MAKALAH

DOKUMENTASI DIAKNOSA KEPERAWATAN

Oleh:

BOBY PERWIRA

NIM.202304037

PROGRAM DIPLOMA STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN SUMATERA UTARA

2024
Pencatatan diagnosis keperawatan merupakan bagian penting dari proses keperawatan
yang membantu dalam memberikan asuhan yang efektif dan terkoordinasi kepada
pasien. Dokumentasi yang baik tidak hanya memastikan kontinuitas perawatan, tetapi
juga memberikan informasi yang diperlukan untuk pemantauan, evaluasi, dan
perencanaan lanjutan. Berikut adalah beberapa poin yang dapat dimasukkan dalam
makalah tentang pencatatan diagnosis keperawatan:

I. Pendahuluan

Pencatatan diagnosis keperawatan merupakan elemen kritis dalam memberikan asuhan

keperawatan yang berkualitas. Dalam era perkembangan teknologi informasi,
keberhasilan asuhan pasien sangat bergantung pada pencatatan yang akurat dan terkini.

II. Definisi dan Konsep Dasar

Diagnosis keperawatan adalah proses klinis yang melibatkan identifikasi masalah

kesehatan pasien dan perumusan rencana perawatan yang sesuai. Berbeda dengan
diagnosis medis yang menyoroti kondisi penyakit, diagnosis keperawatan lebih
menekankan pada respons individu terhadap kesehatan dan perubahan kondisi.

III. Proses Pencatatan Diagnosis Keperawatan

Proses pencatatan dimulai dengan pengumpulan data, termasuk pemeriksaan fisik dan
wawancara dengan pasien. Informasi ini kemudian digunakan untuk mengklasifikasikan
masalah keperawatan dan menentukan diagnosis yang tepat.

IV. Pentingnya Pencatatan Diagnosis Keperawatan

Pencatatan diagnosis keperawatan memiliki peran krusial dalam memberikan asuhan

keperawatan yang berkualitas dan holistik. Pencatatan yang baik tidak hanya menjadi
kewajiban etika dan hukum bagi perawat, tetapi juga merupakan fondasi dari
pengelolaan informasi pasien yang efektif. Berikut adalah beberapa alasan mengapa
pencatatan diagnosis keperawatan sangat penting:

1. Kontinuitas Perawatan:

 Pencatatan diagnosis keperawatan memastikan kesinambungan asuhan

keperawatan di antara anggota tim perawatan.
 Setiap perawat yang terlibat dalam perawatan pasien dapat dengan mudah
mengakses informasi yang konsisten mengenai diagnosis dan perubahan kondisi
pasien.

2. Perencanaan Asuhan yang Tepat:

 Pencatatan diagnosis keperawatan membantu merumuskan rencana perawatan

yang sesuai dengan kebutuhan unik pasien.
 Diagnosis yang terdokumentasi dengan baik menjadi dasar untuk menetapkan
tujuan perawatan dan merancang intervensi yang relevan.

3. Evaluasi dan Pemantauan Efektivitas Perawatan:

 Melalui pencatatan, perawat dapat secara sistematis mengevaluasi respons

pasien terhadap intervensi yang dilakukan.
 Informasi yang tercatat membantu dalam menilai apakah perawatan yang
diberikan berhasil atau perlu dimodifikasi.

4. Komunikasi Interprofesional:

 Pencatatan yang jelas dan komprehensif mendukung komunikasi efektif antar

anggota tim kesehatan.
 Dokumentasi yang baik memungkinkan dokter, terapis, dan profesional
kesehatan lainnya memahami kondisi pasien dan merespons secara tepat.

5. Aspek Hukum dan Etika:

  Pencatatan adalah bukti hukum pemberian asuhan keperawatan dan dapat
melindungi perawat dari tanggung jawab hukum.
 Rekam medis yang akurat memberikan dasar untuk mempertahankan tindakan
perawat dan memberikan perlindungan hukum bagi pasien.

6. Pengembangan Pengetahuan Keperawatan:

 Data yang terdokumentasi dapat digunakan untuk penelitian, pengembangan

praktik keperawatan, dan peningkatan kualitas asuhan.
 Pencatatan yang baik membantu dalam mengidentifikasi tren kesehatan,
memahami hasil intervensi, dan berpartisipasi dalam penelitian ilmiah.

7. Edukasi Pasien:

 Pencatatan memberikan dasar untuk mendidik pasien mengenai kondisi

kesehatan mereka dan perencanaan perawatan.
 Pasien yang terinformasi memiliki lebih banyak keterlibatan dalam pengambilan
keputusan dan dapat meningkatkan kepatuhan terhadap perawatan.

