ASPEK LEGAL DAN ETIK DALAM

PENDOKUMENTASIAN
Rahayu Yuliana W
Dokumentasi merupakan aspek penting dalam praktik
keperawatan

Informasi mengenai keadaan klien dan kebutuhan

keperawatannya harus berdasarkan fakta

Kebenaran interpretasi selama perawatan

Dokumentasi berguna sebagai panduan jaminan mutu dan

dokumen legal dalam hukum di pengadilan
PENGERTIAN

 DOKUMEN
 Suatu catatan yg dpt dibuktikan atau dijadikan bukti dlm
persoalan hokum
 DOKUMENTASI
 Pekerjaan mencatat atau merekam jalannya peristiwa dan obyek
yg dianggap berharga dan penting agar dapat dilihat dan
dikenang dikemudian hari.( Tungpalan, 1983 )
PRINSIP
PENDOKUMENTASIAN
1. Dokumentasi merupakan bagian integral dari pemberian asuhan
keperawatan
 Proses keperawatan merupakan dasar kerangka kerja dokumentasi
Keperawatan
 Setiap langkah proses keperawatan dilakukan penulisan/ pencatatan hal
hal pokok yang terkomunikasi secara kontinu
 Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan didokumentasi.
 Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan
mengevaluasi.
 Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan kelanjutannya.
2. Praktek dokumentasi adalah konsisten
 Artinya perlu adanya kebijakan yg mengatur praktek pendokumentasian proses
keperawatan.
3. Tersedianya format pendokumentasian
 Agar terorganisir baik. Bentuknya sesuai jenis dokumentasi

4. Hanya dibuat oleh orang yg melakukan tindakan / mengobservasi langsung

5. Dibuat segera mungkin
6. Catatan ditulis scr kronologis
7. Penulisan singkatan hrs dilakukan scr umum & seragam
8. Tuliskan tanggal, jam, tanda tangan & inisial penulis
9. Catatan hrs akurat, benar, lengkap,jelas, ringkas dapat dibaca dan ditulis dng
tinta hitam
10.Rahasia & dapat diselamatkan
 KUNCI PRINSIP PENDOKUMENTASIAN
S–M-E

S
• Standar

M
• Mudah

E
• Efektif dan efisien
 STANDAR PENDOKUMENTASIAN
 Pengertian.
 Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang
diberikan atau ukuran / model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat.
 Kegunaan.
 Mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja dalam praktek
keperawatan.
 Karateristik umum.
 Didasarkan atas pengertian keperawatan dan proses keperawatan menerapkan
seluruh sistem praktek keperawatan menuntun tindakan keperawatan mendukung
tingkat keperawatan yang optimal.
STANDAR PENDOKUMENTASIAN
KEPERAWATAN
 Standar I.
 Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data yang
diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam.
 Standar 2.
 Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan.
 Standar 3.
 Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa
keperawatan
 Standar 4.
 Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis untuk mengukur
kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa keperawatan
 Standar 5.
 Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan.
 Standar 6.
 Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap kesehatan
 Standar 7.
 Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan perawat.
 Standar 8.
 Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk rencanan
STANDAR PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
DALAM PENDOKUMENTASIAN PROSES
KEPERAWATAN (PPNI , 2009)

1. STANDAR I : Pengkajian
2. STANDAR II : Diagnosa Keperawatan
3. STANDAR III : Perencanaan
4. STANDAR IV : Pelaksanaan Tindakan (Implementasi)
5. STANDAR V : Evaluasi
STANDAR I : Pengkajian Keperawatan
 Ners mengumpulkan data tentang status kesehatan pasien secara
sistematis, menyeluruh, singkat, dan berkesinambungan.
 RASIONAL: Pengkajian keperawatan merupakan aspek penting
dalam proses keperawatan yang bertujuan menetapkan data
dasar tentang tingkat kesehatan pasien yang digunakan untuk
merumuskan masalah pasien dan rencana tindakan.
STANDAR II : Diagnosa Keperawatan

 Ners menganalisa data pengkajian untuk merumuskan

diagnosa keperawatan.
 RASIONAL: Diagnosis keperawatan sebagai dasar
pengembangan rencana intervensi keperawatan dalam
rangka mencapai peningkatan, pencegahan, dan
penyembuhan penyakit serta pemulihan kesehatan pasien
STANDAR III : Perencanaan

