DISUSUN OLEH:

YUNIANINGSIH RORO INGGRIANI

Dokumentasi ?????
secara umum adalah suatu
catatan, gambar, atau semua
data asli yang dapat dibuktikan
atau dijadikan alat bukti dalam
persoalan hukum.
Perawat (nurse) berasal dari bahasa latin yaitu kata
nutrix yang berarti merawat atau
memelihara.Menurut Kusnanto (2003), perawat
adalah seseorang (seorang profesional) yang
mempunyai kemampuan, tanggung jawab dan
kewenangan melaksanakan pelayanan/ asuhan
keperawatan pada berbagai jenjang pelayanan
keperawatan.
Pendokumentasian adalah pekerjaan
mencatat atau merekam peristiwa dan
obyek maupun aktifitas pemberian
jasa/pelayanan yang dianggap
berharga atau penting
Dokumentasi keperawatan merupakan
komponen penting dari praktek
keperawatan, dokumentasi baik berupa
kertas, elektronik, maupun gambar.
dapat digunakan untuk memantau
kemajuan pasien serta dapat dijadikan
alat komunikasi dengan tenaga lainnya.
Pengertian Dokumentasi.
Yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat
berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-
lain, yang telah dilakukan dan dapat
dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau
semua data.
Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum
dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai
dengan aturan dan dapat digunakan untuk
melindungi klien ( Infurmes Concent ).
Pengertian Dokumentasi
Keperawatan Menurut Ahli.
1. Kozier dan ERB.
Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien,
merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan
masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan
keperawatan yang telah diberikan.
2. Ellis dan Nowlis.
Metode pemecahan masih dalam askep yang telah
diberikan meliputi 4 langkah : pengkajian, perencanaan,
implementasi dan evaluasi.
3. Whole.
Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan,
merencanakan, menginplementasi dan mengevaluasi askep.
4. Jieger.
Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk
mengambil keputusan tentang askep pada klien meliputi 5
langkah pengkajian, diagnosa, perencanaan, impelemntasi
dan evaluasi.
Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan , proses
keperawatan yang meliputi :
– Metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan
dalam askep.
– Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang
dihadapi.
B.    TUJUAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI
Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :
1.Mengidentifikasi status kesehatan klien
dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksananak tindakan
keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
2.dokumentasi untuk penelitian, keuangan,
hukum dan etika.
Tujuan dokumentasi keperawatan
1. Sebagai  Sarana  Komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna
untuk:
Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan.
Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim
kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan
untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan
asuhan keperawatan/kebidanan pada pasien.
Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.

2. Sebagai  Tanggung  Jawab dan Tanggung  Gugat

Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan keperawatan
yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam
melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala
tindakan yang dilakukan terhadap pasen.
3. Sebagai Informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi
keperawatan/kebidanan dapat membantu
merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik
SDM, sarana, prasarana dan teknis.
4. Sebagai  Sarana  Pendidikan
Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan yang
dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu
para siswa keperawatan/kebidanan maupun siswa
kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk
mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya,
baik teori maupun praktek lapangan
C. PRINSIP DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
Prinsip-prinsip dokumentasi menurut AIlen (1998), yaitu:
 
1.Tersedia format untuk dokumentasi.
2.Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau
mengobservasi langsung.
3.Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
4.Catatan dibuat kronologis.
5.Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
6.Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
7.Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis
dengan tinta.
8.Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-
ex. penghapus tinta atau bahan lainnya
Prinsip Dokumentasi Keperawatan
1.  Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara
kintinue tiap langkah proses keperawatan.
2. Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan
didokumentasi
3. Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan
dan mengevaluasi.
4. Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan
kelanjutannya.
5. Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian
kegiatan setiap langkah proses keperawatan.
6. Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan.
7. Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh.
8. Catatan yang telah didokumentasi secara spesifik didasari
oleh standar yang ada.
D. MANFAAT DAN PENTINGNYA
DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Manfaat Dokumentasi Keperawatan.

1.Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak
perlu.
2.Mempermudak komunikasi.
3.Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.
4.Mendorong partisipasi klien.
5.Memberi kepuasaan kepada perawat.
6.Tersedia metode yang terorganisir dalam askep.
Hal yang perlu diperhatikan
1. Isi
2. Waktu
3. Format
4. Kerahasiaan
Tahapan pendokumentasian
1. Pengkajian
2. Menentukan Masalah
3. Perencanaan
4. Pelaksanaan
5. Catatan perkembangan
Faktor – faktor penghambat
1. Kurangnya pemahaman tentang dasar-dasar
dokumentasi
2. Kurangnya kesadaran
3. Dokumentasi keperawatan tidak dianggap sebagai
salah satu faktor penentu kualitas pelayanan
4. Keterbatasan tenaga
5. Format yang tersedia kurang memadai
6. Keterbatasan waktu.
TERIMAKASIH