TUGAS KULIAH

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

DOSEN : Ns. Komang Yogi Triana , M.Kep.,Sp.Kep.An

Nama Kelompok X
1. Dewa GD Agung Yoga Erlangga (C2119048)
2. A A Sagung Istri Sukmawati (C2119049)
3. I A Made Nina Silvia Rini (C2119050)
4. Ni Kadek Vera Yola Viani (C2119051)
5. GD Hapdy Sukedana Kurniawan (C2119052)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN LINTAS JALUR

STIKES BINA USADA
TAHUN AJARAN 2019/2020
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan
asuhan keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi
kedua belah pihak yaitu perawat dan pasien.Sebagai seorang perawat proses
keperawatan dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemecahan masalah
pasien,dapat menunjukkan profesi yang memiliki profesionalitas yang
tinggi,serta dapat memberikan kebebasan kepada pasien untuk mendapatkan
pelayanan yang sesuai dengan kebutuhannya,sehingga dapat dirasakan
manfaatnya baik dari perawat maupun pasien.Manfaat tersebut antara lain
dapat meningkatkan kemandirian pada perawat dalam melaksanakan tugasnya
karena didalam proses keperawatan terdapat metode ilmiah keperawatan yang
berupa langkah – langkah proses keperawatan.
Dengan proses keperawatan,rasa tanggung jawab dan tanggung gugat
bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan –
tindakan yang merugikan atau menghindari adanya tindakan yang legal.

B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian Rencana Keperawatan
2. Apa pengertian Implementasi Keperawatan
3. Apa pengertian Evaluasi Keperawatan
4. Bagaimana langkah-langkah rencana keperawatan
5. Mengapa Rencana keperawatan itu penting
6. Apa saja komponen rencana keperawatan yang harus di dokumentasikan
7. Bagaimana pengaplikasikan rencana keperawatan

2
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian Rencana keperawatan, Implementasi
Keperawatan dan Evaluasi Keperawatan
2. Untuk mengetahui langkah-langkah dalam penyusunan rencana
keperawatan
3. Untuk mengetahui hal-hal apa saja yang harus di dokumentasikan
4. Untuk mengetahui pentingnya penerapan rencana keperawatan
5. Untuk mampu menerapkan langkah-langkah tahapan rencana
keperawatan

3
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian
1. Rencana Keperawatan
Banyak para ahli menulis pengertian perencanaan keperawatan, antara
lain sebagai berikut :
a. Hunt Jennifer dan Mark
Rencana asuhan keperawatan adalah catatan yang ada tentang
intervensi rencana keperawatan.
b. Mayer
Rencana asuhan keperawatan adalah pengkajian yang sistematis dan
identifikasi masalah, penentuan tujuan, dan identifikasi masalah,
penentuan tujuan, dan pelaksanaan serta cara-cara atau strategi.
c. Lu Verne Wolff, RN, dkk (1998)
Rencana asuhan keperawatan adalah tindakan yang dilakukan ketika
memberi asuhan keperawatan kepada seseorang.
d. Pusdiklat Depkes (DJJ Keperawatan, 1997)
Perencanaan keperawatan yang akan dilakukan untuk
menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosis keperawatan yang
telah ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan pasien.
e. Lismidar H., SKM (1989)
Perencanaan keperawatan adalah menentukan prioritas, menulis
tujuan, dan merencanakan tindakan keperawatan.
f. Zaidin Ali, SKM, MBA, MM (1989)
Perencanaan keperawatan adalah suatu rangkaian kegiatan
penentuan langkahlangkah pemecahan masalah dan prioritasnya,
perumusan tujuan, rencana tindakan, dan penilaian asuhan
keperawatan pada pasien berdasarkan analisis data dan diagnosis
keperawatan.

4
2. Implementasi Keperawatan
a. Implementasi Keperawatan adalah fase ketika perawat
mengimplementasikan intervensi keperawatan
b. Implementasi merupakan langkah keempat dari proses keperawatan
yang telah di rencanakan oleh perawat untuk dikerjakan dakam
rangka membantu pasien untuk mencegah, mengurangi,
menghilangkan dampak atau respons yang ditimbulkan oleh masalah
keperawatan dan kesehatan (Zaidin Ali,2014)
c. Implementasi keperawatan adalah katagori dari perilaku
keperawatan, dimana perawat melakukan tindakan yang diperlukan
untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan
keperawatan (Potter & Perry 1997,dalam Haryono, 2007)
d. Implementasi Keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah status
kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994,
dalam Potter & Perry, 2011)
3. Evaluasi Keperawatan
a. Evaluasi (Wilkinson,2007) adalah suatu aktivitas yang direncanakan,
terus menerus, aktifitas yang disengaja dimana pasien, keluarga dan
perawat serta tenaga kesehatan professional lainnya menentukan :
1) Kemajuan pasien terhadap outcome yang di capai
2) Keefektifan dari rencana asuhan keperawatan
b. Evaluasi dilakukan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan
sebelumnya dalam perencanaan, membandingkan hasil tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan dengan tujuan yang telah di
tetapkan sebelumnya dan menilai efektivitas proses keperawatan
mulai dari tahap pengkajian, perencanaan dan pelaksanaan
(Mubarak, dkk, 2011)

