BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Dalam dunia keperawatan dikenal proses keperawatan, langkah ketiga dari

proses keperawatan adalah rencana (intervensi) keperawatan. Intervensi diidentifikasi
untuk memenuhi kebutuhan asuhan keperawatan pasien. Intervensi mempunyai
maksud mengindividualkan perawatan dengan memenuhi kebutuhan spesifik pasien
serta harus menyertakan kekuatan – kekuatan pasien yang telah diidentifikasi bila
memungkinkan.

Perencanaan adalah sesuatu yang telah dipertimbangkan secara mendalam,

tahap yang sistematis dari proses keperawatan meliputi kegiatan pembuatan
keputusan dan pemecahan masalah. Tahap perencanaan memberi kesempatan kepada
perawat , klien, keluarga dan orang terdekat klien untuk merumuskan rencana
tindakan keperawatan guna mengatasi masalah yang dialami klien.

Langkah – langkah dalam membuat perencanaan keperawatan meliputi :

membuat prioritas urutan diagnosis keperawatan, penetapan tujuan dan kriteria hasil
yang diharapkan, menentukan intervensi keperawatan yang tepat dan pengembangan
rencana asuhan keperawatan (Asmadi, 2008).

B. Rumusan Masalah
1. Apakah defenisi perencaan keperawatan ?
2. Apakah tujuan perencaan keperawatan?
3. Bagaimana langkah-langkah perencaan keperawatan ?
4. Bagaimana penentuan rencana keperawatan yang benar ?
5. Bagaimana dokumentasi rencana keperawatan ?

C. Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui defenisi perencaan keperawatan.
2. Untuk mengetahui tujuan intervensi keperawatan.
3. Untuk mengetahui bagaimana langkah-langkah perencaan keperawatan.
4. Untuk mengetahui penentuan rencana keperawatan yang benar.
5. Untuk mengetahui bagaiamana dokumentasi perencaan keperawatan.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN

 Menurut Hunt Jeniffer dan Mark, Rencana asuhan keperawatan adalah catatan
yang berisi tentang intervensi dan rencana keperawatan.
 Menurut Mayer, Rencana asuhan keperawatan adalah pengkajian dan
pengidentifikasian masalah yang sistematis, penentuan tujuan, serta strategi
pelaksanaan pemecahan masalah.
 Menurut Pusdiklat DJJ Keperawatan, Perencanaan keperawatan adalah
penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan untuk
mengatasi masalah sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah ditentukan
dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan pasien.
 Menurut Lu Verne RN. M. dkk, Rencana pelayanan keperawatan adlah
tindakan yang dilakukan ketikan memberikan pelayanan keperawatan kepada
seseorang.
 Menurut Zaidin Ali, Perencanaan keperawatan adalah perumusan tujuan,
tindakan, dan penilaian rangkaian asuhan keperawatan pada pasien/klien
berdasarkan analisa pengkajian agar masalah kesehatan dan keperawatan
pasien dapat diatasi.

B. TUJUAN PERENCANAAN

Tujuan rencana keperawatan dapat dibagi menjadi dua, yaitu tujuan

administratif dan tujuan klinik (Carpenito, 2000)

1. Tujuan administrative
a. Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau
kelompok.
b. Untuk membedakan tanggung jawab perawat dan profesi kesehatan
yang lain.
c. Untuk menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi
keperawatan.
 d. Untuk menyediakan klriteria klasifikasi klien.

2. Tujuan klinik
a. Menyediakan suatu pedoman penulisan.
b. Mengkomunikasikan dengan staf perawat, apa yang diajarkan, apa
yang diobservasi dan apa yang dilaksanakan.
c. Menyediakan kriteria hasil sebagai pengulangan dan evaluasi
keperawatan.
d. Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu,
keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya untuk melaksanakan
tindakan.

C. LANGKAH-LANGKAH PERENCAAN KEPERAWATAN

Untuk mengevaluasi rencana tindakan keperawatan, maka ada beberapa
komponen yang  perlu diperhatikan :

1. Menentukan Prioritas
Dalam menentukan perencanaan perlu disusun suatu sistem untuk menentukan
diagnosa yang akan diambil pertama kali. Salah satu sistem yang bisa digunakan
adalah hirarki “kebutuhan manusia”(Lyer et al., 1996)

Dengan mengidentifikasi prioritas kelompok diagnosa keperawatan dan

masalah kolaburatif, perawat dapat memprioritaskan peralatan yang diperlukan.

