BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dalam dunia keperawatan dikenal proses keperawatan, langkah ketiga dari proses
keperawatan adalah rencana (intervensi) keperawatan. Intervensi diidentifikasi untuk
memenuhi kebutuhan asuhan keperawatan pasien. Perencanaan adalah sesuatu yang telah
dipertimbangkan secara mendalam, tahap yang sistematis dari proses keperawatan
meliputi kegiatan pembuatan keputusan dan pemecahan masalah.(Kozier et al.1995).
Dalam perencanaan keperawatan, perawat menetapkannya berdasarkan hasil
pengumpulan data dan rumusan diagnosa keperawatan yang merupakan petunjuk dalam
membuat tujuan dan asuhan keperawatan untuk mencegah, menurunkan, atau
mengeliminasi masalah kesehatan klien. Subpokok bahasan tentang perencanaan pada
bagian pertama telah diuraikan panjang dan lebar. Teknik-teknik penulisan dan contohnya
juga telah disajikan. Namun karena perkembangan ilmu keperawatan, khususnya tentang
proses keperawatan, berkembang sedemikian pesat, maka sampai saat ini masih banyak
keluhan terutama pada perawat ditatanan praktis tentang banyaknya dokumentasi yang
harus dikerjakan. Belum lagi persoalan masih beragamnya cara mendokumentasikan
pengkajian, penulisan pernyataan diagnosis keperawatan, dan membuat desain
perencanaan keperawatan. Akhir-akhir ini mulai dikembangkan teknik penulisan
terkomputer yang menggunakan pendekatan NANDA-NOC-NIC, dengan maksud untuk
mengurangi kegiatan pencatatan manual dan terstandarisasinya pernyataan diagnosis
keperawatan, tujuan, kriteria hasil, dan rencana tindakan keperawatan. Oleh karena itu
dalam makalah ini akan dibahas petunjuk teknis pelaksanaan intervensi keperawatan.

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Apa yang dimaksud dengan intervensi dalam proses keperawatan?
1.2.2 Apa saja tujuan umum dari intervensi dalam proses keperawatan?
1.2.3 Apa saja langkah-langkah dari intervensi dalam proses keperawatan?
1.2.4 Bagaimana cara mendokumentasikan intervensi dalam proses keperawatan?

1
1.3 Tujuan Penulisan
1.3.1 Untuk mengetahui apa yang dimaksud dengan intervensi dalam proses
keperawatan
1.3.2 Untuk mengetahui tujuan umum dari intervensi dalam proses keperawatan
1.3.3 Untuk mengetahui langkah-langkah dari intervensi dalam proses keperawatan
1.3.4 Untuk mengetahui cara mendokumentasikan intervensi dalam proses
keperawatan

1.4 Manfaat Penulisan

Dalam kesempatan ini kami membuat makalah ini agar kami dapat mengerti bagaimana
pengertian, tujuan, langkah-langkah, proses asuhan keperawatan khususnya dalam
intervensi atau perencanaan dalam asuhan keperawatan. Makalah ini diharapkan dapat
dimanfaatkan sebagai bahan masukan bagi mahasiswa untuk mengetahui apa itu
Intervensi dalam proses keperawatan, dan mahasiswa harus tahu bagaimana langkah-
langkah Intervensi dalam proses keperawatan.

2
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Intervensi Dalam Keperawatan

Intervensi keperawatan adalah pengembangan strategi desain untuk mencegah,
untuk mengurangi, mengatasi masalah-masalah yang telah teridentifikasi dalam
diagnosis keperawatan (Nikmatur Rohmah & Saiful Walid, 2009)
2.2 Tujuan Intervensi Dalam Keperawatan
1. Menentukan apakah status kesehatan klien berubah
2. Menetapkan prioritas untuk asuhan klien selama shift tertentu
3. Memutuskan masalah yang menjadi fokus selama shift tertentu
4. Mengoordinasikan aktifitas perawat sehingga lebih dari satu masalah dapat ditangani
tiap kali kontak dengan klien
5. Mendokumentasikan hasil rencana tindakan keperawatan
2.3 Langkah-langkah Intervensi Dalam Keperawatan
1. Menentukan Prioritas
Menentukan prioritas adalah proses menetapkan rangkaian pilihan untuk menangani
diagnosis dan perencanaan keperawatan.
Klasifikasi menetapkan prioritas berdasarkan tingkat kegawatan (mengancam
jiwa) :
a. Prioritas tinggi, mencerminkan situasi yang mengancam kehidupan (nyawa
seseorang) sehingga, perlu dilakukan tindakan terlebih dahulu .Contoh :
masalah pembersihan jalan nafas
b. Prioritas sedang, prioritas ini menggambarkan situasi yang tidak gawat dan
tidak mengancam hidup klien. Contoh : masalah kebersihan seseorang.
c. Prioritas rendah, menggambarkan situasi yang tidak berhubungan langsung
dengan prognosis dari suatu penyakit yang secara spesifik. Contoh : masalah
keuangan.
Berdasarkan Maslow
a. Kebutuhan fisiologis
yakni meliputi masalah suhu, nutrisi, nyeri, cairan, perawatan
b. Kebutuhan keamanan dan keselamatan

3
 meliputi masalah lingkungan, kondisi tempat tinggal, perlindungan, pakaian,
bebas dari infeksi dan rasa takut.
c. Kebutuhan mencintai dan dicintai
meliputi masalah kasih sayang, seksualitas, dan hubungan antar manusia
d. Kebutuhan harga diri
meliputi masalah respect dari keluarga, perasaan, menghargai diri sendiri
e. Aktualisasi diri
meliputi masalah keputusan terhadap lingkungan
2. Menetapkan tujuan dan kriteria hasil
Tujuan dan hasil yang diperkirakan adalah pernyataan spesifik tentang
perilaku/respons klien yang perawat antisipasi dari asuhan keperawatan. Setelah
mengkaji, mengdiagnosa, dan menetapkan prioritas tentang kebutuhan perawatan
kesehatan klien, perawat merumuskan tujuan dan hasil yang diperkirakan dengan
klien untuk setiap diagnosa keperawatan (gordon, 1994).
a. Tujuan pererawatan sebagai petujuk untuk pemilihan intervensi keperawatan dan
kriteria dalam evaluasi keperawatan. Penetapan tujuan yang bersifat mutual
adalah suatu aktivitas yang melibatkan klien dan keluarganya untuk
memprioritaskan tujuan perawatan, kemudian mengembangkan cara tindakan
untuk mencapai tujuan tersebut (McCloskey & Bulechek, 1994)
b. Tujuan jangka pendek adalah sasaran yang diharapkan tercapai dalam periode
waktu yang singkat, biasanay kurang dari satu minggu (carpenito, 1995)
c. Tujuan jangka panjang adalah sasaran yang diperkirakan untuk mencapai
sepanjang periode waktu yang lebih lama biasanya lebih dari satu minggu /
berbulan-bulan (carpenito, 1995)

Hasil yang diharapkan adalah sasaran spesifik, langkah demi langkah yang
mengarah pada pencapaian tujuan dan penghilangan etiologi untuk diagnosa
keperawatan. Suatu hasil adalah perubahan dalam status klien yang dapat diukur
berespons terhadap asuhan keperawatan. Respon yang diinginkan meliputi askep
fisiologi, sosial, emosional, perkembangan / spiritual. Perubahan dalam kondisi
tersebut didokumentasikan melalui respon klien yang dapat diamati / diukur. Dari
hasil tersebut dapat menentukan kapan tujuan spesifik yang berpusat pada respons
terhadap asuhan keperawatan dan penghilangan diagnosa keperawatan. Pernyataan
hasil yang diharapakn harus dituliskan secar teratur dengan batasan waktu yang