5
B. Mengapa Rencana Keperawatan penting
Rencana keperawatan merupakan suatu kesatuan dari proses keperawatan
dimana suatu cara sistematis yang dilakukan oleh perawat bersama pasien
dalam menentukan kebutuhan asuhan keperawatan dengan melakukan
pengkajian, menentukan diagnose keperawatan, merencanakan tindakan,
melaksanakan tindakan serta mengevaluasi hasil asuhan yang telah diberikan
berfokus pada pasien, berorientasi pada tujuan, serta setiap tahap saling
terjadi ketergantungan dan berhubungan.
C. Komponen Rencana Keperawatan yang harus terdokumentasi
1. Kriteria hasil keperawatan yang menggambarkan respon pasien terhadap
tindakan keperawatan mengacu kepada Nursing outcome classification
(NOC) yang merupakan bahasa standar yang diakui oleh America
Nursing Association (ANA)
2. Perencanaan keperawatan merupakan inti / pokok dari proses
keperawatan sebab perencanaan merupakan keputusan awal yang
memberi arah bagi tujuan yang ingin dicapai, hal yang akan dilakukan,
termasuk bagaimana, kapan, dan siapa yang akan melakukan tindakan
keperawatan. Dalam penyusunan rencana tindakan keperawatan perlu
keterlibatan pasien, keluarga dan orang terdekat untuk memaksimalkan
perencanaan tindakan keperawatan tersebut.
Standar klasifikasi keperawatan untuk perilaku spesifik yang di harapkan
dari pasien dan atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat
mengacu kepada Nursinginterventions classification (NIC)
D. Langkah-langkah Merumuskan Rencana Keperawatan
1. Menentukan Prioritas Masalah
Penetapan prioritas adalah penyusunan urutan diagnosis
keperawatan/masalah pasien dengan menggunakan tingkat kepentingan
untuk memperoleh tahapan intervensi keperawatan yang dibutuhkan
(Hendry dan Walker, 2004). Bersama pasien, anda akan memilih
prioritas berdasarkan kedaruratan masalah, keselamatan dan keinginan
pasien, sifat terapi dan hubungan anatar-diagnosis.Berdasarkan
kepentingannya, prioritas dapat dikategorikan menjadi :

6
 a. Prioritas Tinggi : prioritas yang mencerminkan situasi yang
mengancam kehidupan (nyawa seseorang) sehingga perlu dilakukan
tindakan terlebih dahulu
b. Prioritas Sedang : prioritas ini menggambarkan situasi yang tidak
gawat dan tidak mengancam kehidupan pasien
c. Prioritas Rendah : prioritas yang menggambarkan situasi yang tidak
berhubungan langsung dengan prognosis dari suatu penyakit yang
secara spesifik.
2. Menuliskan Kriteria Evaluasi (Hasil) / (Outcomes)
Tujuan pasien dan tujuan keperawatan adalah standar atau ukuran
yang digunakan untuk mengevaluasi kemajuan pasien atau keterampilan
perawat. Tujuan pasien seperti halnya semua komponen proses
perencanaan asuhan bersifat dinamis, oleh karena itu tujuan pasien dapat
berubah dengan cepat. Pernyataan tujuan pasien yang spesifik dan
indivisual merupakan hal yang penting digunakan untuk mengevaluasi
respon pasien terhadap perawatan dan mengevaluasi keberhasilan
rencana tindakan.
a. Tujuan pasien
Tujuan pasien merupakan pernyataan yang menjelaskan suatu
perilaku pasien, keluarga atau kelompok yang dapat diukur setelah
intervensi keperawatan diberikan. Tujuan berpusat pasa pasien
merupakan perilaku atau respon spesifik atau terukur yang
menggambarkan tingkat kemungkinan tertinggi dari kesejahteraan
dan kemandirian pasien.
b. Tujuan keperawatan
Tujuan keperawatan digunakan sebagai petunjuk untuk memilih
intervensi keperawatan dan kriteria dalam evaluasi intervensi
keperawatan. Maksud penulisan tujuan dan hasil yaitu :
 Memberikan arahan untuk intervensi keperawatan yang
individual,
 Hasil dan tujuan digunakan untuk menentukan keefektifan
intervensi.

7
Tujuan memiliki batas waktu. Batasan ini bergantung pada sifat
masalah, etiologi, kondisi keseluruhan pasien dan lingkungan.
1) Tujuan jangka panjang
Tujuan jangka panjang merupakan perilaku atau respon
pasien yang diharapkan dalam waktu yang lebih lama, biasanya
beberapa minggu atau bulan. Tujuan jangka panjang ini
mengarah pada pasien yang mengalami perubahan respon
fisiologis dan psikologis, mencapai keterampilan psikomotorik,
meningkatkan pengetahuan dan mengembangkan kemampuan,
pernyataan tersebut menggambarkan hasil pasien yang
digunakan sebagai dasar untuk mengevaluasi kemajuan pasien.
Sifat tujuan jangka panjang bergantung pada diagnosa
keperawatan yang mencerminkan pemulihan, pemeliharaan atau
peningkatan kesehatan.
2) Tujuan jangka pendek
Tujuan jangka pendek merupakan perilaku atau respon
pasien yang diharapkan dalam jangka waktu pendek, biasanya
dalam 1 minggu. Sasaran diharapkan tercapai dalam periode
waktu yang singkat sehingga pelayanan kesehatan saat ini dalam
merawat lebih singkat, diarahkan untuk rencana perawatan yang
mendesak.
Tujuan jangka pendek sifatnya lebih segera dsan biasanya dapat
dicapai ketika pasien berada dalam pelayanan asuhan langsung
di pelayanan kesehatan. Tujuan jangka pendek menguraikan
maksud dari hasil tindakan tertentu, bukan prosesdari tindakan
tersebut, (Mager,1994). Biasanya diperlukan 3 sampai 6 tujuan
jangka pendek untuk setiap tujuan jangka panjang.
Tiga alasan penyusunan jangka pendek:
a) Tujuan jangka pendek memberikan arahan untuk memilih
atau merancang strategi dan intervensi keperawatan.

