Septiana Listianingsih 17083

Skolastika Dina 17036

Triana Novianti 17038
 POKOK BAHASAN

Pengertian

Tujuan dan
Manfaat

Prosedur

LANJUTAN
 PENGERTIAN

Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau

dijadikan bukti dalam “persoalan hukum“.

Perencanaan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses

keperawatan berdasarkan masalah aktual dari klien.

Dokumentasi perencanaan adalah catatan/bukti sebagai gambaran

intervensi keperawatan berdasarkan tahap proses keperawatan.
 TUJUAN DAN MANFAAT
TUJUAN
1. Sebagai kerangka kerja dalam
implementasi keperawatan
2. Merupakan inti dokumentasi
keperawatan yang berorientasi
pada masalah
3. Sebagai referensi dalam
melakukan modifikasi rencana
keperawatan
4. Sarana komunikasi tim
keperawatan dalam
pendelegasian tugas/instruksi
keperawatan
5. Sebagai landasan ilmiah yang
logis dan sistimatis dalam
mengerjakan asuhan
keperawatan kepada pasien.
MANFAAT
1. Barang bukti di pengadilan.
2. Jaminan mutu (kualitas
pelayanan).
3. Alat komunikasi yang dijadikan
pedoman dalam memberikan
asuhan keperawatan.
4. Sebagai acuan atau
pertimbangan dalam biaya
keperawatan.
5. Sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi siswa atau
profesi keperawatan.
6. Sebagai bahan atau objek riset
dan pengembangan profesi
keperawatan.
7. Akreditasi.
 PROSEDUR

INTERVENSI KEPERAWATAN, meliputi :

1. Intervensi Terapeutik : Asuhan Keperawatan yang langsung mengacu pada
rencana keperawatan sesuai diagnosa keperawatan
2. Intervensi Observasi : Asuhan Keperawatan yang menekankan pada ketajaman
observasi perawat dalam perubahan respon klien termasuk dengan keterampilan
penentuan evaluasi dalam menyelesaikan masalah.

PROSEDUR, meliputi :
1. Prosedur Invasive : dokumentasi tindakan melalui pengisian infomed consent
oleh klien terharap resiko tindakan dan rencana keperawatan.
Contoh : tindakan transfusi, pemasangan kateter, kemoterapi.
2. Prosedur Edukasi (Mendidik Klien) : pendokumentasian dalam laporan kegiatan
sesuai rencana mendidik klien (pemberian edukasi)  ONEK
Contoh: Memberikan nasehat dan cara menjaga kebersihan diri
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KOMPONEN

KRITERIA PERENCANAAN

PRINSIP PENULISAN
Rencana tindakan keperawatan meliputi : RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas
untuk merawat klien. Hal tersebut harus menyangkut
langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan
klien.

Kriteria hasil
Setiap diagnosa keperawatan harus mempunyai
sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur
dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan
masalah klien.

Rencana tindakan keperawatan

Tindakan keperawatan adalah memperoleh
tanggung jawab mandiri, khususnya oleh perawat yang
dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan
masalah klien. Masing-masing masalah klien dan hasil
yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana
tindakan.
 KOMPONEN
Dokumentasi mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa
yang terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi.
Maka, dalam mengidentifikasi harus ada komponen berikut :

1. Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data

yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan
2. What : Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindkan
dalam bentuk action verb
3. When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi.
Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal
pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu
4. How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang
lebih detail. Misalnya, “ miringkanan atau kiri dengan bantuan
perawat.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana
tindakan. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya
penggunaan prosedur keperawatan yng tepat.
5. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada
dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban.
 KRITERIA PERENCANAAN
Kriteria perencanaan harus mencakup:
Perumusan tujuan
Berfokus pada masyarakat
Jelas dan singkat
Dapat diukur dan diobservasi
Realistis
Ada target waktu
Melibatkan peran serta masyarakat

Rencana tindakan
Tetapkan tehnik dan prosedur yang akan digunakan.
Mengarah pada tujuan yang akan dicapai.
Realistis
Disusun berurutan dan ada rasionalnya

Kriteria hasil
Menggunakan kata kerja yang tepat
Dapat dimodifikasi
Spesifik
 PRINSIP PENULISAN

1. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data

yang ada sumber data
2. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan
prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan.
3. Tuliskan dengan jelas khusus dan terukur
4. Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan
5. Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
6. Rencana tindakan harus dicatat sebagai hal yang permanen
7. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yang ditentukan
dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap
pergantian dines, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan.