurut (Tungpalan, 1983); Dokumen adalah suatu catatan atau
rekaman yang dapat dibuktikan keabsahannya atau dapat dijadikan
bukti dalam persoalan hukum. Proses Pendokumentasian :
Rangkaian proses “action” dari mencatat atau merekam peristiwa dari
sesuatu objek atau aktifitas pemberian jasa atau pelayanan yang
dianggap berharga dan penting

definisi lain Dokumen Keperawatan : Merupakan suatu informasi

lengkap yang meliputi status kesehatan klien & kebutuhan klien.
Mencakup kegiatan asuhan keperawatan serta respons klien terhadap
asuhan keperawatan yang diterimanya.
PETUNJUK UNTUK MENCATAT DATA YANG RELEVAN
SECARA LEGAL

1. Mengetahui tentang malpraktek yang melibatkan perawat, meliputi:

a. Klien menjadi tanggung jawab perawat yang bersangkutan.
b. Perawat tidak melaksanakan tugas yang diemban.
c. Perawat menyebabkan perlukaan atau kecacatan pada klien
2. Memperhatikan informasi yang memadai mengenai kondisi klien dan perilaku,
mendokumentasikan tindakan keperawatan dan medis, follow up, pelaksanaan pengkajian fisik
per shift, mendokumentasikan komunikasi antara perawat- dokter.
3. Menunjukan bukti yang nyata dan akurat tentang pelaksanaan proses keperawatan
 MENURUT POTTER DAN PERRY (1984) PANDUAN LEGAL DALA
M MENDOKUMENTASIKAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. Jangan menghapus dengan menggunakan tipex atau mencoret tulisan

yang salah, sebaiknya tulisan yang salah diberi garis lurus, tulis ‘salah’
lalu beri paraf.
2. Jangan menuliskan komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga
3. kesehatan/ keperawatan lainnya.
4. Koreksi kesalahan sesegera mungkin, jangan tergesa-gesa melengkapi
catatan. Pastikan informasi akurat.
5. Pastikan informasi yang ditulis adalah fakta.
6. Jangan biarkan bagian kosong pada catatan perawat, karena kalau dibi arkan
kosong oranglain dapat menambah informasi lain. Untuk menghin darinya,
buat garis lurus dan paraf.
7. Catatan dapat dibaca dan ditulis dengan tinta (untuk menghindari salah tafsir)
Prinsip Dokumentasi dan Standar Praktek Keperawatan ( Kelly,1987)

Catat secara objektif : apa yang dilihat, didengar, bau dan rasa.
Catat secara
01 lengkap : untuk, apa, dimana dan bagaimana.
Harus akurat : bila keliru, tulis kembali atau silang tanpa
hilangkan tulisan yang salah. Harus spesifik ,Catat
perkembangan dan perubahan
• Catat prilaku abnormal
02 cara yang dibenarkan hukum (menggunakan
• Tulis dengan
tinta hitam/tdk dg pensil )
Gunakan hanya singkatan standar/baku
Hati-hati menulis pernyataan
Catat tingkat pendidikan pasien
Catat waktu dan tanggal
Cantumkan tanda tangan
 MANAJEMEN RESIKO

Tujuan manajemen resiko adalah untuk mengidentifikasi resiko,

mengendalikan kejadian - kejadian, mencegah kerusakan Dan
Mengendalikan liabilitas
Dalam Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan, tercantum bahwa penyembuhan
penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan atau perawatan

Bertolak dari dasar tersebut maka dapat ditarik kesimpulan bahwa

pelayanan keperawatan memegang peranan penting didalam penyembuhan
penyakit dan pemulihan kesehatan. Dalam pelaksanaan tugas profesi
keperawatan diperlukan berbagai data kesehatan klien sebagai dasar dari
penentuan keputusan model asuhan keperawatan yang akan diberikan, oleh
karenanya sangat diperlukan suatu proses pendokumentasian yang
berisikan data dasar keperawatan, hasil pemeriksaan atau assesment
keperawatan, analisa keperawatan, perencanaan tindak lanjut keperawatan.
Harus diyakini bahwa keberhasilan tujuan keperawatan akan sangat
bergantung pada keberhasilan mekanisme pendokumentasian
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 32 tahun 1996, tentang tenaga ke
sehatan Bab I pasal 11

 Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri

dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau
keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang
untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan
upaya kesehatan. Makna yang dapat diambil dan dipahami dari
Peraturan Pemerintah diatas adalah bahwa dalam melakukan
tugas dan kewenangannya seorang perawat harus dapat
membuat keputusan model asuhan keperawatan yang akan
dilakukan, proses tersebut dilakukan berdasarkan ilmu
pengetahuan keperawatan yang dimiliki oleh perawat,
kemampuan tata kelola masalah yang dimiliki oleh perawat dan
kewenangan yang melekat pada profesi keperawatan
 Rangkaian proses tatalaksana masalah keperawatan
tersebut digambarkan dalam suatu lingkaran tidak terputus
yang terdiri dari mengumpulkan data (data collecting),
memproses data (process) , luaran (output), umpan balik
(feedback), tentunya untuk dapat menunjang terlaksananya
seluruh kegiatan diatas diperlukan upaya pencatatan dan
pendokumentasian yang baik.
 Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008

Rekam medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien. Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medik
berisikan berkas catatan baik catatan medik (dokter) maupun catatan paramedik
(perawat) dan atau catatan petugas kesehatan lain yang berkolaborasi
melakukan upaya pelayanan kesehatan dimaksud. Selain itu rekam medik juga
berisikan dokumen yang dapat terdiri dari lembaran expertise pemeriksaan
radiologi, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan EKG dll. Berdasarkan hal
diatas serta melihat pada tanggung jawab atas tugas profesi dengan segala
risiko tanggung gugatnya dihadapan hukum, maka dokumentasi keperawatan
memang benar diakui eksistensinya dan keabsahannya serta mempunyai
kedudukan yang setara dengan dokumen
medik lain.
Dengan demikian dapat dipahami bahwa Undang-undang, Peraturan
Pemerintah dan Permenkes yang berisikan tentang kewajiban tenaga
kesehatan untuk mendokumentasikan hasil kerjanya didalam rekam
kesehatan juga berlaku untuk profesi keperawatan

Sumber :https://www.slideshare.net/mobile/AmaliaSenja1/aspek-legal-
pendokumentasian-keperawatan
Thank you