8
 b) Tujuan jangka pendek dinyatakan dengan tepat menyiratkan
isi, kemungkinan materi yang diperlukan dan metode
strategi atau intervensi.
c) Tujuan jangka pendek memberikan cara bagi perawat dan
pasien untuk mengorganisasi upaya, oleh karena itu tujuan
jangka pendek merupakan alat yang sangat berguna dalam
mendesain, menerapkan dan mengevaluasi asuhan pasien.
3) Tujuan yang ingin dicapai saat pasien pulang dari rumah sakit
Pedoman penulisan tujuan dan kriteria hasil berdasarkan SMART :
a. Spesific (tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda)
Tujuan dan hasil difokuskan kepada pasien yang mencerminkan
perilakudan respon pasien yang diperkirakan sebagai hasil dari
intervensi keperawatan.
b. Measureable (tujuan dapat di ukur khususnya perilaku pasien yang
dapat dilihat, diraba, dirasakan dan dibau). Outcome yang diukur dan
di observasi meliputi pertanyaan "apa" dan "sejauh mana". Melalui
pengamatan perubahan dapat diamati dalam temuan fisiologis,
tingkat pengetahuan pasien dan perilaku.
c. Achieveble (tujuan harus dapat dicapai) Tujuan dan hasil yang
disebutkan dalam istilah yang dapat diukur memungkinkan perawat
menilai secara objektif perubahan status pasien. Hasil yang
diharapkan, ditulis perawat, sebagai standar mengukur respon pasien
terhadap asuhan keperawatan.
d. Reasonable / Realistic (tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan
secara ilmiah) Tujuan dan hasil diharapkan singkat dan realistis
dengan cepat memberikan pasien dan perawat suatu rasa pencapaian.
e. Time (batasan waktu atau tujuan keperawatan)
Hal ini membantu perawat dan pasien dalam menentukan kemajuan
dengan kecepatan yang jelas. Ketika tiba mengevaluasi, perawat
mengkaji pasien untuk menentukan hasil tertentu telah tercapai atau
belum. Jika hasil yang diharapkan tidak tercapai tetapi masih sesuai

9
 untuk perawatan pasien, maka ditetapkan tanggal evaluasi lebih
lanjut.
3. Memilih rencana / intervensi keperawatan Tipe intervensi :
a. Intervensi perawat
Adalah respon perawat terhadap kebutuhan perawatan kesehatan dan
diagnosa keperawatan pasien. Kegiatan berhubungan dengan
promosi kesehatan, mempertahankan atau menjaga kesehatan pasien.
Tipe intervensi ini dikategorikan menjadi tiga yaitu 1) Dependen 2)
Interdependen dan 3) Independen. Intervensi ini tidak membutuhkan
supervisi atau arahan orang lain, instruksi dokter atau profesi
lainnya. Intervensi mencakup aktivitas kehidupan sehari- hari
(ADL), penyuluhan kesehatan, promosi kesehatan dan konseling.
b. Intervensi Dokter
Adalah respon dokter terhadap diagnosa medis dan perawat
menyelesaikan instruksi tertulis dokter. Intervensi tidak selalu berada
dalam praktik legal keperawatan tetapi intervensi tersebut berada
dalam praktik keperawatan, bagi perawat untuk menyelesaikan
instruksi tersebut. Contoh intervensi : medikasi, implementasi
prosedur invasif, mengganti balutan dan mempersiapkan
pemeriksaan diagnostik. Setiap intervensi dokter membutuhkan
tanggung jawab spesifik dan pengetahuan keperawatan teknik
spesifik.
c. Intervensi Kolaboratif
Adalah terapi yang membutuhkan pengetahuan, keterampilan dan
keahlian khusus dari berbagai profesional keperwatan kesehatan.
Strategi Keperawatan
Bagian terpenting dari komponen perencanaan adalah
pemilihan strategi. Strategi adalah keseluruhan metode atau
pendekatan yang memberikan panduan untuk melaksanakan
intrvensi individu. Ketika memilih strategi, perawat
mempertimbangkan kekuatan pasien seperti kemampuan
memecahkan masalah dan berkomunikasi; keterbatasan pasien,

10
seperti masalah kesehatan; dan sumber internal dsn eksternal seperti
pola koping dan dukungan dari anggota keluarga. Strategi yang
dibahas seperti
1) Belajar mengajar,
2) Pemecahan masalah
3) Penggunaan diri secara terpeutik
4) Kepedulian
5) Manajemen stress
6) Modifikasi perilaku
7) Membuat kontrak
8) Proses kelompok dan
9) Prinsip -prinsip praktik keperawatan
Intervensi keperawatan
Adalah tindakan yang dirancang untuk membantu pasien
dalam beralih dari tingkat kesehatan saat ini ketingkat yang
diinginkan sesuai hasil yang diharapkan (Gordon, 1994). Intervensi
keperawatan mewakili fungsi dependen perawat professional dengan
menguraikan perilaku perawat, pasien dan orang terdekat untuk
mencapai hasil yang diinginkan. Intervensi keperawatan
berhubungan langsung dengan kriteria hasil tertentu dan area isi
yang berhubungan.
Perawat menggunakan keterampilan untuk mengambil
keputusan terhadap pertimbangan, penilaian dan pilihan untuk
menentukan intervensi keperawatan mana yang paling mungkin
dapat mencapai hasil yang diinginkan.Baik sendiri atau perawat lain
dan anggota tim kesehatan lain, perawat mempertimbangkan pilihan
yang tersedia dengan menggunakan pengetahuan praktik
keperawatan dan disiplin lain.