4
digunakan untuk rujukan waktu dalam penyelesaian masalah. Sehingga daftar dari
hasil yang diharapkan langkah demi langkah memberikan perawat pedoman praktis
dalam merencanakan intervensi. Pedoman penyusunan kriteria hasil :

a. Berfokus pada klien

Kriteria hasil harus ditujukan kepada keadaan klien. Kriteria hasil harus
menunjukan hal apa yang akan dilakukan klien, kapan klien akan melakukan,
dan sejauh mana hal itu dapat dilakukan.
b. Singkat dan jelas
Kriteria hasil harus menggunakan kata-kata singkat dan jelas berfungsi untuk
memudahkan perawat dalam mengidentifikasi tujuan dan rencana intervensi.
c. Dapat diobservasi dan diukur
Kriteria hasil yang dapat diobservasi dan diukur meliputi pertanyaan apa
dan sejauh mana. Intervensi harus mencerminkan bahwa perawat melihat
dan mendengarkan. Menurut Carpento (2000), kata-kata yang tidak dapat
diukur melalui penglihatan dan pendengaran meliputi: menerima,
mengetahui, menghrgai, dan memahmi. Sedangkan contoh kata yang dapat
diukur meliputi: menyatakan, melaksanakan, mengidentifikasi, adanya
penurunan dalam.., adanya peningkatan pada, tidak
adanya, mengkhususkan dan memberikan tindakan.
d. Mempunyai batas waktu
Batas pencapaian hasil harus dinyatakan pada criteria hasil. Contohnya
adalah selama di Rumah Sakit, setelah pulang dari Rumah Sakit,, setelah
selesai pengajaran, dan dalam waktu 48 jam.
e. Realistis
Kriteria hasil harus tercapai sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia
meliputi: biaya, peralatan, fasiitas, tingkat pengetahuan, emosi, dan kondisi
fisik. Contoh criteria hasil yang tidak realistis: Mandi setiap hari pada jam
09.00 WIB pagi kenyataan, ada 6 klien yang harus mandi pada jam yang
sama.
f. Ditentukan oleh perawat dan klien
Selama pengkajian, perawat mulai melibatkan klien dalam intervensi.
Misalnya saja pada saat wawancara, perawat mempelajari apa yang dapat
dikerjakan atau diihat klien sebagai masalah utama sehingga muncul diagnosis

5
 keperawatan. Kemudian perawat dan klienn mendiskusikan kriteria hasil dan
memvalidasi rencana intervensi.
Rumusan Tujuan:

SPK
S : Subyek
P : Predikat/perilaku yang diinginkan setelah klien mencapai tujuan
K : Kriteria/kondisi pencapaian tujuan

SMART

S Spesifik (Tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda

M Measurable (Tujuan keperawatan harus dapat diukur, khususnya
tentang perilaku klien: dapat dilihat, didengar, diraba, dirasakan,
dibau
A Achievable (Tujuan harus dapat dicapai)
Reasonable (Tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara
R
ilmiah
T Time (Tujuan Keperawatan)

Manifestasi terhadap Respon Manusia

Penulisan kriteria hasil mencakup semua respon manusia, yang meliputi: (1) kognitif
(pengetahuan), (2) afektif (emosi/perasaan), (3) psikomotor dan (4) perubahan fungsi
tubuh (keadaan umum dan fungsi tubuh serta gejala). Penulisan tersebut sering digunakan
istilah KAPP (Kognitif, Afektif, Psikomotor, dan Perubahan fungsi tubuh).
Dalam suatu pernyataan tujuan perilaku yang akan dicapai masih memerlukan
indikator-indikator yang lebih spesifik sehingga tingkat keberhasilan akan lebih mudah
diukur. Penetapan kriteria hasil yang benar menggambarkan perilaku yang ingin dicapai
dengan tepat. Perilaku ini dapat berbentuk kognitif, yaitu perubahan pengetahuan klien
dari keadaan tidak tahu, kurang tahu, dan salah konsep menjadi tahu dan mempunyai
konsep yang benar.

6
 Aspek yang kedua adalah afektif, yaitu perubahan status emosi, dari keadaan
menolak, pengingkaran, marah, tidak kooperatif, koping tidak efektif, menjadi perilaku
yang asertif dan kooperatif. Psikomotor merupakan bentuk perilaku aktif yang dapat
dilihat melalui perubahan tindakan klien secara nyata, yaitu perubahan dari
ketidakmampuan melakukan suatu ketrampilan perawatan diri menjadi mampu dan
mandiri.
Aspek perubahan fungsi tubuh berkaitan dengan respons tubuh yang timbul akibat
keadaan patologis, tindakan, atau situasi yang mengancam. Perubahan perilaku yang
diinginkan adalah perubahan dari kondisi abnormal menjadi normal. Contoh, hipertermi
menjadi suhu normal, takikardi menjadi nadi normal, diare menjadi buang air besar yang
normal, dan lain-lain.
1. Contoh kriteria hasil berhubungan dengan aspek kognitif:
a. Menyebutkan perawatan diabet nonfarmakologis dengan benar
b. Menyebutkan 3 penanganan pertama diare dengan tepat
c. Mengidentifikasi 5 gejala morbili dengan benar
2. Contoh kriteria hasil berhubungan dengan aspek afektif:
a. Menyatakan keinginannya untuk berhubungan dengan staf
b. Mengungkapkan perasaan kecemasan secara terbuka
c. Mampu mengidentifikasi perasaan tentang aspek positif dan negatif
diri dengan seimbang
3. Contoh kriteria hasil berhubungan dengan aspek psikomotor:
a. Mampu mendemonstrasikan perawatan tali pusat dengan benar
b. Mampu mendemonstrasikan cara menyuntik insulin dengan benar
c. Mampu mendemonstrasikan cara perawatan payudara postpartum
dengan benar
4. Contoh kriteria hasil berhubungan dengan aspek perubahan fungsi tubuh:
a. Wajah rileks
b. Konjungtiva merah muda
c. Volume cairan seimbang 2000cc/hari
d. Nadi 60100 X/menit
e. Suhu 3637,5C

7
3. Merumuskan Rencana Tindakan Keperawatan
a. Pengertian Rencana tindakan keperawatan
Rencana tindakan keperawatan adalah tindakan yang dilakukan perawat untuk
mencapai tujuan klien. Karakteristik rencana tindakan keperawatan:
1. Konsisten dengan rencana tindakan
2. Berdasarkan prinsip-prinsip ilmiah
3. Berdasarkan situasi individu klien
4. Digunakan untuk mencipkan suatu situasi yang aman dan terapeutik
5. Menciptakan suatu situasi pengajaran
6. Menggunakan saran yang sesuai (ANA,1973)
7. Berupa kalimat intruksi, ringkas, tegas, dan penulisan menggunakan bahasa
yang sudah dimengerti
8. Menggunakan formulir yang baku
b. Tipe Rencana Tindakan Keperawatan
1. Diagnostik/observasi. Rencana tindakan keperawatan diagnostic adalah
rencna tindakan untuk mengkaji atau melakukan observasi terhadap
kemajuan klien dengan pemantauan secara langsung yang dilakukan secara
kontinu. Dengan observasi ini diharapkan hal-hal yang ditetapkan dalam
kriteria hasil dapat dipantau secara sinambung sampai tujuan berhasil
dicapai.
2. Terapeutik/Nursing Treatment. Rencana tindakan terapeutik adalah rencana
tindakan yang ditetapkan untuk mengurangi, memperbaiki, dan mencegah
perluasan masalah.rencana tindakan ini berupa intervensi mandiri perawat
yang bersumber dari ilmu, kiat, dan seni keperawatan. Karena dalam suatu
masalah keperawatan bisa didapatkan beberapa alternatif penyelesaian
masalahnya, perawat dituntut untuk dapat memilih mana yang paling sesuai
untuk ditetapkan pada klien.
3. Penyuluhan/Health education/pendidikan kesehatan. Rencana tindakan
keperawatan yang berbentuk pendidikan kesehatan adalah rencana tindakan
yang ditetapkan bertujuan untuk meningkatkan perawatan diri klien dengan
penekanan pada partisipasi klien untuk bertanggung jawab terhadap
pertahanan diri terutama untuk perawatan di rumah. Penyuluhan dapat
berbentuk penyuluhan umum tentang segala sesuatu tentang penyakit dan
perawatan klien atau juga lebih spesifik sesuai dengan masalah yang terjadi.

8
 Paling utama dalam desain penyuluhan ini adalah ketepatan/kesesuaian
topak yang akan disuluhkan dengan kebutuhan belajar klien.
4. Rujukan/kolaborasi/medical treatment. Rencana tindakan keperawatan
kolaboratif adalah tindakan medis yang dilimpahkan kepada perawat.
Rencana kolaboratif ini disesuaikan dengan masalah yang terjadi, masalah
yang bersifat kognitif, afektif, psikomotor mungkin tidak memerlukan
tindakan medis. Namun untuk masalah yang berhubungan dengan
perubahan fungsi tubuh sering kali memerlukan rencana kolaboratif.
Sifat dari rencana ini merupakan tugas mandat, artinya perawat
mempunyai tugas/kewenangan untuk melakukan tindakan, tetapi
kewenangan untuk membuat instruksi dan pertanggungjawaban terletak
pada pemberi instruksi. Dalam menjalankan tugas kolaboratif ini perawat
hendaknya dapat melindungi klien dari kemungkinan tindakan yang
merugikan. Penetapan rencana kolaboratif hendaknya dapat diinstruksikan
dengan jelas agar tidak terjadi kesalahan dalam pelaksanaannya. Karena
walaupun pertanggungjawaban terletak pada pemberi instruksi atau instansi
(sepanjang perawat melakukan tugas sesuai dengan perintah/advis) tetapi
pelaku kesalahan tetap akan mendapat sanksi.
c. Pengembangan/Penyusunan Rencana Tindakan Keperawatan
Perawat menggunakan metode ilmiah dalam penyususnan rencana tindakan
keperawatan, meliputi : (1) Mendifinisikan masalah (diagnosa);(2)
Mengidentifikasikan kemungkinan alternatif; dan (3) Menyeleksi alternatif yang
mungkin. Jika diagnosa keperawatan dan kriteria hasil sudah tersusum, maka
perlu mengambil keputusan tentang bagaimana mempromosikan,
mempertahankan atau meningkatkan klien.
4. Dokumentasi Rencana Asuhan Keperawatan
a. Definisi Dokumentasi Rencana Asuhan Keperawatan
Dokumentasi Rencana Asuhan Keperawatan adalah suatu proses informasi,
penerimaan, pengiriman, dan evaluasi pusat rencana yang dilaksanakan oleh
seorang perawat professional (Ryan, 1973). Format rencana asuhan keperawatan
membantu perawat untuk meproses data yang diperoleh selama tahap
pengkajian dan penegakan diagnosis keperawatan.