Perbedaan antara prioritas diagnosa dan diagnosa yang penting menurut

Capernito(2000) adalah :
a. Prioritas diagnosa adalah diagnosa keperawatan atau maslah
keperawatan, jiak tidak diatasi saat ini, akan berdampak buruk terhadap
keadaan fungsi dan status kesehatan.
b. Diagnosa yang terpenting adalah diagnosa keperawatan atau masalah
kolaburatif dimana intervensi dapat ditunda utnuk beberapa saat tanpa
bedampak terhadap status fungsi kesehatan.
 Beberapa hirarki yang bisa digunakan untuk menentukan prioritas
perencanaan adalah:

1) Hirarki Maslow
Maslow(1943) menjelaskan kebuthan manusia dibagi menjadi lima tahapan
yaitu :
a. Fisiologis
b. Rasa aman dan nyaman
c. Sosial
d. Harga diri
e. Aktualisasi diri.

Kebutuhan fisiologis biasanya menjadi prioritas utama bagi klien dibanding

kebutuhan yang lain.

2) Hirarki Kalish

Kalish(1983) lebih jauh menjelaskan kebutuhan maslow dengan berbagai

macam perkembangan, yaitu :

a. Kebutuhan bertahan hidup : makanan, udara, air, suhu, istirahat,

eliminasi, penghindaran nyeri.

b. Kebutuhan stimuli : seks, aktivitas, eksplorasi, manipulasi, kesenangan

baru.

c. Kebutuhan keamanan : keselamatan, keamanan, kedekatan.

d. Mencintai, memiliki, kedekatan

e. Penghargaan, harga diri.

f. Aktualisasi diri.

2. Menetapkan Tujuan
Tujuan perawatan merupakan pedoman yang luas/umum dimana pasien
diharapkan mengalami kemajuan dalam berespon terhadap tindakan.
 Tujuan dibedakan menjadi dua, yaitu :

1) Tujuan jangka panjang

Tujuan jangka panjang adalah tujuan yang mengidentifikasi arah
keseluruhan atau hasil akhir perawatan. Tujuan ini tidak tercapai sebelum
pemulangan. Tujuan jangka panjang memerlukan perhatian yang terus
menerus dari pasien dan/atau orang lain.
Tujuan yang diharapkan dapat dicapai dalam waktu yang lama,
biasanya lebih dari satu minggu atau satu bulan. Kriteria hasil dalam tujuan
jangka panjang ditujukan pada unsur “problem/masalah” dalam diagnosa
keperawatan.Misalnya : pasien mampu mempertahankan kontrol kadar gula
darah satu kali dalam satu minggu selama dua bulan pertama pasca perawatan
di rumah sakit.

2) Tujuan jangka pendek

Tujuan jangka pendek adalah tujuan yang harus dicapai sebelum
pemulangan. Misalnya : rasa nyeri pasien berkurang/hilang setelah dilakukan
tindakan perawatan selama 2×24 jam. tujuan yang diharapkan bisa dicapai
dalam waktu yang singkat, biasanya kurang dari satu minggu.
Tujuan jangka pendek ditujukan pada unsurE/S(etiologi, tanda dan
gejala) dalam diagnosa keperawatan aktual/resiko.

3. Menentukan Kriteria Hasil

Tujuan kilen dan tujuan keperawatan adalah standar atau ukuran yang
digunakan untuk mengevaluasi kemajuan klien atau ketrampilan perawat.

Menurut Alfaro(1994), tujuan klien merupakan pernyataan yang menjelaskan

suatu perilaku klien, keluarga, atau kelompok yang dapat diukur setelah intervensi
keperawatan diberikan. Tujuan keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan
suatu tindakan yang dapat diukur berdasarkan kemampuan dan kewenangan
perawat.
 Kriteria hasil untuk diagnosa keperawatan mewakili status kesehatan klien
yagn dapat dicapai atau dipertahankan melalui rencana tindakan yang mandiri,
sehingga dapat membedakan antara diagnosa keperawatan dan masalah
kolaburatif. Menurut Gordon(1994), komponen kriteria hasil yang penting dalam
kriteria hasil adalah apakah intervensi keperawatan dapat dicapai.

Pedoman penulisan kriteria hasil :

a. Berfokus pada klien
Kriteria hail ditujukan pada klien yag harus menunjukan apa yang akan
dilakukan lien, kapan, dan sejauh mana tindakan akan bisa dilaksanakan
S : Spesifik(tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda)
M : Measurable(harus dapat diukur, dilihat, didengar, diraba, dirasakan dan
dibau)
A : Tujuan harus dapat dicapai (Achievable)
R : tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah (Reasonable)
T : time(batasan waktu/tujuan keperawatan)

b. Singkat dan jelas.