11
Pedoman intervensi keperawatan
1) Intervensi keperawatan sesuai dengan masing-masing hasil dan
strateginya.
Sifat tujuan jangka panjang dan tujuan jangka prndek
menentukan sifat intrvensi. Intervensi mencerminkan
pemeliharaan, peningkata dan pemulihan kesehatan, yang
bergantung pada fokus dari hasil yang diinginkan.
Jumlah intervensi keperawatan yang adekuat diperlukan untuk
mencapai tujuan jangka pendek. Biasanya cukup dua atau enam
intervensi. Untuk menentukan "adekuasi" ditanyakan apakah
tindakan dalam intervensi keperawatan dapat mencapai hasil
tersebut.
2) Prinsip ilmiah dan praktik memberikan rasionalisasi untuk
intervensi
Perawat perlu mempunyai pengetahuan ilmiah untuk
membenarkan / memberikan rasionalisasi intervensi
keperawatan.
Terdapat 2 tipe rasionalisasi untuk intervensi keperawatan.
a) Berorientasi pada strategi
Intervensi keperawatan yang berorientasi pada strategi,
mencerminkan prinsip, pedoman, langkah, aturan, dan
konsep strategi.
b) Berorientasi pada isi
Intervensi keperawatan yang berorientasi pada isi : mengacu
pada topik atau fokus dari kriteria hasil.

12
E. Kasus
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. N DENGAN DIAGNOSA
MEDIS SNH DI LANTAI 3 RS SURYA HUSADHA
TANGGAL 13-15 DESEMBER 2019

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Identitas Klien
Nama : Tn. N
Umur : 50 Tahun
Agama : Hindu
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Bali, Indonesia
Alamat : Sesetan, Denpasar
Tanggal MRS : 13 Desember 2019
Tanggal Pengkajian : 13 Desember 2019
No. Register : 146758
Diagnosa Medis : SNH

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. K
Umur : 28 Tahun
Hub. Dengan Klien : Anak kandung
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sesetan, Denpasar

13
2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
 Saat masuk rumah sakit : px mengalami penurunan kesadaran, lemah
separuh badan kiri, bicara pelo
 Saat pengkajian : px mengatakan merasa lemas terutama
pada bagian kiri badan dan merasa pusing
Riwayat Penyakit Sekarang
keluarga px mengatakan px mengalami penurunan kesadaran Dan lemah
separuh tubuh pada bagian kiri, px mengalami lemah separuh tubuh sejak ±12
jam sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga mengatakan px belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya px
biasanya hanya sakit panas saja dan px tidak mempunyai riwayat hipertensi.
Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga px mengatakn keluarganya tidak ada yang menderita stroke dan
hipertensi

Genogram

Keterangan:
=Laki-laki meninggal
=Perempuan
meninggal
= Laki-laki
= Perempuan
= Klien
= Tinggal serumah
= Perkawinan
= Keturunan

14
 Riwayat Sosiokultural
Keluarga px mengatakan sakit pada Tn. N merupakan sakit yang diakibatkan
bukan karena santet atau hal-hal magis, sakit yang diderita px murni
diakibatkan karena penyakit atau merupakan sakit medis, jika keluarganya
sakit maka akan langsung dibawa ke puskesmas stau praktek dokter

3. Pola Fungsi Kesehatan Gordon

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Keluarga px mengatakan apabila anggota keluarganya ada yang sakit
maka akan langsung dibawa ke puskesmas atau ke dokter praktek
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit
Keluarga px mangatakan biasa makan 3x sehari dengan komposisi
nasi, lauk pauk, sayur 1 porsi habis, minum ±6 gelas sehari (±1500 cc)
ukuran gelas 250 cc
 Saat sakit
Keluarga px mengatakan, px makan hanya 3 sendok dari 1 porsi yang
disediakan dan minum ±5 gelas sehari (±1500 cc) ukuran gelas 250 cc
c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit
Pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, bau khas feses,
warna kuning
 Saat sakit
Pasien BAB 1x dengan konsistensi lembek, warna kuning, bau
khas feses
2) BAK
 Sebelum sakit
Pasien BAK 4x sehari (±1200 cc) warna kuning, jernih, bau khas
urine