9
 b. Tujuan
Rencana asuhan keperawatan ditulis dalam bentuk yang bervariasi guna
mempromosikan perawatan yang meliputi perawatan individu, perawatan yang
berkelanjutan, sebagai media komunikasi, dan evaluasi keberhasilan asuhan
keperawatan.

2.4 CONTOH FORMAT RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TUJUAN &
DIAGNOSIS RENCANA
TGL/JAM KRITERIA RASIONAL PARAF
KEPERAWATAN TINDAKAN
HASIL

PEDOMAN PENGISIAN FORMAT RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tanggal/jam
Tulislah tanggal, buan, tahun, dan jam saat rencana tindakan keperawatan itu
ditegakkan.
2. Diagnosis Keperawatan
Tulislah diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif yang sudah teridentifikasi dalam
format diagnosis keperawatan.
3. Tujuan dan Kriteria Hasil
a. Tulislah tujuan minimal dengan formulir SPK (Subyek-Predikat-Kriteria/kondisi)
b. Tujuan harus selalu berorientasi terhadap penyelesaian problem keperawatan
c. Tulislah kriteria hasil yang sesuai dengan tujuan yang ditetapkan dan memenuhi
kriteria SMART
d. Bila dalam kriteria hasil terdapat rentag batas normal, maka tulislah rentang bawah
dan rentang atas dari rentang yang dimaksud
e. JANGAN LUPA selalu menuliskan satuan bila ada, misalnya kali/menit, mmHg

10
 4. Rencana Tindakan
a. Tulislah nomor urut dari rencana tindakan yang ditetapkan (jangan menggunakan
huruf)
b. Tulislah dalam kalimat instruksi
c. JANGAN mengulang instruksi yang sama, jadi satu instruksi dapat digunakan
untuk beberapa substansi perinth. Contoh, Lakukan observasi tiap 4 jam terhadap:
tingkat kesadaran, tekanan darah, nadi, suhu, dan frekuensi pernafasan
d. Pastikan bahwa rencana tindakan dapat memantau kriteria hasil yang telah
ditetapkan
5. Rasional
a. Tulislah rasional dengan bahasa yang mudah dimengerti
b. JANGAN menuliskan tujuan
c. Tulislah satu rasional untuk satu recana tindakan keperawatan
d. Berilah nomor urut tiap rasional sesuai dengan urutan rencana tindakan
keperawatan
6. Paraf
Tulislah paraf dan nama terang
Komponen Rencana Tindakan Keperawatan
Untuk menghindari keracunan dalam rencana tindakan, dan pengulangan kegiatan
perrawat harus menerapkan komponen berikut ini :
1. Waktu
Semua rencana keperawatan harus diberi waktu untuk mengidentifikasi tanggal
dilaksanakan
2. Menggunakan kata kerja Semua rencana tindakan harus secara jelas menjabarkan
setiap kegiatan, misalnya ajarkan cara perawatan colostomy, sehingga perawat
mendemonstrasikan tahap pemakaian kantong faces; mengidentifikasi alat dan
bahan yang digunakan; memberikan suatu saran dan mendiskusikan dengan klien;
dan menanyakan klien untuk mengungkapkan kembali prosedur tindakan
3. Fokus pada pertanyaan (1H dan 5W)
Spesifik who, what, where, when, which, and how.. adalah sangat penting untuk
membuat rencana tindakan menjadi bermakna. Contoh Lakukan irigasi luka,
oleh karena itu pelaksana perlu mengetahui:
a. Luka yang mana.. mungkin klien mempunyai lebih dari satu luka
b. Siapa yang akan melakukan irigasi perawat, klien atau keluarga?

11
 c. Kapan dilakukan.sebelum pengobatan? sekali dalam sehari? setiap saat
diganti?
d. Bagaimana dengan menuangkan obat cair? Menggunakan jarum? Dengan
normal saline, betadin, atau antibiotic solution?
4. Modifikasi pengobatan
Tujuannya adalah untuk membatasi penullisan tindakan yang berulang-ulang
5. Tanda tangan
Komponen akhir pada rencana tindakan tanda tangan. Komponen ini merupakan
aspek hukum yang bisa dipertanggungjawabkan. Tanda tangan memungkinkan
teman sejawat; (1)Memberikan umpan balik terhadap efektifitas tindakan; (2)
Untuk suatu kejelasan dan (3) Untuk mengkaji rasional dari rencana tindakan
(Carnevali, 1983)

Dokumentasi Rencana Asuhan Keperawatan

1. Karakteristik
a. Ditulis oleh perawat.
Rencana asuhan keperawatan disusun dan ditulis oleh perawat professional yang
mempunyai dasar pendidikan yang memadai. Klien dan profesi lainnya yang terlibat
dalam pelayanan keperawatan harus dilibatkan dalam penyusunan rencana asuhan
keperawatan. Klien harus ikut terllibat dalam mendefinisikan dan memvalidasi
kriteria hasil dan rencana intervensi yang akan dilakukan.
b. Dilaksanakan sejak pertama kali melakukan kontak dengan klien.
Rencana asuhan keperawatan menjadi efektif jika dilaksanakan sejak pertama
kali perawat melakukan melakukan kontak klien.Segera setelah melakukan
pengkajian, perawat harus mulai untuk mendokumentasikan diagnosis aktual atau
risiko, kriteria hasil, dan rencana intervensi.
c. Diletakkan di tempat yang strategis (mudah didapatkan)
Rencana tindakan keperawatan harus disediakan bagi semua tenaga kesehatan
yang terllibat. Hal ini bisa diletakan pada catatan mmedis kien, di tempat tidur, atau
di kantor pesawat.
d. Informasi yang baru
Semua komponen rencana tindakan keperawatan harus selalu diperbaruhi.
Diagnosa keperawataan, dan rencana tindakan yang tidak valid lagi harus direvisi.

12
 Dengan pembaruan rencana tindakan, maka waktu perawat bisa dipergunakan secara
efektif.
2. Perencanaan Dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC
Pada tahun 2000, North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)
mengembangkan rencana keperawatan yang telah diperluas dan dikaitkan dengan
kriteria hasil atau Nursing Outcomes Classification (NOC) serta intervensi atau
Nursing Interventions Classification (NIC). Hasil dari NOC adalah konsep-konsep
netral yang merefleksikan pernyataan atau perilaku klien (contoh: ingatan, koping,
dan istirahat). Klasifikasi intervensi keperawatan mengkategorikan aktivitas
keperawatan dengan bahasa yang baku. Prioritas intervensi merupakan intyervensi
berbasis penelitian yang dikembangkan oleh tim The Iowa Intervention Project
sebagai pilihan perawatan untuk suatu diagnosis keperawatan tertentu. Intervensi
keperawatan harus ditunjukkan pada etiologi (J.M. Wilkinson, 2005. Pada
terminology NIC, tindakan khusus dan detail yang dilakukan oleh perawat (misalnya,
mengukur tanda-tanda vital, memantau input dan output cairan) disebut sebagai
aktivitas. Prioritas intervensi dari NIC mengarahkan perawat untuk meninjau ulang
aktivitas perawatan pertama yang dikaitkan dengan intervensi tersebut.