Menggunakan kata-kata yang singkat dan jelas sehingga akan
memudahkan perawat untuk mengidentifikasikan tujuan dan rencana
tindakan.

c. Dapat diobservasi dan diukur utnuk menentukan keberhasilan atau

kegagalan.
Tujuan yang dapat diobservasi dan diukur meliputi pertanyaan
“apa”dan “ sejauh mana”.contoh kata kerja yang bisa diukur meliputi ;
menyatkan, melaksanakan, mengidentifikasi, adnaya penurunan
dalam……., adanya peningkatan pada……., tidak adanya……. Contoh
kata kerja yang tidak dapat diukur melalui penglihatan dan suara adalah :
menerima, mengetahui, menghargai dan memahami.

d. Ada batas waktunya.

e. Realistik.
 Kriteria hasil harus dapat dicapai sesuai dengan sarana dan prasarana
yang tersedia, meliputi : biaya, peralatan, fasilitas, tingkat pengetahuan,
affek emosi dan kondisi fisik. Jumlah staf perawat harus menjadi satu
pertimbangan dalam penyusunan tujuan dan kriteria hasil.

f. Ditentukan oleh perawat dan klien.

setelah menentukan diagnosa keperawatan yang ditentukan, perlu
dilakukan diskusi antara perawat dan klien untuk menentukan kriteria hasil
dan rencana tindakan utnuk memvalidasi.
Penulisan kriteria hasil mencakup semua respon manusia, meliputi :
kornitif(pengetahuan), afektif(emosi dan perasaan), psikomotor dan perubahan
fungsi tubuh(keadaan umum dan fungsi tubuh serta gejala)

D. PENENTUAN RENCANA KEPERAWATAN YANG BENAR

Gordon (2005) mendefinisikan bahwa intervensi keperawatan sebagai tindakan

yang dirancang untuk membantu pasien dalam beralih dari tingkat kesehatan saat ini
ke tingkat yang diinginkan dalam hasil yg diharapkan.

4 jenis penulisan intervensi, yaitu:

1. Intervensi diagnostic
Mengkaji kemampuan pasien kearah pencapaian kriteria hasil dg pemantauan
aktivitas pasien secara langsung. Biasanya menggunakan kata-kata KAJI….
Contoh:
 Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membrane
mukosa kering, sianosis, jaundice). –Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
 Kaji secara verbal dan non verbal respon klien terhadap tubuhnya.
– Ganggaun Citra Tubuh
 Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan. -Keletihan
 Kaji factor penyebab gangguan perkembangan anak. –Keterlambatan
Pertumbuhan dan Perkembangan
 Kaji keadekuatan asupan nutrisi (misalnya kalori, zat gizi). –
Keterlambatan Pertumbuhan dan Perkembangan
  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri. –Nyeri Akut

2. Intervensi terapeutik
Menunjukkan tindakan oleh perawat yang secara langsung mengurangi,
memperbaiki, atau mencegah munculnya masalah kembali. Biasanya
menggunakan kata-kata LAKUKAN….
Contoh:
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakterstik, durasi, frekuensi, kualtitas, dan factor presipitasi. –Nyeri
Akut
 Lakukan manual pressure (tekanan) pada area perdarahan. –Resiko
Perdarahan
 Lakukan bilas lambung dengan NaCl dingin. –Resiko Perdarahan
 Lakukan back / neck rub. –Ansietas
 Lakukan program latihan BAB. –Disfungsi Motilitas Gastrointestinal

3. Intervensi penyuluhan
Intervensi penyuluhan meningkatkan perawatan diri pasien dengan membantu
individu untuk memperoleh tingkah laku baru tg mempermudah mengatasi maslah
klien. Biasanya menggunakan kata-kata AJARKAN….
Contoh:
 Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsp latihan BAB. –Disfungsi
Motilitas Gastrointestinal
 Ajarkan bicara dari esophagus, jika diperlukan. –Hambatan Komunikasi
Verbal
 Ajarkan pasien atau tenaga kesehata lain tentang teknik ambulasi. –
Hambatan Mobilitas Fisik
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas. –Hipertermia
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan. –
Hipertema
4. Intervensi rujukan
Intervensi rujukan menentukan konsultasi tambahan yg diperlukan baik
didalam ataupun diluar bidang keperawatan. Biasanya menggunakan kata-kata
KONSULKAN….
Contoh:
 Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria. –Disfungsi
Motilitas Gastrointestinal
 Konsul ke fisioterapi dada jika dibutuhkan. –Disfungsi Respon Penyapihan
Ventilator
 Konsultasi dengan ahli gizi untuk meningkatkan asupan makanan yang
berenergi tinggi. –Keletihan