Pencatatan diagnosis keperawatan bukan hanya tugas administratif, tetapi suatu elemen
yang mendukung keseluruhan proses perawatan dan meningkatkan kualitas hidup
pasien. Kesalahan dalam pencatatan dapat memiliki konsekuensi serius, sehingga
penting untuk memastikan keakuratan dan ketepatan dalam setiap catatan keperawatan.

V. Metode Pencatatan Diaknosa keperawatan

Pencatatan diagnosis keperawatan dapat menggunakan beberapa metode untuk

memastikan akurasi, kejelasan, dan konsistensi informasi. Berikut adalah beberapa
metode pencatatan diagnosis keperawatan yang umum digunakan:

1. SOAP Note (Subjective, Objective, Assessment, Plan):

 Subjective (S): Informasi yang diperoleh melalui riwayat pasien atau keluarga.
 Objective (O): Data hasil pemeriksaan fisik dan tes diagnostik.
  Assessment (A): Diagnosis keperawatan yang ditemukan berdasarkan data
subjektif dan objektif.
 Plan (P): Rencana perawatan yang direkomendasikan.

2. PIE (Problem, Intervention, Evaluation):

 Problem: Identifikasi masalah keperawatan.

 Intervention: Tindakan atau intervensi yang diambil.
 Evaluation: Hasil dari intervensi yang dilakukan.

3. Focus Charting:

 Data: Fakta atau informasi tentang pasien.

 Action: Tindakan yang diambil oleh perawat.
 Response: Respons pasien terhadap tindakan perawat.

4. DAR (Data, Action, Response):

 Data: Informasi yang terkumpul melalui observasi atau pengukuran.

 Action: Tindakan atau intervensi yang diambil oleh perawat.
 Response: Respons pasien terhadap tindakan yang diambil.

5. SOAPIE (Subjective, Objective, Assessment, Plan, Intervention, Evaluation):

 Subjective (S): Informasi dari riwayat pasien.

 Objective (O): Data pengukuran atau temuan fisik.
 Assessment (A): Penilaian masalah keperawatan.
 Plan (P): Rencana perawatan yang akan diimplementasikan.
 Intervention (I): Tindakan yang diambil.
 Evaluation (E): Hasil dari tindakan yang diambil.

6. Flow Chart atau Diagram Alir:

 Representasi grafis dari alur pemikiran dalam proses perawatan.

  Menggambarkan hubungan antara diagnosis keperawatan, intervensi, dan
respons pasien.

7. Elektronik Health Record (EHR):

 Menggunakan platform teknologi informasi untuk pencatatan yang

terotomatisasi.
 Memungkinkan akses cepat dan terkini terhadap informasi pasien.

8. Kertas Pencatatan Standar:

 Penggunaan formulir khusus yang dirancang untuk mencatat informasi diagnosa

keperawatan.
 Memastikan struktur dan kejelasan dalam pencatatan.

9. Verbal Reporting:

 Mengkomunikasikan informasi secara lisan dalam pertemuan tim perawatan.

 Berguna untuk kolaborasi tim dan mendiskusikan perubahan dalam status
pasien.

10. Audit dan Peer Review:

 Melibatkan pemeriksaan secara berkala terhadap catatan keperawatan oleh rekan

seprofesi.
 Menilai keakuratan, kelengkapan, dan kepatuhan terhadap standar pencatatan.

Penting untuk memilih metode pencatatan yang sesuai dengan kebijakan institusi,
kebutuhan pasien, dan standar etika keperawatan yang berlaku. Konsistensi, kejelasan,
dan keakuratan dalam pencatatan sangat penting untuk memberikan asuhan
keperawatan yang efektif.

VI. Tantangan dalam Pencatatan Diagnosis Keperawatan

 1. Keterbatasan Waktu: Beban kerja yang tinggi dapat mempengaruhi kualitas
pencatatan.
2. Kesalahan dan Risiko: Kesalahan dokumentasi dapat berdampak pada
perawatan pasien.
3. Pelatihan dan Pengembangan Keterampilan: Perlu pelatihan terus-menerus
untuk meningkatkan keterampilan pencatatan.

VII. Strategi Peningkatan Pencatatan

1. Teknologi Informasi: Menerapkan sistem rekam medis elektronik untuk

efisiensi dan akurasi.
2. Pelatihan Rutin: Memberikan pelatihan berkala untuk meningkatkan
keterampilan dokumentasi.
3. Kolaborasi Tim Perawatan: Mendorong kerjasama antaranggota tim untuk
meningkatkan pencatatan dan asuhan pasien secara keseluruhan.