Perencanaan Dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC

a. Nursing Intervensions Classification (NIC)

1. Pengertian NIC
Nursing Intervensions Classification adalah standarisasi tindakan yang
dilakukan oleh perawat pada semua setting dan spesialis. Klasifikasi tindakan ini
digunakan untuk memudahkan akses dan penggunaan). Tujuan dari NIC adalah
memberikan standarisasi bahasa untuk tindakan keperawatan, yang akan
memudahkan komunikasi dan dokumentasi perawatan (Carter et. Al., 1995).
Klasifikasi dirancang secara komprehensif, mencakup intervensi mandiri dan
kolaboratif yang mencakup semua bidang keahlian (Carter et. Al., 1995).
2. Pentingnya standarisasi NIC
Keperawatan Intervensi Klasifikasi (NIC) berhubungan dengan NANDA-1
diagnosa. Yang termasuk daftar intervensi keperawatan untuk setiap diagnosis
keperawatan yang komprehensif, termasuk berbagai intervensi. Berikut tiga tingkat
intervensi yang disediakan untuk setiap diagnosa:

13
 a. Tingkat 1: Intervensi Prioritas
Intervensi yang paling jelas untuk menyelesaikan diagnosis dalam daftar
intervensi yang disarankan.
b. Tingkat 2 : Menyarankan intervensi
Intervensi yang mungkin untuk mengatasi pasien dengan mayoritas
diagnosis.
c. Tingkat 3: Tambahan opsional
Intervensi yang hanya berlaku untuk beberapa pasien dengan diagnosis,
yang memungkinkan seorang perawat untuk lebih menyesuaikan rencana
perawatan untuk individu.
3. Cara menuliskan NIC
Penggunaan NIC Dalam Praktek
Memilih intervensi yaitu perawat harus menggunakan penilaian klinis
dengan individu, keluarga, dan masyarakat untuk meningkatkan kesehatan
mereka, untuk mempertinggi kemampuan mereka dalam mengatasi masalah
kesehatan, dan untuk meningkatkan kualitas hidup mereka. Pemilihan intervensi
keperawatan untuk pasien tertentu merupakan bagian dari penilaian klinis dari
perawat. Enam faktor harus dipertimbangkan ketika memilih intervensi:
1. Hasil yang diinginkan pasien
Hasil pasien harus ditentukan sebelum melakukan intervensi. Mereka
berfungsi sebagai kriteria yang digunakan untuk menilai keberhasilan
intervensi keperawatan. Hasil menjelaskan tentang pelaku,tanggapan,dan
perasaan pasien dalam menanggapi perawatan yang diberikan. Banyak
variabel mempengaruhi hasil,termasuk hasil klinis yaitu:
2. Intervensi yang ditentukan oleh petugas kesehatan
3. Penyedia layanan kesehatan
4. Lingkungan dimana perawat yang diterima
5. Motivasi pasien itu sendiri,struktur genetika
Ada banyak intervensi atau variabel mediasi dalam setiap situasi, sehingga sulit
membangun hubungan antara intervensi keperawatan dan hasil pasien.Perawat harus
mengidentifikasi hasil setiap pasien dan dapat peroleh sebagai hasil asuhan
keperawatan.

14
 4. Berpikir kritis NIC
Ketika merencanakan dan mendokumentasikan asuhan dalam satu
instansi yang menggunakan taksonomi NIC, perawat memilih dari computer
atau menulisa jika menggunakan sistem manual. Tidak semua tindakan yang
disarankan untuk intervensi dibutuhkan setiap klien, sehingga perawat memilih
tindakan yang tepat untuk klien dan mengindividualisasi tindakan tersebut agar
sesuai dengan suplai, perawatan dan sumber lainj yang sedia di institusi.
Perawat dapat menuliskan judul intervensi saja dan menganggap semua perawat
mengetahui tindakan yang akan dilakukan. Perawat secara kritis mengevaluasi
data pengkajian, prioritas, pengetahuan, dan penglaman untuk memilih tindakan
yang akan secara berhasil memenuhi tujuan dan hasil yang diperkirakan yang
telah diktetapkan. Perawat memilih inverse untuk mencapai setiap hasil. Metode
pemilihan intervensi adalah selalu sama tetapi tipe intervensinya adalah bersifat
individual pada klien.
b. Nursing Outcomes Classification (NOC)
1. Pengertian NOC
Nursing Outcomes Classification adalah standar klasifikasi klien yang
komprehensif yang dibuat untuk mengevaluasi hasil dari tindakan
keperawatan.
2. Pentingnya standarisasi outcome
a. Hasil untuk Spesialisasi Keperawatan
Hasil-hasil ini menyediakan sarana untuk mengukur efektifitas praktek dan
merupakan salah satu unsure yang mengarahkan perawat menggunakan
intervensi dalam spesialisasi.
b. Upaya untuk Mengidentifikasi Hasil Inti
Upaya untuk mengidentifikasi hasil inti upaya yang akan memungkinkan
untuk perbaikan yang berkesinambungan dalam upaya efektifitas yang
melibatkan bahasa standart dan mengidentifikasi hasil baru untuk
pembangunan.
3. Cara Menuliskan NOC
Cara menuliskan NOC dengan membandingkan nilai status dari setiap
indikator sebelum dan sesudah melakukan intervensi
Contoh penulisan NOC :

15
 Aggression self control

140110 Identify when angry (5:consistently demonstrated)

Penulisan secara tradisional

Kontrol diri terhadap agresi, ditandai dengan kemampuan mengidentifikasi

kapan saat marah (ditunjukkan secara konsisten)

Cara yang paling efektif untuk menentukan hasil dengan menggunakan krateria
hasil dan indikator (NOC).NOC memuat 490 hasil bagi individu,keluarga,komunikasi
yang repsentatif untuk semua pengaturan dan spesialisasi klinis.Setiap hasil dari NOC
menjelaskan status pasien dalam tingkat konseptual dan diharapkan responsif
terhadap intervensi keperawatan. Indikator dari setiap hasil memungkinkan
pengukuran hasil dari setiap skala lima poin likert dari paling negatif dan sebagian
positif. Penilaian yang dilakukan secara berulang kali memberikan perubahan kondisi
pasien.Karenanya, hasil NOC digunakan untuk memonitor dan memperluas
perkembangan. Hasil NOC telah dikembangkan untuk digunakan dalam semua
pengaturan,semua spesialisasi,dan seluruh bidang keperawatan.
1. Karakteristik diagnosis keperawatan
Hasil dan intervensi dipilih dalam hubungan dengan diagnosa
keperawatan tertentu.Penggunaan bahasa standar keperawatan dimulai pada
awal tahun 1970 dengan perkembangan klasifikasi diagnosis keperawatan
NANDA. Diagnosis keperawatan menurut NANDA adalah suatu penilaian
klinis tentang individu,keluarga,pengalaman masyarakat terhadap masalah
kesehatan aktual dan potensial atau proses kehidupan dan memberikan basis
untuk pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang dapat
dipertanggungjawabkan.
2. Penelitian dasar untuk intervensi
3. Kelayakan untuk melakukan intervensi
4. Akseptabilitas kepada pasien, dan
5. Kemampuan perawat.

16
4. Berpikir kritis NOC
Hasil NOC sama dengan tujuan dalam bahasa konvesional. NOC adalah
keadaan perilaku atau presepsi pada pasien atau pemberi asuhan keluarga yang
dapat diukur dan dijabarkan sebagai variable serta sangat dipengerahui oleh
sensitif terhadap intervensi . Hasil NOC dinyatakan secara luas dan konseptual
agar dapat diukur hasil akhir yang harus dibuat lebih spesifik dengan
mengindetifikasi indicator spesifik yang diberikan pada klien. Ketika
menggunakan taksonomi NOC untuk menulis hasil yang diharapkan pada
rencana asuhan, perawat menulis judul, indikator yang berlaku pada klien
tertentu, dan letaknya pada skala pengukuran yang diharapkan untuk setiap
indikator.

17
 DOMAIN

NOC terdiri dari 7 domain, yaitu :

1. Domain 1 : kesehatan fungsional

Kriteria yang menggambarkan kapasitas pemenuhan kebutuhan dasar untuk
kehidupan
2. Domain II : Kesehatan fisiologis
Kriteria yang menggambarkan fungsi organ
3. Domain III : kesehatan psikososial
Kriteria yang menggambarkan fungsi psikologis dan sosial
4. Domain IV ; Kesehatan pengetahuan dan lingkungan
Kriteria yang menggambarkan sikap, pengertian, dan tindakan yang merespon
terhadap kesehatan dan penyakit
5. Domain V ; Kesehatan kualitas hidup
Kriteria yang menggambarkan kesan kesehatan individu
6. Domain VI ; Kesehatan keluarga
Kriteria yang menggambarkan status kesehatan, lingkungan, bagi berfungsinya peran
individu dalam keluarga dan peran anggota keluarga yang lain
7. Domain VII : Kesehatan komunitas
Kriteria yang menggambarkan sehat, tanpa gangguan, dan fungsi-fungsi komunitas
atau penduduk.