Rencana tindakan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu klien

dalam mencapai kriteria hasil. Rencana mendefinisikan suatu aktifitas yang
diperlukan untuk membatasi faktor-faktor pendukung terhadap suatu permasalahan.
Bulecheck & McCloskey (1989) menyatakan bahwa intervensi keperawatan
adalah suatu tindakan langsung kepada klien yang dilaksanakan oleh perawat.
Tindakan tersebut meliputi tindakan independen keperawatan berdasarkan
diagnosa keperawatan, tindakan medis berdasarkan diagnosa medis dan membantu
pemenuhan kebutuhan dasar fungsi kesehatan kepada klien yang tidak dapat
melakukannya.
1. Diagnosa keperawatan aktual, intervensi ditujukan untuk :
 Mengurangi atau membatasi faktor penyebab dan masalah.
 Meningkatkan status kesehatan klien.
 Memonitor status kesehatan.

2. Diagnosa keperawatan risiko tinggi, intervensi ditujukan untuk :

 Mengurangi dan membatasi faktor resiko
 Mencegah maslah yang akan timbul
 Memonitor terjadinya masalah.
 3. Diagnosa keperawatan kemungkinan, intervensi ditujukan pada :
 Pengkajian aktifitas untuk menyusun diagnosa keperawatan dam masalah
kolaburasi.
 Memonitor aktifitas untuk mengevaluasi status fisiologi tertentu.
 Rencana tindakan keperawatan.
 Tindakan medis, berhubungan dengan respon dari tindakan medis.
 Aktifitas fungsi kesehatan sehari-hari yang mungkin tidak berpengaruh
terhadap diagnosa keperawatan atau medis tetapi telah dilakukan oleh
perawat kepada klien yang tidak dapat melaksanakan kebutuhannya.
 Aktifitas untuk mengevaluasi dampak dan tindakan keperawatan dan
medis

4. Diagnosa keperawatan kolaburatif, intervensi ditujukan pada :

 Memonitor perubahan status kesehatan.
 Mengelola perubahan status kesehatan terhadap intervensi keperawatan
dan medis.
 Mengevaluasi respon.

Komponen rencana tindakan keperawatan

Komponen tesebut dibawah ini harus diperhatikan untuk menghindari kerancuan
dalam rencana tindakan. Komponen tersebut adalah :
a. waktu.
Semua rencana keperawatan harus diberi waktu untuk mengidentifikasikan
tanggal dilaksanakan, misalnya : pertahankan tungkai kanan tetap dalam posisi
istirahat selama 24 jam
b. Menggunakan kata kerja
c. Semua rencana tindakan keperawatan secara jelas menjabarkan setiap kegiatan,
misalnya : lakukan kompres dingin selama 20 menit.
d. Fokus pada pertanyaan
e. Spesifik pada pertanyaan “who, what, where, when, which, and how..” : siapa,
apa, dimana, kapan, yang mana, dan bagaimana.
 Dokumentasi intervensi mengidentifikasi, mengapa sesuatu terjadi terhadap klien,
apa yang terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi.
 Why        : harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang
ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan.
 What      : ditulis secara jelas ringkas dari pengobatan / tindakan dalam
bentuk Action Verbs.
 When     : mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi.
Pencatatan waktu melaksanakan intervensi sangat penting dalam hal
pertanggungjawaban hukum dan efektifitas tindakan tertentu.
 How       : tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatan yang lebih
detail. Misalnya, “ miring kanan / kiri dengan bantuan perawat ” menandakan
suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan . Metode ini akan bisa
meningkatkan dalam upaya – upaya penggunaan prosedur keperawatan yang
tepat.
 Who       : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada
dokumentasi serta tanda tangan sebagai pertanggungjawaban.

E. DOKUMENTASI PERENCAAN KEPERAWATAN

Dokumentasi rencana tindakan keperawatan merupakan penulisan encana

tindakan keperawatan dalam suatu bentuk yang bervariasi guna mempromosikan
perawatan yang meliputi : perawatan individu, perawatan yang kontinyu, komunikasi,
dan evaluasi(Bower, 1982)

Karakteristik dokumentasi rencana keperawatan adalah :