15
  Saat sakit
Pasien BAK 5x sehari (±1250 cc) warna kuning, bau khas urine,
jernih
d. Pola Aktivitas dan Latihan
 Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan aktivitas dilakukan secara mandiri
 Saat sakit
Keluarga px mengatakan aktivitas dan personal hygienenya
dibantu oleh perawan ataupun keluarga
e. Pola Kognitif dan Persepsi
 Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki masalah mengenai
persepsi dan konsep diri
 Saat sakit
Pasien tidak kooperatif, keluarga ingin px cepat sembuh dan bisa
berkumpul lagi dengan keluarga
f. Pola Persepsi-Konsep Diri
 Citra tubuh : keluarga px mengatakan px menyukai semua
anggota tubuhnya
 Identitas : keluarga px mengatakan px mampu menyebutkan
nama, umur, dan alamat dengan benar
 Peran : keluarga pasien mengatakan berperan sebagai ayah
dan kakek
 Ideal diri : keluarga px mengatakan px ingin cepat sembuh
dan bisa berkumpul lagi
 Harga diri : keluarga px mengatakan px tidak malu dengan
kondisinya sekarang
g. Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit
Keluarga px mengatakn px biasa tidur pada siang hari ±2 jam dan
pada malam hari ± 8 jam pada jam 21.00 wita- 05.00 wita dengan
kualitas tidur nyenyak

16
  Saat sakit
Keluarga px mengatakan px susah tidur dan sering terbangun
h. Pola Peran-Hubungan
 Sebelum sakit
Keluarga px mengatakan px berperan sebagai seorang ibu dan
nenek
 Saat sakit
Px tidak bisa menjalankan perannya
i. Pola Seksual-Reproduksi
Keluarga px mengatakan px berjenis kelamin perempuan, sudah menikah
dan memiliki 3 orang anak
j. Pola Toleransi Stress-Koping
 Sebelum sakit
Keluarga px mengatakan jika ada masalah px selalu
menceritakannya dengan anggota keluarganya
 Saat sakit
Keluarga px mengatakan px sabar dan tabah menghadapi
penyakitnya
k. Pola Nilai Kepercayaan
 Sebelum sakit
Keluarga px mengatakan selalu bersembahyang dirumah, px
beragama hindu
 Saat sakit
Keluarga px mengatakan px tidak bisa melakukan
persembahyangan dan hanya bisa bersembahyang dalam hati

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : baik
Tingkat Kesadaran : komposmetis
GCS (Glassalow Coma Scale ) : E : 4, M : 5, V : 6
b. Tanda-Tanda Vital
TD : 130/80 mm/Hg RR : 22x/mnt, N : 86x/mnt, S : 37,2 °C

17
c. Kepala :
 Inspeksi
Bentuk kepala normochepali, rambut pendek, warna putih,
persebaran rambut merata
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan atau massa
d. Mata
 Inspeksi
Bentuk simetris, konjungtiva ananemis, sclera anikterik, pupil
isokor, tidak ada strabismus dan nigtagmus, tidak ada racoon eyes
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada TIO (tekanan intra okuler)
e. Hidung
 Inspeksi
Hidung simetris, persebaran bulu hidung merata, tidak ada
pernapasan cuping hidung, terpasang selang cannul di bagian
hidung
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan massa
f. Telinga
 Inspeksi
Tidak terdapat penumpukan serumen, tidak menggunakan alat
bantu dengar dan telinga simetris
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan di tulang kartilago, mastoid dan tragus tidak
ada massa
g. Mulut
 Inspeksi
Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, persebaran gigi merata,
tidak ada karies gigi
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan

18
h. Leher
 Inspeksi
Leher terlihat simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Palpasi
Tidak ada pembesaran pena jugularis saat ditekan, tidak ada nyeri
tekan pada kelenjar tiroid
i. Dada dan Punggung
 Inspeksi
Bentuk dada normochest, pengembangan dada simetris
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi
 Perkusi
Paru: sonor, jantung: dullnes
 Auskultasi
Paru: vesikuler, tidak ada suara tambahan, jantung s1 s2 tunggal,
regular
j. Abdomen
 Inspeksi
Umbilicus bersih, tidak ada asites, tidak ada lesi
 Auskultasi
Bising usus 10x/mnt
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi
Suara tympani
k. Ekstremitas
 Atas
Bentuk simetris, terpasang infus pada tangan kanan, crt < 2 detik,
turgor kulit tidak elastic

19
  Bawah
Bentuk simetris, CRT< 2 detik, turgor kulit tidak elastis, tidak ada
edema,
 Palpasi
palpasi akral hangat, tidak ada nyeri tekan, tonus otot 5555 2222
5555 2222
l. Genetalia
Tidak terkaji
m. Anus
Tidak terkaji

5. Data Penunjang
Kimia darah tgl 23-2-2015 jam: 01.29 wita
Ureum 26 mg/dl 10-50
Creatin 0,9 mg/dl 0,6-1,2
Bs sewaktu 139 mg/dl 80-200

Tanggal 23 Februari 2015

Jam 11.33 wita
Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
WBC 6.6 10^3/uL 4.60-10.2
NEUT 25.47 10^3/uL 2.00-6.00
LYMPH 2.9 10^3/uL 0.60-5.20
MONO 1.25 10^3/uL 0.10-0.60
EO 0.08 10^3/uL 0.00-0.40
BASO 0.04 10^3/uL 0.00-0.10
NEUT% 90.9 % 40.0-70.0
LYMPH% 44.1 % 20.0-40.0
MONO% 4.5 % 1.70-9.30
EO% 0.3 % 0.00-6.00
BASO% 0.1 % 0.00-1.00

RBC 3.95 10^6/uL 3.80-6.50

HGB 11.1 g/dL 11.5-18.0
HCT 32.7 % 37.0-54.0
MCV 82.7 fL 80.0-100
MCH 28.1 Pg 27.0-32.0
MCHC 31.7 g/dL 31.0-36.0