7 domain diatas terdiri dari 29 kelas yang meliputi:

2) Domain 1 : kesehatan fungsional
1. Kelas (A) energi maintenance
2. Kelas (B) tumbuh kembang
3. Kelas (C) mobilisasi
4. Kelas (D) perawatan diri

3) Domain 2 : kesehatan fisiologi

1. Kelas (E) jantung-paru
2. Kelas (F) eliminelasi

18
 3. Kelas (G) caitran dan elektrolit
4. Kelas (H) respons imun
5. Kelas (I) regulasi metabolik
6. Kelas (J) neurokognitif
7. Kelas (K) nutrisi
8. Kelas (a) respons terapi
9. Kelas (L) integritas jaringan
10. Kelas (Y) fungsi sensori

4) Domain III : kesehatan psikososial

1. Kelas (M) keadaan sehat psikososial
2. Kelas (N) adaptasi psikososial
3. Kelas (O) kontrol diri
4. Kelas (P) interaksi sosial
5) Domain IV : kesehatan pengetahuan dan lingkungan
1. Kelas (Q) kesehatan lingkungan
2. Kelas (R) kesehatan kepercayaan
3. Kelas (S) kesehatan pengetahuan
4. Kelas (T) kontrol risiko dan keamanan

6) Domain V : kesehatan kualitas hidup

1. Kelas (U) kesehatan dan kualitas hidup
2. Kelas (V) simtom
7) Domain VI : kesehatan keluarga
1. Kelas (W) status pemberi perawatan keluarga
2. Kelas (Z) status kesehatan anggota keluarga
3. Kelas (X) keluarga yang sehat
8) Domai VII : kesehatan komunitas
1. Kelas (b) komunitas yang sehat
2. Kelas (c) perlindungan kesehatan komunitas

Masing-masing kelas mempunyai beberapa cabang, yaitu :

1. Kelas (A) energi maintenance

19
 a. 0001 : kesabaran
b. 0002 : konservasi energi
c. 0003 : istirahat
d. 0004 : tidur
e. 0005 : toleransi aktivitas
f. 0006 : energi psikomotor
2. Kelas (B) tumbuh kembang
a. 0100 : perkembangan anak usia 2 bulan
b. 0101 : perkembangan anak usia 4 bulan
c. 0102 : perkembangan anak usia 6 bulan
d. 0103 : perkembangan anak usia 12 bulan
e. 0104 : perkembangan anak usia 2 tahun
f. 0105 : perkembangan anak usia 3 tahun
g. 0106 : perkembangan anak usia 4 tahun
h. 0107 : perkembangan anak usia 5 tahun
i. 0108 : perkembangan anak usia 6-12 tahun
j. 0109 : perkembangan anak usia 12-17 tahun
k. 0110 : pertumbuhan
l. 0111 : status janin antepartum
m. 0112 : status janin intraprtum
n. 0113 : status fisik
o. 0114 : kematatangan fisik wanita
p. 0115 : kematangan fisik pria
q. 0116 : partisipasi bermain
r. 0117 : pengolaan bayi prematur
s. 0118 : adaptasi bayi baru lahir
t. 0119 :fungsi seksual
3. Kelas (C) Mobilisasi
a. 0200 : ambulasi berjalan
b. 0201 : ambulasi dengan kursi roda
c. 0202 : keseimbangan
d. 0203 : posisi tubuh
e. 0204 : immobilisasi akibat cedera fisik
f. 0205 : immobilisasi akibat cidera psikokoqnisi

20
 g. 0206 : pergerakan sendi : aktif
h. 0207 : pergerakan sendi : pasif
i. 0208 : tingkat mobilitas
j. 0209 : fungsi otot
k. 0210 : perubahan penampilan
l. 0211 : fungsi rangka
4. Kelas (D) : perawatan diri
a. 0300 : perawatan diri dalam memenuhi ADL
b. 0301 : perawatan diri : mandi
c. 0302 : perawatan diri : berpakaian
d. 0303 : perawatan diri : makan
e. 0304 : perawatan diri : pemeliharaan diri
f. 0305 : perawatan diri : kebersihan
g. 0306 : perawatan diri : instrumental ADL
h. 0307 : perawatan diri :non-medikasi parenteral
i. 0308 : perawatan diri :oral hygiene
j. 0309 : perawatan diri medikasi parenteral
k. 0310 : perawatan diri;toileting
5. Kelas(E); Jantung paru;
a. 0400: efektifitas pompa jantung
b. 0401: status sirkulasi
c. 0402 :pertukaran gas
d. 0403 ;fentilasi
e. 0404 :perfusi jaringan : organ abdomen
f. 0405 : perfusi jaringan jantung
g. 0406 : perfusi jaringan otak
h. 0407 : jaringan perifer
i. 0408 : jaringan paru paru
j. 0409: status koagulasi
k. 0410 : status jalan napas paten

6. Kelas (F) Eliminasi

a. 0500 : Area bowel
b. 0501 : eliminasi bowel

21
 c. 0502 : area urine
d. 0503 : eliminasi urine
7. Kelas (G) cairan dan erektrolit
a. 0600 : keseimbangan erektrolit dan asam bas
b. 0601 : keseimbangan cairan
c. 0602 : hidrasi
8. Kelas (H) respon immune
a. 0700 : kontrol reaksi tranfusi darah
b. 0701 : kontrol hipersensitif immune
c. 0702 :status immune
d. 0703 : status infeksi
e. 0704 :kontrol asma
9. Kelas (I) Regulasi metrabolic
a. 0800 :termoregulasi
b. 0801 : termoregulasi neonatus
c. 0802 : status tand-tanda vital
10. Kelas (J) Neurokognisi
a. 0900 : kemampuan kognisi
b. 0901 : Orientasi kognisi
c. 0902 : Kemampuan komunikasi
d. 0903 : Kemampuan mengekpresikan komunikasi
e. 0904 : kemampuan menerima
f. 0905 : konsentrasi
g. 0906 : pengambilan keputusan
h. 0907 :Proses informasi
i. 0908 : Memory
j. 0909 : Status neurologi
k. 0910 : Status neurologi otonomi
l. 0911 : Status neurologi pusat
m. 0912 : Status neurologi berkurangnya kesadaran
n. 0913 : Status neurologi fungsi sensorimotor cranial
o. 0914 : Status neurologi fungsi sensori motor cranial
11. Kelas (K) Nutrisi
a. 1000 : ASI: bayi

22
 b. 1001 : ASI : maternal
c. 1002 : ASI : maintenance
d. 1003 : ASI : menyapih
e. 1004 : Status nutrisi
f. 1005 : Status nutrisi : Biokimia
g. 1006 : Status nutrisi : massa tubuh
h. 1007 : Status nutrisi :energi
i. 1008 : Status nutrisi :intake makanan dan cairan
j. 1009 : Status nutrisi :intake nutrisi
k. 1010 : Status menelan
l. 1011 : Status menelan : Fase esophageal
m. 1012 : Status menelan : Fase oral
n. 1013 : Status menelan : Fase faringeal
12. Kelas (a) Respons terapi
a. 2300 : Kontrol gula darah
b. 2301 : Respon medikasi
c. 2302 : pembersihan toksin sistemik : dialisis
13. Kelas (L) Integritas jaringan
a. 1100 : kesehatan mulut
b. 1101 : integritas jaringan : kulit dan mebrane mukosa
c. 1102 : penyempuhan luka : primer
d. 1103 : penyepuhan luka : sekunder
14. Kelas (Y) fungsi sensori
a. 2400 : fungsi sensori : kulit
b. 2401 : fungsi sensori : pendengaran
c. 2402 : fungsi sensori : proprioception
d. 2403 : fungsi sensori : merasakan dan membau
e. 2404 : fungsi sensori : penglihatan
15. Kelas (M) keadaan sehat psikososial
a. 1200 : citra tubuh
b. 1201 : harapan
c. 1202 : identitas
d. 1203 : ketenangan
e. 1204 : keseimbangan suasana hati

23
 f. 1205 : harga diri
g. 1206 : keinginan hidup
h. 1207 : penerimaan identitas seksual
16. Kelas (N) adaptasi psikososial
a. 1300 : penerimaan status kesehatan
b. 1301 : adaptasi anak terhadap hospitalisasi
c. 1302 : koping
d. 1303 : permulaan / kepatutan kematian
e. 1304 : keputusan kehilagan
f. 1305 : keputusan psikososial : perubahan kehidupan
17. Kelas (O) kontrol diri
a. 1400 : abusive control diri terhadap lingkungan
b. 1401 : kontrol agresi
c. 1402 : kontrol depresi
d. 1403 : kontrol keteguhan
e. 1404 : kontrol ketakutan
f. 1405 : kontrol dorongan hati
g. 1406 : pembatasan mutilasi diri
h. 1407 : konsekuensi bahan ketergantungan
i. 1408 : pembatasan bunuh diri
18. Kelas (P) interaksi sosial
a. 1500 : kedekatan orang tua bayi
b. 1501 : penampilan peran
c. 1502 : kemampuan interaksi social
d. 1503 : kesukaran sosial
e. 1504 : dukungan sosial
19. Kelas (Q) kesehatan lingkungan
a. 1600 : ketaatan pada lingkungan
b. 1601 : pelaksanaan lingkungan
c. 1602 : promosi kesehatan lingkungan
d. 1603 : mencari kesehatan lingkungan
e. 1604 : partisipasi/pemanfaatan waktu luang
f. 1605 : kontrol nyeri
g. 1606 : keputusan perawatan kesehatan