1. Ditulis oleh perawat
Rencana tindakan keperawatan disusun dan ditulis oleh perawat profesional
yang mempunyai dasar pendidikan yang memadai.
2. Dilaksanakan setelah kontak pertama kali dengan pasien.
Setelah kontak pertama kali dengan pasien/pengkajian merupakan waktu yang
tepat dilakukan dokumentasi diagnosa aktual atau resiko, kriteria hasil dan
rencana tindakan.
3. Diletakkan di tempat yang strategis(mudah didapatkan).
Bisa diletakkan dicatatan medis klien, di tempat tidur atau di kantor perawat.
Hal ini darus dilakukan karena rencana tindakan ini disediakan untuk semua
tenaga kesehatan yagn ada.
4. Informasi yang baru.
Semua komponen rencana tindakan harus selalu diperbaharui. Hal ini
ditujukan agar waktu perawat bisa dipergunakan secara efektif.
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Perencanaan adalah penyususnan rencana tindakan keperawatan yang akan
dilaksanakan untuk mengulangi masalah sesuai dengan diagnosis keperawatan yang
telah ditentukan dengan tujuan terpenuhnya kebutuhan klien
Tujuannya yaitu untuk mengantisipasi kemungkinan munculnya kembali
masalah dengan menganalisis kondisi lingkungan internal maupun eksternal yang
mengacu pada upaya pencapaian tujuan (Mc Namara,2010).

B. Saran
Untuk membuat perencanaan, anda harus belajar menentukan prioritas,
merumuskan tujuan, dan membuat intervensi. Melalui perencanaan perawatan yang
berkomitmen pada waktu, maka anda akan dapat memiliki kemampuan dalam
memecahkan masalah dan memiliki kemampuan menentukan validitas keputusan
yang dibuat.
Makalah

“DOKUMENTASI PERENCAAN KEPERAWATAN”

Dokumentasi Keperawatan

Dosen : Hafni Van Gobel, S.Kep, Ns, M.Kes

Disusun Oleh:
Kelompok 3
Arlan Rizki Hulopi
Mohamad Ichsan Taliki
Riskal Aditya Tantu
Ferdiana Bouti
Mardiana Harun
Saskia Fazysmawanti Alulu
Septianingsi Haluti

Jurusan : DIII KEPERAWATAN

Semester :3

Kelas : II B
 POLTEKKES KEMENKES GORONTALO
2016/2017

KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan nikmat serta hidayah-Nya terutama
nikmat kesempatan dan kesehatan sehingga penyusun dapat menyelesaikan tugas makalah
mata kuliah Dokumentasi Keperawatan.
Kemudian shalawat beserta salam kita sampaikan kepada Nabi besar kita Muhammad
SAW yang telah memberikan pedoman hidup yakni Al-Qur’an dan As- Sunnah untuk
keselamatan umat di dunia.
Selanjutnya penyusun mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dosen
pembimbing mata kuliah dan kepada segenap pihak yang telah memberikan bimbingan serta
arahan selama penyusun makalah ini.
Akhirnya penyusun menyadari bahwa banyak terdapat kekurangan dalam penulisan
makalah ini, maka dari itu penyusun mengharapkan kritik dan saran yang konstruktif dari
para pembaca demi kesempurnaan makalah ini.

                                                                               Gorontalo,
  

                                                                            Penyusun
(Kelompok 3)
 DAFTAR ISI

Halaman Judul..............................................................................................................i
Kata Pengantar..............................................................................................................ii
Daftar Isi.......................................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang..................................................................................................1
B. Rumusan Masalah.............................................................................................1
C. Tujuan Masalah.................................................................................................1

BAB II PEMBAHASAN
A. Pengertian Perencaan Keperawatan..................................................................2
B. Tujuan Perencaan Keperawatan........................................................................2
C. Langkah-Langkah Perencaan Keperawatan......................................................3
D. Penentuan Rencana Tindakan Yang Benar.......................................................7
 E. Dokumentasi Rencana Keperawatan................................................................11

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan.......................................................................................................12
B. Saran.................................................................................................................12

Daftar Pustaka...............................................................................................................13

DAFTAR PUSTAKA

Hidayat Alimul Azis.A,(2000),Pengantar Dokumentasi Keperawatan,Penerbit Buku

kedokteran EGC.Jakarta

Isti Handayaningsih,(2009),Dokumentasi Keperawatan,Penerbit Buku Kedokteran

EGC,Jakarta
Carol Vestal Allen (1998),Memahami Proses keperawatan,penerbit buku Kedokteran
EGC,Jakarta

Hidayat Alimul Azis.A.(2007),Pengantar Konsep Dasar Keperawatan edisi 2,Salemba

Medika,Jakarta

http://www.docstoc.com/docs/6850312/Dokumentasi keperawatan. Diposkan oleh Sholita

Itha Ratwo di 03:35

http://sholita-itha.blogspot.com/2012/01/makalah-dokumentasi-intervensi.html Diposkan
oleh Olif Dwi di 20:48

http://olifdwiaja.blogspot.com/2011/11/dokumentasi-intervensi-keperawatan.html