20
 RDW-SD 44.2 fL 37.0-54.0
RDW-CV 13.7 % 11.5-14.5

PLT 247 10^3/uL 150-400

PDW 9.6 fL 15.5-17.1
MPV 9.0 fL 7.80-11.0
P-LCR 17.5 % 13.0-43.0
PCT 16.2 % 0.19-0.36

6. Therapy

Nama obat Dosis Indikasi

IVFD RL 20 tpm Untuk cairan dan elektrolit
Citicolin 3 x 250 mg Saraf
Sohabol 1 x 1 im Vit. Neuro
Aspilet 1 x 80 mg Anti koagulan

B. ANALISA DATA

No
Data
.
1 Ds: px mengeluh merasa
lemas pada tubuh bagian
kiri dan merasa pusing
Do: px terlihat lemas
separuh badan pada
ekstremitas kiri
Ttv : TD : 130/80 mmhg
S : 37,20c
N : 86x/mnt
RR : 22x/mnt
Masalah
Etiologi Kolaboratif/
Keperawatan
Thrombus, Ketidakefektifan
embolisme, iskemia perfusi jaringan
serebral
Arterosklerosis
Terbentuknya plak
pada diding arteri
Menjadi thrombus
Thrombus serebral

Pembuluh darah di
otot okulasi

Suplai darah ke otak

menurun

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral

21
2 Ds: px mengeluh lemas Hambatan
Do: px tampak berbaring, Gangguan control mobilitas fisik
aktivitas fisik dibantu master volunteer
orang lain, kekuatan otot
Kerusakan pada tonus
5555 2222 motor

5555 2222 Deficit motoric

Hemiparesis dan
hemiplegia

Hambatan mobilitas
fisik

3 Ds: - Kerusakan
Do: suara px pelo saat komunikasi
diajak bicara Kerusakan fungsi otak verbal

Gangguan
neuromuskuler parsial

Kelemahan system
muskuloskelet fasial

Hemiparesis
atoksik/disatria
(gangguan bicara)

Kehilangan
kemampuan
komunikasi verbal

Kerusakan
komunikasi verbal

4 Ds: px mengatakan tidak Kerusakan

merasa apa-apa pada integritas kulit
daerah pantat, keluarga px Kerusakan fungsi otak

22
 mengatakan luka pada
pantat px baru terlihan Pada neuron motoric
dari kemarin
Kehilangan control
Do: terdapat luka pada volunteer terhadap
pantat px dengan lebar 2 gerak motoric
cm jenis luka bersih
Hemiplegia

Kerusakan integritas
kulit

Tabel Daftar Masalah Kolaboratif / Diagnosa Keperawatan

TANGGAL,
N TANGGAL/JAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM
O DITEMUKAN
TERATASI
1 13 Desember 2019 Ketidakefektifan perfusi jaringan
20.00 wita b/d terputusnya aliran darah d/d px
mengeluh pusing dan lemas pada
tubuh bagian kiri

2 13 Desember 2019 Hambatan mobilitas fisik b/d

20.00 wita kerusakan pada neurotransmitter
dan neuromuscular, hemiparesis,
hemiplegia d/d px mengeluh
lemas, px tampak berbaring di bed,
aktivitas fisik dibantu orang lain

3 13 Desember 2019 Kerusakan komunikasi verbal b/d

20.00 wita kerusakan neuromuscular,
kehilangan tonus/control fasial/oral
d/d suara px pelo saat diajak bicara

4 13 Desember 2019 Kerusakan integritas kulit b/d tirah

20.00 wita baring lama d/d terdapat luka pada
bagian pantat px dengan lebar 2
cm jenis luka bersih

C. PERENCANAAN
NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Ketidakefektifan Setelah diberikan 1. Beri posisi dengan 1. Perfusi serebral

23
1 perfusi jaringan ASKEP selama 3 kepala ditinggikan
b/d terputusnya x 24 jam 15-300
aliran darah d/d diharapkan 2. Memonitor dan 2. Mengetahui
px mengeluh perfusi jaringan catat status tingkat kesadran
pusing dan otak optimal neurologis secara
lemas pada dengan KH: teratur
tubuh bagian  TIK normal 3. Monitor ttv 3. Untuk
kiri  Tingkat mengetahui k.u
kesadaran px px
membaik 4. Pertahankan tirah 4. Stimulasi yg
(GCS ≥13) baring continue dapat
 Fungsi meningkatkan
motoric, TIK
kognitif dan 5. Hindari cara 5. Cara maneuver
memori maneuver seperti dapat
membaik batuk mengijan meningkatkan
 Ttv dalam TIK
batas normal memperbesar
resiko
pendarahan
6. Berikan suplay 02 6. Menurunkan
sesuai indikasi hipoksia yg
menyebabkan
vasodilatasi
serebral dan
tekanan
meningkat dan
terbentuknya
edema
7. Berikan medikasi 7. Meningkatkan
sesuai indikasi darah serebral
antihipertensi mencegah
vasodilator bekuan karena
perifer, steroid embolus,
thrombus

2 Hambatan Setelah 1. Observasi k.u 1. Mengetahui

mobilitas fisik dilakukan mobilitas px dan tingkat
b/d kerusakan Askep selama observasi terhadap kemampuan px