24
 h. 1607 : kesehatan lingkungan prenatal
i. 1608 : kontrol simtom
j. 1609 : tindakan lingkungan : penyakit dan injuri
k. 1610 : kompensasi lingkungan pendengaran
l. 1611 : kompensasi lingkungan penglihatan
m. 1612 : kontrol berat badan
20. Kelas (R) kesehatan kepercayaan
a. 1700 : kesehatan kepercayaan
b. 1701 : kesehatan kepercayaan : terlihat kecakapan menjalankan
keopercayaan
c. 1702 : kesehatan kepercayaan : terlihat kontrol
d. 1703 : kesehatan kepercayaan : terlihat sumber
e. 1704 : kesehatan kepercayaan : terlihat ancaman
f. 1705 : orientasi kesehatan
21. Kelas (S) kesehatan pengetahuan
a. 1800 : pengetahuan : ASI
b. 1801 : pengetahuan : keamanan anak
c. 1802 : pengetahuan : diet
d. 1803 : pengetahuan : proses penyakit
e. 1804 : pengetahuan : konservasi energi
f. 1805 : pengetahuan : lingkungan kesehatan
g. 1806 : pengetahuan : sumber kesehatan
h. 1807 : Pengetahuan : Kontrol Infeksi
i. 1808 : Pengetahuan : Medikasi
j. 1809 : Pengetahuan : Keamanan personal
k. 1810 : Pengetahuan : kehamilan
l. 1811 : Pengetahuan : Petunjuk aktivitas
m. 1812 : Pengetahuan : Kontrol penggunaan benda
n. 1813 : Pengetahuan : Regimen tindakan
o. 1814 : Pengetahuan : Prosedur tindakan
p. 1815 : Pengetahuan : Fungsi seksual
q. 1816 : Pengetahuan : Peningkatan kesuburan
r. 1817 : Pengetahuan : Persalinan
s. 1819 : Pengetahuan : Postpartum

25
 t. 1819 : Pengetahuan : Perawatan bayi
u. 1820 : Pengetahuan : Manajemen DM
v. 1821 : Pengetahuan : Konsep pencegahan
w. 1822 : Pengetahuan : Prakonsepsi
x. 1823 : Pengetahuan : Promosi kesehatan
y. 1824 : Pengetahuan : Perawatan penyakit
z. 1825 : Pengetahuan : Kesehatan ibu-anak
22. Kelas (T) Kontrol resiko dan keamanan
a. 1900: Imunisasi
b. 1901: Keamanan sosial : parenting
c. 1902: Kontrol risiko
d. 1903: Kontrol risiko penggunanan alkohol
e. 1904: Kontrolrisiko kesehatan jantung dan pembuluh darah
f. 1905: kontrol risiko penyakit menular seksual
g. 1906: kontrol risiko penggunaan rokok
h. 1907: kontrol risiko kehamilan tak dikehendaki
i. 1908: risiko deteksi
j. 1909: keamanan lingkungan: kesalahan pencegahan
k. 1910: keamanan lingkungan: lingkungan fisik rumah
l. 1911: keamanan lingkungan: personal
m. 1912: status keamanan: terjadinya kegagalan
n. 1913: status keamanan: injuri fisik
o. 1914: kontrol risiko: kesehatan jantung dan pembuluh darah
p. 1915: kontrol risiko: gangguan pendengaran
q. 1916: kontrol risiko: gangguan penglihatan
r. 1917: kontrol risiko: kanker
s. 1918: kontrol aspirasi
23. kelas (U) kesehatan dan kualitas hidup
a. 2000: kualitas hidup
b. 2001: kesehatan spiritual
c. 2002: keadaan sehat
d. 2003: tingkat penderitaan
e. 2004: kesegaran jasmani
24. kelas (V) simtom

26
 a. 2100: tingkat kenyamanan
b. 2101: memutuskan efek nyeri
c. 2102: tingkat nyeri
d. 2103: simtom keparahan
e. 2104: simtom keparahan: perimenopause
f. 2105: simtom keparahan: premenstual sindom
25. kelas (W) status pemberian perawatan keluarga
a. 2200: adapatasi pemberi pelayanan pada pasien diinstitusi
b. 2202: pemberi pelayanan: perawatan rumah
c. 2203: pemberi pelayanan: perpecahan gaya hidup
d. 2204: pemberi pelayanan: hubungan pasien
e. 2205: penampilan pemberi pelayanan: perawatan langsung
f. 2206: penampilan pemberi pelayanan: perawatan tidak
langsung
g. 2208: stresor pemberi pelayanan
h. 2210: pemberi pelayanan : kesabaran
i. 2211: parenting
26. kelas (Z) status kesehatan anggota keluarga
a. 2500 : penghentian penganiayaan
b. 2501 : perlindungan penganiayaan
c. 2502: perbaikan emosional akibat penganiayaan
d. 2503 : perbaikan finansial
e. 2504 : perbaikan fisik
f. 2505 : perbaikan seksual
g. 2506 : kesehatan emosi pemberi pelayanan
h. 2507 : kesehatan fisik pemberi pelayanan
i. 2508 : keadaan kesehatan pemberi pelayanan
j. 2509 : status maternal : anterpartum
k. 2510 : status maternal : intrapartum
l. 2511 : status maternal : postpartum
m. 2512 : kelalaian dalam pemulihan
27. kelas (X) keluarga yang sehat
a. 2600 : koping keluarga
b. 2601 : lingkungan dalam keluarga

27
 c. 2602 : fungsi keluarga
d. 2603 : integritas keluarga
e. 2604 : normalisasi keluarga
f. 2605 : partisipasi keluarga dalam perawatan profesional
g. 2606 : status kesehatan keluarga
28. kelas (b) komunitas yang sehat
a. 2700 : kompetensi komunitas
b. 2701 : status kesehatan komunitas
29. kelas (c) perlindungan kesehatan komunitas
a. 2800 : kesehatan komunitas : imun
b. 2801 : kontrol risiko penyakit kronis : komunitas
c. 2802 : kontrol risiko penyakit communicable : komunitas
d. 2803 : kontrol risiko tempat-tempat yang tidak terlindung :
komunitas

Adapun taksonomi NIC ini terdiri dari 6 domain, yaitu :

1. FISIOLOGI DASAR, yaitu perawtan yang mendukung fungsi fisik.

a. Kelas A :Penatalaksanaan aktivitas dan latihan
Intervensi untuk mengorganisasikan atau membantu aktivitas fisik dan penghematan
penggunaan energi.
b. Kelas B : Penatalaksaan eliminasi
Intervensi untuk menetapkan dan mempertahankan eliminasi pada pola defekasi dan urine
secara teratur dan mengatasi komplikasi akibat perubahan pola.
c. Kelas C :Penatalaksanaan immobilitas
Intervensi untuk mengatasi gerakan tubuh yang terbatas dan akibat-akibatnya .
d. Kelas D : Dukungan nuutrisi
Intervensi untuk memodivikasi atau mempertahankan status nutrisi.
e. Kelas E : Promosi kenyamanan fisik
Intervensi untuk meningkatkan kenyamanan dalam menggunakan teknik fisik
2. FISIOLOGI KOMPLEKS, yaitu perawatan yang mendukung peraturan homeostatik
A. Kelas F : Fasilitasi perawatan kesehatan
Intervensi untuk memberikan atau membantu aktivitas kehidupan sehari-hari yang rutin.
B. Kelas G :pentalaksanaan elektrolit dan asam basah
Intervensi untuk mengatur keseimbangan elektrolit atau asam basah dan mencegah
komplikasi.
C. Kelas H :penatalaksanaan obat
Intrvensi
D. Kelas I :pentalaksanaan neurologik
Intervensi untuk mengoptimalkan fungsi neurologi