 Ners membuat rencana tindakan keperawatan untuk

mengatasi masalah kesehatan dan meningkatkan kesehatan
pasien.
 RASIONAL: Perencanaan dikembangkan berdasarkan
diagnosis keperawatan
STANDAR IV : Pelaksanaan Tindakan
(Implementasi)
 Ners mengimplementasikan tindakan yang tekah di
identifikasi dalam rencana asuhan keperawatan
 RASIONAL: Ners mengimplementasikan rencana asuhan
keperawatan untuk mencapai tujuan yang telah ditentukan
dan pertisipasi pasien dalam tindakan keperawatan
berpengaruh pada hasil yang telah diharapkan.
STANDAR V : EvaluasiNers mengevaluasi
perkembangan kesehatan pasien
 terhadap tindakan dalam mencapai tujuan, sesuai rencana
yang telah ditetapkan dan merevisi data dasar dan
perencanaan.
 RASIONAL: Praktik keperawatan merupakan suatu proses
dinamis yang mencakup berbagai perubahan data, diagnosis
atau perencanaan yang telah dibuat sebelumnya. Efektifitas
asuhan keperawatan tergantung pada pengkajian yang
berulang – ulang.
Pedoman Pencatatan Data yang
Relavan dengan Hukum
 Komponen umum data menurut hukum.
 Kondisi fisik, mental dan emosi.
 Prilaku.
 Program pengobatan / perawatan.
 Respon pasien terhadap perawatan.
 Pedoman pencatatan data menurut hukum.
 Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi
perawat yang terlibat.
 Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat.
 Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenai
penggunaan proses keperawatan.
 Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien.
 Misalnya : Pasien dengan masalah yang komplek. Situasi
perawatan pasien yang membutuhkan intervensi care.
Perawatan klien penyakit akut.
 Metode pencatatan data.
 Penggunaan tinta.
 Tinta hitam / biru.
 Tidak dibenarkan memakai pensil karena mudah dihapus dan mudah dimodifikasi.
 Tanda tangan.
 masing-masing catatan pada setiap kegiatan ditanda tangani oleh pembuatnya
( nama jelas dan gelar ).
 Kesalahan.
 dicoret, lalu diatasnya ditulis salah kemudian ditanda tangani. - Tidak boleh
dihapus / dihilangkan.
 Waktu.
 masing-masing catatan pada setiap kegiatan harus mencatat waktu / hari kapan
tindakan tersebut akan telah dilakukan.
 Situasi yang memberikan kecendrungan pada tuntunan
pengadilan.
 Kesalahan administrasi pengobatan.
 Kelemahan dalam supervisi pasien dan pengunaan alat.
 Kelainan dalam mengangkat /mengecek benda asing setelah
operasi.
 Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar.
 Pemberhentian obat oleh perawat.
 Tidak melakukan tekhnik antiseptik yang diharuskan.
 Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.
 Kelalaian tugas.
 Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi
keperawatan.
 Menjaga kerahasian dan privacy catatan pasien.
 Kewajiban moral sehat dengan pencatatan elemen-elemen
informed concent.
 Menjaga kerahasian pernyataan / keterangan saksi.
 Menjaga kerahasian hak pilih pasien.
 Penanggung jawababn pelayanan keperawatan melalui
dokumentasi keperawatan.
 Berpegang pada kode etik.
 Memberikan prioritas terhadap kebutuhan / masalah pasien.
 Menggunakan standar dalam mencatat.
 Menggunakan kebijaksanaan standar.
 Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan kerja
perawat secara luas dan prefesional.
HAL PENTING DALAM
PENDOKUMENTASIAN
1. Jangan Menghapus /Tipe-ek Dll, Coret – Paraf
2. Jangan Menulis – Mengkritik Pasien
3. Koreksi – Sesegera Mungkin
4. Catat – Fakta (Jangan. Perkiraan)
5. Jangan – Kosong
6. Harus Dapat Dibaca
7. Nama terang & Tanda Tangan
Terima kasih