24
 pada 3 x 24 jam peningkatan dalam
neurotransmitter diharapkan px kekuatan tonus melakukan
dan mampu otot aktivitas
neuromuscular, melakukan 2. Ubah posisi px 2. Penurunan
hemiparesis, aktivitas fisik tiap 2jam resiko terjadinya
hemiplegia d/d sesuai dengan iskemia jaringan
px mengeluh kemampuan 3. Ajarkan 3. Gerak aktif
lemas, px dengan KH: melakukan memberikan
tampak  Px ikut serta gerakan aktif pada masa tonus
berbaring di dalam program ektremitas dankekuatan otot
bed, aktivitas latihan yangtidak stabil
fisik dibantu  Tidak terjadi 4. Latihan gerak 4. Otot volunteer
orang lain kontraktur pasif pada akan kehilangan
sendi ektremitas yang tonus dan
 Kekuatan otot sakit kekuatan apabila
meningkat tidak dilatih
5555 5555 5. Kolaborasi 5. Meningkatkan
5555 5555 dengan ahli kemampuan
fisioterapi untuk dalam mobilisasi
latihan fisik px ektremitas dapat
ditingkatkan
dengan latihan
fisik dari tim
fisioterapi

3 Kerusakan Setelah 1. Berikan metode 1. Memenuhi

komunikasi dilakukan alternative kebutuhan
verbal b/d askep selama komunikasi, komunikasi
kerusakan 3 x 24 jam missal dengan sesuai dengan
neuromuscular, diharapkan bahasa isyarat kemampuan px
kehilangan proses 2. Antisipasi setiap 2. Mencegah rasa
tonus/control komunikasi kebutuhan px saat putus asa dan
fasial/oral d/d px dapat berkomunikasi ketergantungan
suara px pelo berfungsi pada orang lain
saat diajak secara optimal 3. Bicaralah dengan 3. Mengurangi
bicara dengan KH: px secara kecemasan dan
 Terciptanya pertanyaan yg kebingungan
suatu jawabannya ya pada saat
komunikasi atau tidak berkomunikasi
dimana 4. Anjurkan kepada 4. Mengurangi
kebutuhan px keluarga untuk isolasi sosial dan
dapat dipenuhi tetap meningkatkan

25
  Px mampu berkomunikasi komunikasi yang
merespon dengan px efektif
setiap 5. Hargai 5. Memberi
berkomunikasi kemampuam px semangat pada
secara verbal dalam px agar lebih
maupun isyarat berkomunikasi sering
melakukan
komunikasi
6. Kolaborasi 6. Melatih px
dengan fisioterapi belajar secara
untuk latihan mandiri dengan
bicara baik dan benar

4 Kerusakan Setelah 1. Anjurkan px 1. Meningkatkan

integritas kulit dilakukan untuk melakukan aliran darah
b/d tirah baring askep selama latihan room keseluruh tubuh
lama d/d 3 x 24 jam 2. Merubah posisi 2. Menghindari
terdapat luka diharapkan tiap 2 jam tekanan yang
pada bagian luka sembuh terlalu lama
pantat px dengan KH: 3. Jaga kebersihan 3. Mempertahanka
dengan lebar 2  Px mengetahui kulit seminimal n keutuhan kulit
cm jenis luka cara mencegah mungkin hindari
bersih terjadinya luka trauma,panas
 Tidak terjadi terhadap kulit
atau terdapat 4. Gunakan 4. Menghindari
tanda-tanda pengganti yang tekanan yang
infeksi lunak pada berlebihan
 Px dan keluarga daerah-daerah
mau didalam yang menonjol
berpartisipasi 5. Lakukan masase 5. Menghindari
dalam pada daerah yang kerusakan-
pencegahan menonjol yang kerusakan
baru mengalami kapiler
tekanan
padawaktu
merubah posisi
6. Melakukan 6. Menjaga
perawatan luka kebersihan luka
D. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/Ja No. Tindakan Evaluasi Ttd
m Dx Keperawatan

26
 1 Mengobservasi TTV Ds: px mengeluh
Jumat lemas, kaku pada
13-12-2019 leher
21.00 wita Do: TD : 110/70
mmhg
N : 84x/mnt
S : 370c
RR : 20x/mnt
22.00 wita 1,2 Memberikan posisi Ds: px mengatakan
yang nyaman (semi nyaman
fowler) Do: px diberikan
posisi semifowler 350

22.00 wita 1 Delegatif pemberian Ds:-

citicolin 250 mg Do: obat masuk iv/set
250 mg

23.00 wita 2 Merubah posisi px Ds: px mengatakan

nyaman
Ds: posisi px dari
kanan ke kiri, px
tampak nyaman

23.00 wita 3 Menganjurkan Ds: px menyatakan

kepada px dan mengerti dan
keluarga px keluarga px
menggunakan menyatakan akan
metode alternatif mencoba
mengunakan cara lain
seperti dengan bahasa
isyarat dan kertas
23.00 wita 3 Menganjurkan Ds: px mengatakan
kepada keluarga akan mengikuti
untuk tetap anjuran dari perawat
berkomunikasi Do: keluarga px
dengan px terlihat mengerti