28
 E. Kelas J :perawatan perioperatif
Intervensi untuk memberikan asuhan sebelum, selama, dan segera setelah pembedahan.
F. Kelas K :pentalaksanaan pernafasan
Intervensi untuk meningkatkan patensi jalan pernafasan dan pertukaran gas
3. PERILAKU , yaitiu perawatan yang mendukung fungsi psikososial dan memfasilitasi perubahan
gaya hidup.
A. Kelas L :penatalaksanaan kulit atau luka
Intervensi untuk memulihkan atau mempertahankan integritas kulit.
B. Kelas M :termoregulasi
Intervensi untuk mempertahankan temperatur tubuh dalam batas normal.
C. Kelas N :pentalaksanaan perfusi jaringan
Intervensi untuk mengoptimalkan sirkulasi dan cairan kedalam jaringan.
D. Kelas O :terapi perilaku
Intervensi untuk menguatkan atau meningkatkan perilaku yang diinginkan atau mengubah
perilaku yang diinginkan.
E. Kelas P :terapi kognisi
Intervensi untuk menguatkan atau meningkatkan fungsi kognisi yang diinginkan atau
mengubah fungsi kognisi yang diinginkan
F. Kelas Q :peningkatan komunikasi
Intervensi untuk memfasilitasi pengirim dan penerima pesan verbal dan nonverbal.
4. KESELAMATAN, yaitu perawatan yang mendukung perlindungan terhadap bahaya
A. Kelas R :bantuan koping
Intervensi untuk membantu oranglain membangun kekuatannya sendiri, untuk
mengadaptasi perubahan dalam fungsi, atau untuk mencapai tingkat fungsi yang lebih
tinggi.
B. Kelas S :penyuluhan pasien
Intervensi untuk memfasilitasi pembelajaran
C. Kelas T :promosi kenyamanan psikologis
Intervensi untuk meningkatkan kenyamanan dengan menggunakan teknik psikologis.
D. Kelas U :penatalaksanaan krisis
Intervensi untuk memberikan bantuan langsung jangka pendek baik dalam krisis psikologis
maupun biologis
E. Kelas V :pentalaksanaan resiko
Intervensi untuk melakukan penurunan aktivitas berisiko dasn
5. KELUARGA, yaitu perawatan yang mendukung unit keluarga
A. Kelas W :perawatan melahirkan anak
Intervensi untuk membantu dalam memahami dan mengatasi perubahan psikologis dan
fisologis selama periode melahirkan anak.
B. Kelas X :perawatan sepanjang hidup
Intervensi untuk memfasilitasi unit fungsi keluarga dan meningkatkan kesehatan dan
kesejahteraan anggota keluarga sepanjang hidup..
6. SISTEM KESEHATAN, yaitu perawatan yang mendukung penggunaan efektiv sistem pelayanan
perawatan kesehatan
A. Kelas Y :mediasi sistem kesehatan

29
 Intervensi untuk memfasilitasi pertemuan antara pasien atau keluarga dan sistem
pelayanan kesehatan.
B. Kelas A :penatalaksanaan sistem kesehatan
Intervensi untuk memberikan dan meningkatkan dukungan pelayanan untuk pemberian
perawatan.
C. Kelas Z :penatalaksanaan informasi
Intervensi untuk memfasilitasi komunikasi diantara pemberian perawatan kesehatan.

30
 BAB 3

PEMBAHASAN

1.1.KASUS

Ny.A (65 tahun) pergi kerumah sakit untuk memeriksakan kondisinya . Di rumah
sakit Dokter mendiagnosa bahwa Ny.A menderita penyakit kanker payudara stadium III
dari hasil tersebut Ny.A harus melakukan operasi pengangkatan kanker pada
payudaranya, Ny.A mengatakan kalau dia belum pernah melakukan operasi, apalagi
operasi pembedahan yang kompleks, oleh karena itu dokter memberikan waktu kepada
Ny.A untuk memutuskan mau tidaknya operasi pembedahan.
Ketika Ny.A pergi ke rumah sakit kedua kalinya untuk melakukan check up dan
mengatakan perubahan yang ia rasakan kepada perawat bahwa ia khawatir ketika dokter
menyatakan dirinya harus melakukan operasi pengangkatan payudara, apalagi ia tahu
penyakitnya cukup berat, ia gelisah akan terjadi kesalahan-kesalahan yang berakibat
memperparah keadaannya. Ny.A selalu mengeluh memikirkan hal tersebut sampai tidak
bisa tidur, tidak nafsu makan. Setelah dilakukan pemeriksaan dihasilkan penurunan
tekanan darah 100/60 mmHg dan nadi 60x/mnt.

1.2.Pembahasan
Menurut Gordon
A. Pengkajian
Identitas
a) Identitas pasien
Nama : Ny.A
Umur : 65 tahun
Jumlah anak : 1
Jenis kelamin : perempuan
Status : sudah menikah
Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk : 4 Maret 2015
Tanggal Pengkajian : 4 Maret 2015
Diagnosa Medis : Ca mamae stadium III

31
b) Identitas penanggung Jawab
Nama : Tn. X
Umur : 68 Tahun
Pekerjaan : PNS
Hubungan dg klien : suami
Status Kesehatan
a) Status Kesehatan Saat ini
Pasien mengalami kegelisahan terkait kesalahan-kesalahan yang akan terjadi pada
operasi yang akan dijalani.
b) Status Kesehatan Masa lalu
1) Penyakit yang pernah dialami : tidak ada
Terakhir pemerikasaan TD : 100/60mmHg
2) Pernah dirawat : Klien menyatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit.
3) Alergi : Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun yang lainnya.
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol,dll) : sering mengkonsumsi makanan yang
berwarna.
c) Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien menyatakan bahwa keluarga klien tidak ada yang pernah
melakukan operasi.
Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-Psiko-kultural-Spiritual)
a) Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Klien sering memakan makanan yang berwarna, pedas dan siap saji.
b) Pola Nutrisi-Metabolik
Frekuensi makan : 1-2x/sehari
Nafsu makan : suka makan 1 hari 2 kali bahkan tidak makan
Jenis makanan : Nasi + Mie + Sosis
Kebiasaan sebelum makan : Cuci tangan
Makanan yang tidak disukai : Sayuran
Alergi makanan : Tidak ada
Pantangan makanan : Tidak ada
c) Pola Eliminasi
BAB
Frekuensi BAB : 1x/hari
Konsistensi : lembek padat

32
 Keluhan BAB : tidak ada
Pengalaman memakai laxantif/pencahar : Tidak pernah
BAK
Frekuensi BAK : 6-8X sehari
Kebiasaan BAK Malam hari : ada
Keluhan BAK : Tidak ada
d) Pola aktivitas
Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Keterangan :
0: mandiri,
1: Alat bantu,
2: dibantu orang lain,
3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
e) Pola kognitif dan Persepsi
Klien kurang lancar dalam berkomunikasi dengan orang lain saat mengalalami
kecemasan. Padahal klien tidak memiliki gangguan dengan mentalnya dan semua
alat indra klien berfungsi dengan baik.
f) Pola Persepsi-Konsep diri
Klien sulit mengungkapkan perasaan yang berhubungan dengan kesadaran akan
dirinya kepada keluarganya sendiri.
g) Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit: Klien tidur maksimal 8 jam/ hari. Klien tidak pernah tidur siang.
Saat sakit: beliau hanya tidur 5 jam per hari akibat gelisah

33
 h) Pola Peran-Hubungan
Klien kurang mampu berhubungan baik dengan anggota keluarga dan masyarakat
disekitarnya. Tapi klien mampu mengatakan kondisi yang dialaminya kepada
perawat atau tim medis lainnya.
i) Pola toleransi stress-coping
Klien akan mengalami kondisi cemas bila memikirkan operasi. Klien tidak
mampu mengendalikan kecemasannya.
j) Pola Nilai-Kepercayaan
Klien mempercayai bahwa kecemasan yang dialaminya dikarenakan akan
melakukan operasi pembedahan.
Pengkajian Fisik
a) Keadaan umum : cukup baik
Tingkat kesadaran : komposmetis
Tanda-tanda Vital: N :60x/menit, TD : 100/60 mmHg.
b) Head to toe :
Tangan
Ada dua
Tidak ada goresan
Mengeluarakan keringat
Kepala dan leher:
Inspeksi : kepala simetris
Jenis rambut : lurus
Warna rambut : putih
Kebersihan rambut : cukup bersih
Dada:
Palpasi : cepat
Perkusi : tidak resonan pada kedua paru
Abdomen:
Insfeksi : Simetris
Perkusi : Tympani
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar ataupun limfa
Mata:
Fungsi penglihatan : ngeblur bila tidak memakai kaca mata
Ukuran pupil : Simetris

34
Konjuntiva : pucat
Lensa/iris : berwarna coklat
Oedema Palpebra : Tidak ada
Reflek cahaya : (+)
Telinga :
Fungsi pendengaran : masih mampu mendengar jelas
Fungsi keseimbangan : Baik
Kebersihan : Sedikit kotor
Daun telinga : Simetris
Secret : Ada
Warna secret : coklat
Mulut, Gigi dan Bibir:
Membran mukosa : kering
Kebersihan mulut : Bersih
Keadaan gigi : 4 geramaham , satu gigi seri tidak ada
Tanda radang : Tidak ada radang
Kesulitan menelan : Tidak ada
Kulit:
Warna kulit : Kuning langsat
Kelembaban : Kulit pasien agak lembab karena keringat
Turgor kulit : Baik
Ada atau tidaknya edema : Tidak ada

