DALAM
PENDOKUMENTASIAN
DOKUMEN
Suatu catatan yg dpt dibuktikan atau dijadikan
bukti dlm persoalan hukum
DOKUMENTASI
Pekerjaan mencatat atau merekam jalannya
peristiwa dan obyek yg dianggap berharga dan
penting agar dapat dilihat dan dikenang
dikemudian hari.
( Tungpalan, 1983 )
1. Dokumentasi merupakan bagian integral
dari pemberian asuhan keperawatan
a. Proses keperawatan merupakan dasar
kerangka kerja dokumentasi Keperawatan
b. Setiap langkah proses keperawatan
dilakukan penulisan/ pencatatan hal hal
pokok yang terkomunikasi secara kontinu
c. Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan
dicatat dan didokumentasi.
d. Pencatatan identik untuk mengidentifikasi
merencanakan dan mengevaluasi.
e. Berisi pemasukan terhadap kegiatan
keperawatan dan kelanjutannya.
2. Praktek dokumentasi adalah konsisten
Artinya perlu adanya kebijakan yg
mengatur praktek pendokumentasian
proses keperawatan.
3. Tersedianya format pendokumentasian
Agar terorganisir baik. Bentuknya
sesuai jenis dokumentasi
4. Hanya dibuat oleh orang yg melakukan
tindakan / mengobservasi langsung
5. Dibuat segera mungkin
6. Catatan ditulis scr kronologis
7. Penulisan singkatan hrs dilakukan scr
umum & seragam
8. Tuliskan tanggal, jam, tanda tangan &
inisial penulis
9. Catatan hrs akurat, benar, lengkap,jelas,
ringkas dapat dibaca dan ditulis dng
tinta hitam
10. Rahasia & dapat diselamatkan
KUNCI PRINSIP PENDOKUMENTASIAN
S–M-E
• STANDAR
S
• MUDAH
M • Semua perawat dapat melaksanakan
1. STANDAR I : Pengkajian
2. STANDAR II : Diagnosa Keperawatan
3. STANDAR III : Perencanaan
4. STANDAR IV : Pelaksanaan Tindakan
(Implementasi)
5. STANDAR V : Evaluasi
STANDAR I : Pengkajian Keperawatan
RASIONAL:
Pengkajian keperawatan merupakan aspek penting
dalam proses keperawatan yang bertujuan
menetapkan data dasar tentang tingkat kesehatan
pasien yang digunakan untuk merumuskan masalah
pasien dan rencana tindakan.
STANDAR II : Diagnosa Keperawatan
RASIONAL:
Diagnosis keperawatan sebagai dasar pengembangan
rencana intervensi keperawatan dalam rangka
mencapai peningkatan, pencegahan, dan
penyembuhan penyakit serta pemulihan kesehatan
pasien
STANDAR III : Perencanaan
RASIONAL:
Perencanaan dikembangkan berdasarkan diagnosis
keperawatan
STANDAR IV : Pelaksanaan Tindakan
(Implementasi)
RASIONAL:
Ners mengimplementasikan rencana asuhan
keperawatan untuk mencapai tujuan yang telah
ditentukan dan pertisipasi pasien dalam tindakan
keperawatan berpengaruh pada hasil yang telah
diharapkan.
STANDAR V : Evaluasi
RASIONAL:
Praktik keperawatan merupakan suatu proses dinamis
yang mencakup berbagai perubahan data, diagnosis atau
perencanaan yang telah dibuat sebelumnya. Efektifitas
asuhan keperawatan tergantung pada pengkajian yang
berulang – ulang.
Pedoman Pencatatan Data yang
Relavan dengan Hukum
1. Komponen umum data
menurut hukum.
Kondisi fisik, mental dan emosi.
Prilaku.
Program pengobatan /
perawatan.
Respon pasien terhadap
perawatan.
2. Pedoman pencatatan data
menurut hukum.
Memahami dasar hukum dari tuntunan mal
praktek bagi perawat yang terlibat.
Memberikan informasi kondisi pasien secara
tepat.
Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat
mengenai penggunaan proses keperawatan.
Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien.
Misalnya :
Pasien dengan masalah yang komplek.
Situasi perawatan pasien yang membutuhkan
intervensi care.
Perawatan klien penyakit akut.
3. Metode pencatatan data.
Penggunaan tinta.
- Tinta hitam / biru.
- Tidak dibenarkan memakai pensil – mudah
dihapus – mudah dimodifikasi.
Tanda tangan.
- masing-masing catatan pada setiap kegiatan
ditanda tangani oleh pembuatannya ( nama
jelas dan gelar ).
Kesalahan.
- dicoret, lalu diatasnya ditulis salah kemudian
ditanda tangani.
- Tidak boleh dihapus / dihilangkan.
Waktu.
- masing-masing catatan pad setiap kegiatan
harus mencatat waktu / hari kapan tindakan
tersebut akan telah dilakukan.
4. Situasi yang memberikan kecendrungan
pada tuntunan pengadilan.
Kesalahan administrasi pengobatan.
Kelemahan dalam supervisi pasien dan
pengunaan alat.
Kelainan dalam mengangkat /mengecek benda
asing setelah operasi.
Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar.
Pemberhentian obat oleh perawat.
Tidak melakukan tekhnik antiseptik yang
diharuskan.
Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang
diharuskan.
Kelalaian tugas.
5. Hubungan etika dalam legalitas
dokumentasi keperawatan.
Menjaga kerahasian dan privacy
catatan pasien.
Kewajiban moral sehat dengan
pencatatan elemen-elemen
informed concent.
Menjaga kerahasian pernyataan /
keterangan saksi.
Menjaga kerahasian hak pilih
pasien.
6. Penanggung jawababn pelayanan
keperawatan melalui dokumentasi
keperawatan.
Berpegang pada kode etik.
Memberikan prioritas terhadap
kebutuhan / masalah pasien.
Menggunakan standar dalam
mencatat.
Menggunakan kebijaksanaan standar.
Melaksanakan kegiatan yang
berhubungan dengan kerja perawat
secara luas dan prefesional.
HAL PENTING DALAM
PENDOKUMENTASIAN
1. Jangan Menghapus /Tipe-ek Dll, Coret -
Paraf
2. Jgn. Menulis – Mengkritik Pasien
3. Koreksi – Sesegera Mungkin
4. Catat – Fakta (Jgn. Perkiraan)
5. Jangan – Kosong
6. Harus Dapat Dibaca
7. Nama terang & Tanda Tangan
Sekian
Terima kasih atas perhatian Anda.
Sukses selalu untuk Anda semua.