27
Sabtu 1 Mengobservasi TTV Ds:-
14/12/2019 Do: TD: 100/70
07.30 wita mmhg, N: 80x/mnt,
S: 36,500c, RR:
22x/mnt

08.00 wita 2,4 Mengajarkan Ds: px mengatakan

keluarga untuk nyaman, keluarga px
melatih px ROM mengerti

1,2 Menganjurkan Ds: keluarga px

kepada keluarga px mengatakan akan
untuk menciptakan mengikuti anjuran
suasana yang tenang perawat
dan membatasi Do: keluarga px
pengunjung terlihat mengerti
dengan apa yang
dijelaskan perawat
09.00 wita 1 Delegatif pemberian Ds:-
citicolin 250 mg Do: obat masuk iv/set

09.30 wita 1 Menganjurkan Ds: px mengatakan

kepada px untuk mengerti
tidak batuk/ hati-hati Do: px mengangguk
dalam batuk dan hati-
hati dalam mengejan

11.00 wita 1 Mengukur TTV Ds:-

Do: TD : 120/80
mmhg, S: 37,10c, N:
96x/mnt, RR:
20x/mnt

13.00 wita 4 Melakukan Ds: px mengatakan

perawatan luka tidak merasakan
bersih sakit/perih
Do: luka terlihat
bersih dengan lebar 2
cm

28
14.00 wita 2,4 Merubah posisi px Ds: px menyatakan
dari miring kanan ke nyaman
kiri Do: posisi telah
dirubah dari miring
kanan ke kiri

15.00 wita 1,2,3 Mengganti cairan Ds: -

infus px Do: infus terpasang
dengan 20 tpm

1,4 Memberikan posisi Ds: px menyatakan

semi fowler nyaman
Do: posisi px
semifowler

19.30 wita 2,4 Mengubah posisi px Ds: px mengatakan

dari miring kiri ke nyaman
kanan Do: posisi px telah
dirubah dari kiri ke
kanan

2,4 Merubah posisi px Ds: px menyatakan

20.00 wita nyaman
Do: posisi px telah
dirubah dari kanan ke
kiri

21.00 wita 2,4 Melatih keluarga px Ds: keluarga px

melakukan ROM mengatakan mengerti
dan sudah hafal
dengan langkah-
langkahnya
Do: px terlihat
nyaman, keluarga px
kooperatif dan
antusias

29
23.00 wita 1 Delegatif pemberian Ds:-
obat citicolin 250 mg Do: obat masuk
melalui iv/set

Minggu 1 Mengobservasi TTV Ds:-

15/12/2019 Do: TD: 100/70
05.00 wita mmhg, N: 80x/mnt,
S: 36,500c, RR:
22x/mnt

08.30 wita 2,4 Merubah posisi px Ds: px menyatakan

nyaman
Do:posisi telah
diubah dari kiri ke
kanan, px terlihat
nyaman
09.00 wita 1 Mengukur TTV Ds:-
Do: TD: 120/70
mmhg, N: 88x/mnt,
S: 36,70c, RR:
20x/mnt

10.00 wita 4 Melakukan Ds: px menyatakan

perawatan luka mati rasa
Do: px terlihat
nyaman, tidak ada
tanda-tanda infeksi

11.00 wita 1 Delegatif pemberian Ds:-

obat citicolin 250 mg Do: obat masuk
melalui iv/set

14.00 wita 2,4 Merubah posisi px Ds: px menyatakan

dari miring kanan ke nyaman
kiri Do: posisi telah
dirubah dari miring
kanan ke kiri

30
E. EVALUASI
No Hari/Tgl No.Dx Evaluasi Ttd
1 Minggu 1 S : px mengatakan merasa sedikit
15-12- pusing, px mengatakan masih merasa
2019 lemas pada tubuh bagian kiri

O : px terlihat nyaman, TD : 110/70

mmhg, S : 36,20c, N: 88x/mnt, RR:
20x/mnt

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
2 Minggu 2 S : px mengatakan merasa nyaman, px
15-12- mengatakan masih merasa lemas pada
2019 tubuh bagian kiri

O : px terlihat lemas

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
3 Minggu 3 S : keluarga px mengatakan akan
15-12- mengikuti anjuran dari perawat
2019
O: keluarga px kooperatif dan
antusias

A : Masalah teratasi

P : intervensi dilanjutkan dirumah

4 Minggu 4 S : px mengatakan nyaman, px
15-12- mengatakan mati rasa pada bagian
2019 luka

O: tidak ada tanda-tanda infeksi

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

31
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan pembahasan bab sebelumnya maka dapat di tarik
kesimpulan bahwa rencana keperawatan sangat menentukan kelanjutan dari
proses keperawatan sehingga mutu asuhan keperawatan dapat di pertanggung
jawabkan.

B. Saran
Bagi para pembaca makalah ini kiranya dapat memberikan saran / kritik
serta masukan yang berarti bagi perbaikan selanjutnya, agar makalah ini
menjadi makalah yang lebih baik.

32
 DAFTAR PUSTAKA

Dermawan, Deden.2012.Proses Keperawatan ; Penerapan Konsep & Kerangka

Kerja.Yogyakarta : Gosyen Publising
Ali, Zaidin.2009.Dasar-dasar Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : EGC
Potter, Patricia A.2005.Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses,
dan Praktik.Jakarta : EGC
Ralph, S. S. 2002. NANDA Nursing Diagnoses : Definition & Classification 2005
– 2006. Philadelphia.
Ns. I Gusti Ayu Ratih Agustini,S.Kep,.M.Kes,2017.Buku Ajar Konsep Dasar
Keperawatan.Mangupura

33