35
Analisa Data
NO Data Etiologi Problem
1 Data Subjektif: klien Gelisah, faktor Ansietas
mengatakan merasa gelisah penyebab adalah
terkait kesalahan-kesalahan operasi.
yang akan terjadi ketika
operasi berlangsung.
Data Objektif :
a. N :60x/menit
b. TD : 100/60 mmHg
c. Pasien terlihat letih

Diagnosis
NO. TGL/JAM DIAGNOSIS KEPERAWATAN PARAF
1. 4 Maret Ansietas berhubungan dengan gelisah sebelum
2015 operasi yang ditandai dengan tekanan darah
pukul. menurun 100/60mmHg dan jantung berdebar-
09.00 debar
WIB

2. 4 Maret Insomnia berhubungan dengan ansietas

2015 ditandai dengan susah tidur 2 jam/hari
pukul.
11.00
WIB
3. 5 Maret Nutrisi yang berhubungan dengan ansietas
2015 yang ditandai dengan kelemahan tidak nafsu
pukul makan
07.00
WIB

36
 INTERVENSI
Hari,
Diagnosis Tujuan dan Kriteria
No Tanggal/ Rencana Tindakan Paraf
Keperawatan Hasil
Jam
4 Maret Ansietas Tujuan: 1. Membantu klien
2015 berhubungan klien mampu mengatasi untuk
pukul. dengan gelisah kecemasan, setelah menghadapi
09.00 sebelum operasi dilakukan tindakan masalah yang
WIB yang ditandai keperawatan 1 x 24 dialami.
dengan tekanan jam, dengan kriteria 2. Membantu klien
darah menurun hasil: untuk
100/60mmHg dan 1. Klien mampu menghadapi
jantung berdebar- mengatasi rasa stressor.
debar cemas yang 3. Ajarkan klien
dialaminya, yang teknik relaksasi.
dibuktikan dengan 4. Dampingi klien
tingkat ansietas dari untuk
tingkat tinggi ke memberikan rasa
rendah. aman dan
2. Klien mampu nyaman.
menunjukkan cara 5. Bantu klien
koping adaptif untuk
terhadap stres. mengungkapkan
3. Klien mampu fokus perasaan.
pada stimulus 6. Bantu klien
tertentu. untuk
4. TTV : mengidentifikasi
TD : 120/80 mmHg penyebab
N : 80x/mnt kecemasan.
S : 370 C

37
 Nursing Outcomes Classification (NOC)

Tingkat Kecemasan
Definition: Severity of manifested apprehension, tension, or uneasiness arising from an unidentifiable source
OUTCOME TARGET RATING: Maintain at______ increase to______
Berat Agak berat Sedang Ringan Tdk
1 2 3 4 ada
OUTCOME OVERALL RATING 5
121101 Kegelisahan 1 2 3 4 5 NA
121102 Mondar-mandir 1 2 3 4 5 NA
121103 Meremas-remas tangan 1 2 3 4 5 NA
121104 Kesulitan 1 2 3 4 5 NA
121105 Rasa gelisah 1 2 3 4 5 NA
121106 Ketegangan otot 1 2 3 4 5 NA
121107 Ketegangan wajah 1 2 3 4 5 NA
121108 Sifat lekas marah 1 2 3 4 5 NA
121109 Ketidaktegasan 1 2 3 4 5 NA
121110 Amarah 1 2 3 4 5 NA
121111 Masalah perilaku 1 2 3 4 5 NA
121112 Kesulitan berkonsentrasi 1 2 3 4 5 NA
121113 Kesulitan belajar 1 2 3 4 5 NA
121114 Kesulitan memecahkan masalah 1 2 3 4 5 NA
121115 Serangan panik 1 2 3 4 5 NA
121116 Ketakutan mengungkapkan dengan kata-kata 1 2 3 4 5 NA
121117 Kecemasan mengungkapkan dengan kata-kata 1 2 3 4 5 NA
121118 Kekhawatiran berlebihan tentang peristiwa kehidupan 1 2 3 4 5 NA
121119 Peningkatan tekanan darah 1 2 3 4 5 NA
121120 Peningkatan denyut nadi 1 2 3 4 5 NA
121121 Peningkatan laju pernapasan 1 2 3 4 5 NA
121122 Dilatasi pupil 1 2 3 4 5 NA
121123 Berkeringat 1 2 3 4 5 NA
121124 Pusing 1 2 3 4 5 NA
121125 Kelelahan 1 2 3 4 5 NA
121126 Penurunan produktivitas 1 2 3 4 5 NA
121127 Penurunan prestasi sekolah 1 2 3 4 5 NA
121128 Penarikan 1 2 3 4 5 NA
121129 Gangguan tidur 1 2 3 4 5 NA
121130 Perubahan pola buang air besar 1 2 3 4 5 NA
121131 Perubahan pola makan 1 2 3 4 5 NA

Domain-Psychosocial Health (III) Class- Psychological Well-Being (M) 3rd edition 2004

38
 Nursing Interventions Clasification (NIC)

MENGURANGI KECEMASAN

Definisi : meminimalkan rasa keprihatinan, ketakutan, firasat atau ketidak nyamanan yang
mengantisipasi dari sumber bahaya yang tak dikenal.

AKTIFITAS :

1. Menggunakan ketenangan, pendekatan ketenangan.

2. Menjelaskan keadaan yang diharapkan untuk perilaku pasien.
3. Menjelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang mungkin dialami selama
prosedur.
4. Berusaha untuk memahami cara pandang pasien tentang keadaan stres.
5. Memberikan informasi yang nyata mengenai diagnosis, pengalaman, dan prognosis.
6. Mendampingi pasien untuk meningkatkan keselamatan dan mengurangi rasa takut.
7. Menganjurkan pasien untuk tinggal bersama dengan orang yang sesuai.
8. Memberikan benda-benda yang melambangkan keselamatan.
9. Mengatur gosokan-gosokan pada punggung atau leher yang sesuai.
10. Menganjurkan kegiatan nonkompetitif yang sesuai.
11. Tetap menjauhkan peralatan pengobatan luar.
12. Mendengarkan dengan penuh perhatian.
13. Mempertahankan perilaku, yang sesuai.
14. Menciptakan suasana untuk memfasilitasi kepercayaan.
15. Menganjurkan pasien untuk mengungkapkan perasaan, persepsi, dan ketakutan yang
dirasakan.
16. Mengidentifikasi ketika terjadi perubahan tingkat kecemasan.
17. Memberikan aktifitas untuk mengurangi tingkat ketegangan.
18. Membantu pasien mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan.
19. Mengontrol rangsangan yang sesuai dengan kebutuhan pasien.
20. Mendukung penggunaan mekanisme pertahanan yang sesuai.
21. Membantu pasien mengartikulasikan gambaran realistis dari suatu peristiwa yang
akan datang.
22. Menentukan kemampuan pasien untuk mengambil keputusan

39
23. Mengajarkan pasien menggunakan teknik relasasi.
24. Mengatur pengobatan-pengobatan yang sesuai untuk mengurangi kegelisahan

40
 BAB 4

PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Dari pembahasan di atas kami dapat menyimpulakan bahwa perencanaan dan
tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual
dari klien. Maksud penetapan prioritas masalah adalah mengidentifikasi urutan intervensi
keperawatan ketika klien mempunyai masalah dalam menetapkan prioritas tidak hanya
memperhatikan aspek fisiologis tapi juga aspek keinginan, kebutuhan, dan keselamatan
klien.

4.2 Saran

Dalam penulisan makalah kami menyadari segala kekkurangan dan makalah ini pun
jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu kami mohon saran dan kritik dari pembaca
ataupun pembimbing kami untuk menyempurnakan makalah ini. Terima kasih.

41
 DAFTAR PUSTAKA

Taylor, C., Lillies, C. & LeMore, p. (1996). Fundamental of Nursing: the arts and Science of
Nursing Care, JB Lippincott Co., Philadelphia

ANA (1973). Standars of Nursing Practice, ANA, St. Louis

Banner, F . (1982). The Process of Planning Care, 3rd ed, CV Mosby, St. Louis

Bulecheck, G. & McCloskey, J. (1989). Nursing Interventions: Treatments for Nursing

Diagnosis. 2nd Ed. WB Saunders. Philadelpia

Gordon, M (1994). Nursing Diagnosis Process And Application. 3rd ed. McGraw-Hill. New
York.

Maslow, A. (19943). A Theory of Human Motivation, Psycol Rev (50:370)

Potter dan Perry.2005.Fundamental Keperawatan:Konsep, proses, dan praktik. Jakarta:EGC.

Doenges E.Marilynn.dkk (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Penerbit buku kedokteran

EGC. Jakarta.

42