VIII. Model Dan Hasil Pencatatan Dokumentasi Keperawatan

Pencatatan dokumentasi keperawatan adalah bagian penting dari perawatan pasien yang
berkualitas. Dokumentasi ini mencakup catatan-catatan yang dibuat oleh perawat
mengenai pengamatan, intervensi, dan respons pasien selama perawatan. Hasil dan
model pencatatan dokumentasi keperawatan dapat bervariasi tergantung pada kebijakan
rumah sakit atau lembaga kesehatan, namun umumnya mencakup beberapa unsur
umum.

A. Model Pencatatan Dokumentasi Keperawatan:

1. Identifikasi Pasien:
 Nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medis, dan identifikasi
lainnya.
 Informasi kontak darurat dan informasi pribadi pasien.
2. Pengkajian Awal:
 Riwayat kesehatan pasien.
 Pemeriksaan fisik dan hasil pengukuran vital.
  Evaluasi kebutuhan keperawatan dan masalah kesehatan yang
diidentifikasi.
3. Diagnosa Keperawatan:
 Pernyataan masalah keperawatan yang diidentifikasi.
 Faktor-faktor risiko atau penyebab masalah.
4. Perencanaan Keperawatan:
 Tujuan keperawatan yang spesifik, terukur, dan realistis.
 Intervensi keperawatan yang direncanakan.
 Rencana tindak lanjut.
5. Pelaksanaan Tindakan:
 Catatan tentang pelaksanaan intervensi keperawatan.
 Pemberian obat, prosedur medis, atau tindakan lainnya.
 Respons pasien terhadap tindakan yang dilakukan.
6. Evaluasi:
 Pemantauan terhadap perubahan kondisi pasien.
 Evaluasi pencapaian tujuan keperawatan.
 Perubahan rencana keperawatan jika diperlukan.
7. Pendidikan dan Konseling:
 Catatan tentang informasi yang diberikan kepada pasien atau keluarga.
 Rencana pendidikan kesehatan.
 Respons pasien terhadap pendidikan kesehatan.
8. Pemberian Obat:
 Catatan dosis, waktu pemberian, dan respons pasien terhadap obat.
 Alergi obat dan efek samping yang dicatat.
9. Komunikasi Tim Kesehatan:
 Kolaborasi dengan anggota tim kesehatan.
 Konsultasi dengan dokter atau profesional kesehatan lainnya.
10. Catatan Keamanan dan Etika:
 Catatan kejadian atau perubahan yang berpotensi berdampak pada
keselamatan pasien.
 Pematuhan etika dan standar praktik keperawatan.
A. Hasil Pencatatan Dokumentasi Keperawatan:

1. Rekam Medis yang Lengkap:

 Dokumen yang jelas dan terperinci tentang perawatan pasien.
2. Peningkatan Kualitas Perawatan:
 Memungkinkan evaluasi kinerja dan perbaikan berkelanjutan.
3. Koordinasi Perawatan yang Lebih Baik:
 Fasilitasi komunikasi efektif antar anggota tim kesehatan.
4. Monitoring Pasien yang Efektif:
 Memantau perkembangan pasien dan mendeteksi perubahan dengan
cepat.
5. Kepatuhan Terhadap Standar dan Regulasi:
 Membantu memenuhi persyaratan regulasi dan standar keperawatan.
6. Dasar Informasi untuk Rencana Tindak Lanjut:
 Menyediakan informasi dasar untuk perencanaan perawatan selanjutnya.
7. Pemenuhan Hak dan Kebutuhan Pasien:
 Memastikan hak pasien terpenuhi dan kebutuhan mereka terpenuhi.
8. Dukungan Hukum:
 Membantu dalam hal pertanggungjawaban hukum dan kebijakan rumah
sakit.
9. Pemeliharaan Kontinuitas Perawatan:
 Membantu perawat berikutnya untuk melanjutkan perawatan dengan
pemahaman yang lengkap.
10. Penggunaan Sumber Daya yang Efisien:
 Membantu dalam alokasi sumber daya yang tepat dan efisien.

Dengan menjaga kualitas pencatatan dokumentasi keperawatan dan mengikuti model

pencatatan yang baik, perawat dapat memberikan perawatan yang berkualitas,
mendukung koordinasi tim kesehatan, dan memastikan keselamatan serta kepuasan
pasien.
.

IX. Kesimpulan

Pentingnya pencatatan diagnosis keperawatan dalam mendukung asuhan pasien yang

efektif tidak bisa diabaikan. Dengan mengatasi tantangan dan menerapkan strategi yang
tepat, perawat dapat memastikan pencatatan yang akurat dan berkualitas.